趙洪韜, 吳偉莉, 金風(fēng), 李媛媛, 龍金華, 羅秀玲, 唐紅, 陳宇, 張芒, 周灣

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 頭頸腫瘤科, 貴州 貴陽(yáng) 550001; 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽(yáng) 550001; 3.貴州省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤科, 貴州 貴陽(yáng) 550001)

早期鼻咽癌患者的癥狀一般不明顯,難以發(fā)現(xiàn),一旦確診,約80%患者已處于局部晚期。早期鼻咽癌的5年生存率可達(dá)90%以上,而局部晚期鼻咽癌的患者亦達(dá)到74.5%～86%的5年生存率,究其原因得益于放射治療技術(shù)和化療方案的不斷更新［1］。腫瘤淋巴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis,TNM)分期系統(tǒng)是預(yù)測(cè)鼻咽癌預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn),TNM結(jié)合血漿EB病毒(epstein-barr virus,EBV)DNA拷貝數(shù)對(duì)患者預(yù)后有重要的臨床指導(dǎo)意義,但血漿EBV-DNA拷貝數(shù)的檢測(cè)只能在級(jí)別較高的醫(yī)院進(jìn)行,并且檢測(cè)水平存在一定的差異,因此需要尋找更簡(jiǎn)便的腫瘤預(yù)后指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)鼻咽癌的臨床治療。血常規(guī)是臨床最基本的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目,外周血中許多細(xì)胞及蛋白等指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)與腫瘤的預(yù)后相關(guān)。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio, NLR)是指外周血中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值與淋巴細(xì)胞的計(jì)數(shù)絕對(duì)值的比值,淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocytes to monocytes ratio, LMR)是指外周血中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值與單核細(xì)胞的計(jì)數(shù)絕對(duì)值的比值,本研究選取了這兩個(gè)已被證實(shí)與多個(gè)實(shí)體瘤預(yù)后相關(guān)的比值進(jìn)行研究,同時(shí)結(jié)合指標(biāo)的不同風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行分組,綜合分析其對(duì)局部晚期鼻咽癌長(zhǎng)期生存的影響,旨在探尋一種簡(jiǎn)單易行且準(zhǔn)確性較高的預(yù)后預(yù)測(cè)方法,為臨床預(yù)測(cè)腫瘤患者預(yù)后提供一定指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年3月—2015年9月收治的初治局部晚期鼻咽癌的患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)完成多西紫杉醇+順鉑+氟尿嘧啶(TPF)方案(2～3周期)誘導(dǎo)化療、調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合大劑量順鉑(DDP,2～3周期)同期化療局部晚期鼻咽癌的患者;(2)有較完整的隨訪資料。200例患者中,男性139例、女性61例,年齡21～72 歲、平均(47.9±11.1)歲;根據(jù)TNM腫瘤分期法,T分期為3～4期115例、1～2期85例,N分期為0～2期有115例、3期85例;臨床分期為Ⅲ期有57例、Ⅳ期143例?；颊咧形浑S訪時(shí)間為54個(gè)月(8～86個(gè)月),45例患者在隨訪期間死亡,19例疾病進(jìn)展,5年總生存率77.5%、無(wú)進(jìn)展生存率68.0%。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 (1)誘導(dǎo)化療:TPF方案誘導(dǎo)化療2～3周期,第1天,采用多西紫杉醇75 mg/m2、靜脈滴注;第1～5天,采用順鉑75 mg/m2、分5 d用、輸液泵持續(xù)泵入(10∶00～22∶00);第1～5天,氟尿嘧啶750 mg/(m2·d),輸液泵持續(xù)泵入(22∶00～次日10∶00);21 d為1周期,共完成2～3個(gè)周期。(2)同期放化療:誘導(dǎo)化療結(jié)束后3周開(kāi)始同期放化療,采用調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiationtherapy,IMRT)技術(shù),接受直線加速器6 mV-X線照射,根據(jù)ICRU50號(hào)及ICRU62號(hào)報(bào)告原則進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)。鼻咽病灶劑量69.96～73.92 Gy/33次,有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的劑量69.96 Gy/33次,亞臨床靶區(qū)及高危淋巴引流區(qū)劑量60.06 Gy/33次,低危淋巴引流區(qū)劑量50.96 Gy/28次;同期化療采用順鉑 100 mg/m2,第1天,持續(xù)滴注,21～28 d為1周期,共完成2～3個(gè)周期。

1.2.2隨訪 于同期放化療結(jié)束后隨訪,2年內(nèi)每3月、2～5年每6月及5年后每1年復(fù)查一次,采用門(mén)診或住院方式隨訪,記錄患者5年的總生存期(overallsurvival,OS)及無(wú)進(jìn)展生存期(progress free survival,PFS),OS時(shí)間定義為治療開(kāi)始之日～患者死亡時(shí)間,PFS時(shí)間定義為從治療開(kāi)始之日起至疾病進(jìn)展(復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等原因)、或者發(fā)生任何原因死亡的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者首次化療前72 h內(nèi)的血常規(guī)報(bào)告,記錄中性粒細(xì)胞、淋巴結(jié)細(xì)胞及單核細(xì)胞絕對(duì)值,計(jì)算外周血NLR與LMR。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)分析確定2組指標(biāo)的最佳臨界值,并計(jì)算出相應(yīng)曲線靈敏度、特異度,采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,并根據(jù)2組指標(biāo)的最佳臨界值對(duì)患者的OS及PFS的進(jìn)行預(yù)后分析;根據(jù)NLR、LMR最佳臨界值高低對(duì)200例患者進(jìn)行分組(年齡、性別、T分期、N分期及臨床分期在各組間的所占例數(shù)和百分比),并進(jìn)行組間比較;采用單因素及多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)OS及PFS進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析,確定影響鼻咽癌患者OS和PFS的預(yù)后因素。將NLR及LMR組合分析,其中NLR及LMR高于、等于,或小于、等于其最佳臨界值,兩者同時(shí)對(duì)鼻咽癌提示不良預(yù)后的結(jié)果分為高風(fēng)險(xiǎn)組;將NLR及LMR高于、等于,或小于、等于其最佳臨界值,兩者只有一個(gè)提示不良預(yù)后的結(jié)果分為中風(fēng)險(xiǎn)組;將NLR及LMR高于、等于,或小于、等于其最佳臨界值,兩者同時(shí)提示較好預(yù)后的結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)組;計(jì)算三組的OS率及PFS率,進(jìn)行組間比較;對(duì)不同分組的T3-4及N3所占比例進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 NLR、LMR預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌患者5年生存情況

200例患者治療前外周血NLR為(3.76±0.23,范圍1.06～27.38),LMR為(3.53±0.17,范圍0.63～12.33)。根據(jù)NLR、LMR與局部晚期鼻咽癌患者5年生存率情況進(jìn)行ROC曲線分析,NLR對(duì)患者5年生存率的診斷價(jià)值A(chǔ)UC=0.839(P<0.05)、靈敏度77.8%、特異度84.5%、最佳臨界值為3.81;LMR對(duì)患者5年生存率的診斷價(jià)值A(chǔ)UC=0.781(P<0.05)、靈敏度97.4%、特異度55.6%、最佳臨界值為2.03。見(jiàn)表1、圖1。

圖1 NLR和LMR的ROC曲線

表1 外周血NLR與LMR對(duì)局部晚期鼻咽癌患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

2.2 不同臨界值NLR和LMR患者的一般資料差異性比較

根據(jù)NLR、LMR最佳臨界值高低對(duì)200例局部晚期鼻咽癌患者進(jìn)行分組,比較各組患者年齡、性別、T分期、N分期及臨床分期的分布情況。見(jiàn)表2。

表2 一般臨床資料［n(%)］

2.3 影響OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)單因素及多因素Cox回歸分析提示,N分期(HR=0.425,95%CI為0.185～0.975,P<0.05)、NLR≥3.81(HR=0.117,95%CI為0.048～0.282,P<0.05)、LMR<2.03(HR=0.449,95%CI為0.212～0.952,P<0.05)是OS獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 影響局部晚期鼻咽癌患者總生存率的單因素及多因素Cox回歸分析

2.4 影響PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)單因素及多因素Cox回歸分析提示,N分期(HR=0.288,95%CI為0.141～0.589,P<0.05)、NLR≥3.81(HR=0.215,95%CI為0.110～0.420,P<0.05)是PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 影響局部晚期鼻咽癌患者無(wú)進(jìn)展生存率的單因素及多因素Cox回歸分析

2.5 NLR和LMR聯(lián)合檢測(cè)對(duì)局部晚期鼻咽癌患者預(yù)后的影響

危險(xiǎn)因素分析結(jié)果顯示,根據(jù)NLR和LMR聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果,將200例局部晚期鼻咽癌患者分為3組:高風(fēng)險(xiǎn)組30例(NLR≥3.81且LMR<2.03)、中風(fēng)險(xiǎn)組35例(NLR<3.81且LMR<2.03,或NLR≥3.81且LMR≥2.03)及低風(fēng)險(xiǎn)組135例(NLR<3.81且LMR≥2.003。3組患者的5年OS率分別為13.3%、68.6%、94.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=83.973,P<0.05);3組患者的5年P(guān)FS率分別為6.7%、57.1%、84.4%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.286,P<0.05)。見(jiàn)表5。生存曲線見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 不同風(fēng)險(xiǎn)組的總生存曲線

圖3 不同風(fēng)險(xiǎn)組無(wú)進(jìn)展生存曲線

表5 不同風(fēng)險(xiǎn)分組局部晚期鼻咽癌患者的OS率及PFS率比較

2.6 不同風(fēng)險(xiǎn)局部晚期鼻咽癌患者的T、N分期比較

3組T分期為T(mén)3-4患者數(shù)所占比率分別為低風(fēng)險(xiǎn)組59.3%、中風(fēng)險(xiǎn)組45.7%及高風(fēng)險(xiǎn)組63.3%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);3組N分期為N3的患者數(shù)所占比率分別為低風(fēng)險(xiǎn)組35.6%,中風(fēng)險(xiǎn)組37.1%,高風(fēng)險(xiǎn)組80.0%,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 不同風(fēng)險(xiǎn)組N分期比較［n(%)］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),慢性炎癥與世界上約25%的癌癥有關(guān)［2］,已被證實(shí)的有如胃癌的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān),乙肝病毒與丙肝病毒的感染可以增加肝癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。這些研究一定程度上提示了炎癥反應(yīng)通過(guò)體內(nèi)各種途徑介導(dǎo)腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,證實(shí)了腫瘤與炎癥的存在密切的聯(lián)系。

炎癥反應(yīng)主要通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子和趨化因子來(lái)影響癌癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程［3-4］。而在臨床工作中,這些有調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子和趨化因子通常無(wú)法被常規(guī)測(cè)量。但是,可以通過(guò)測(cè)量外周血中表達(dá)它們的細(xì)胞成分作為替代。近年來(lái),已經(jīng)提出基于這些外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的不同指標(biāo)的組合標(biāo)志物來(lái)研究其與腫瘤預(yù)后的相關(guān)性。其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞作為臨床常用檢驗(yàn)指標(biāo),其組合標(biāo)志物的NLR和LMR被認(rèn)為可能與多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)［5-8］。

近些年來(lái),相關(guān)的研究表明NLR升高可能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后不良相關(guān),是一種預(yù)測(cè)因子［9-11］。NLR的升高在一定程度上提示腫瘤可能處于高代謝狀態(tài),發(fā)生發(fā)展更快,而同時(shí)患者的免疫功能也受到一定程度的抑制,其預(yù)后可能較差。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn),局部晚期鼻咽癌患者治療前外周血NLR升高是其5年OS率和PFS率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與An等［12］和Chang等［13］的研究結(jié)論一致。同時(shí)在Chang等［13］的研究中,也使用ROC曲線進(jìn)行分析,得出NLR最佳截點(diǎn)值為3.73,但在該文中,納入的3237例病例,納入早期至晚期的患者,且占比例較多的局部晚期的治療方式和化療方案不統(tǒng)一。目前有關(guān)NLR與預(yù)后相關(guān)的研究多屬于回顧性的研究,李曉惠等［14］不僅證明 NLR>3 是鼻咽癌患者的不良預(yù)后因素,還發(fā)現(xiàn)了NLR>3的患者其總生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均遠(yuǎn)低于NLR≤3的患者。而在本文中,研究局部晚期鼻咽癌患者并應(yīng)用相同的治療模式和化療方案后通過(guò)ROC曲線等方法得出結(jié)論,治療前NLR對(duì)患者5年生存率的診斷價(jià)值A(chǔ)UC=0.839(P<0.05)、靈敏度77.8%、特異度84.5%、最佳臨界值為3.81,且NLR≥3.81是預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌患者OS率及PFS率降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然關(guān)于臨界值目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但目前已有的相關(guān)報(bào)道表明,高NLR不利于患者預(yù)后。

LMR在一定程度上反應(yīng)了宿主免疫和腫瘤微環(huán)境之間的平衡關(guān)系,較低的LMR可能提示宿主的免疫功能不全,并參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展,具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是淋巴細(xì)胞的減少有助于腫瘤細(xì)胞避開(kāi)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞(TILs)的免疫監(jiān)視,另外,外周血單核細(xì)胞可經(jīng)過(guò)滲透,抵達(dá)腫瘤部位并且分化成腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞,產(chǎn)生細(xì)胞因子,其可促進(jìn)血管生成、免疫逃逸以及腫瘤細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移［15］。目前,有一些研究稱(chēng)LMR在霍奇金淋巴瘤、非小細(xì)胞肺癌、急性白血病、轉(zhuǎn)移性胃癌預(yù)后中有一定相關(guān)性;另一些研究表明在彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤等非霍奇金淋巴瘤中,治療前外周血 LMR較低與患者預(yù)后不良相關(guān)［16］。但關(guān)于LMR與鼻咽癌預(yù)后的相關(guān)研究較少,一些研究報(bào)道證明LMR升高意味著單核細(xì)胞下降而抗原誘導(dǎo)的淋巴免疫細(xì)胞增殖,可能是 NPC患者預(yù)后的有利因素［17］。在張晶晶等［18］的研究中,發(fā)現(xiàn)LMR值下降提示NPC患者有更晚的分期和更差的預(yù)后,但發(fā)現(xiàn)LMR下降對(duì)總生存的預(yù)測(cè)作用相對(duì)于傳統(tǒng)的AJCC分期和EBV-DNA,還是存在一定局限性。而從本研究得到的結(jié)果來(lái)看,局部晚期鼻咽癌患者外周血的LMR降低是其OS率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前LMR對(duì)惡性腫瘤患者的OS預(yù)測(cè)的最佳臨界值也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究中通過(guò)ROC曲線分析得到2.03是預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌患者預(yù)后不良的最佳臨界值,且LMR<2.03是預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

此外,本研究聯(lián)合了NLR及LMR對(duì)局部晚期鼻咽癌患者進(jìn)行進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn),高風(fēng)險(xiǎn)組(NLR≥3.81且LMR<2.03)5年OS率及PFS率明顯降低,而低風(fēng)險(xiǎn)組(NLR<3.81且LMR≥2.03)患者的OS及PFS明顯改善,提示我們將NLR和LMR聯(lián)合起來(lái),對(duì)局部晚期鼻咽癌患者進(jìn)行分層分析,能夠有效地預(yù)測(cè)其生存情況。其中,分組為高風(fēng)險(xiǎn)組的患者預(yù)后相對(duì)較差,在治療上可以考慮使用如聯(lián)合靶向治療、免疫治療等更積極的腫瘤治療,以便有機(jī)會(huì)獲得更好的生存。同時(shí),我們?cè)诜纸M分析時(shí)發(fā)現(xiàn),高風(fēng)險(xiǎn)組的N3分期的人數(shù)所占比例明顯升高(高風(fēng)險(xiǎn)組80.0%、中風(fēng)險(xiǎn)組37.1%、低風(fēng)險(xiǎn)組35.6%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義,P<0.05),而N分期越晚的患者其遠(yuǎn)轉(zhuǎn)可能性越高,提示治療前外周血NLR升高且LMR降低的患者可能有更差的N分期、臨床分期及預(yù)后。

目前,找尋評(píng)估腫瘤預(yù)后預(yù)測(cè)因素的研究較多,但在臨床工作中,TNM分期仍是預(yù)測(cè)鼻咽癌預(yù)后的首要方法。但因其有一定的局限性,較難針對(duì)個(gè)體做出精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn),高NLR且低LMR分組中,其N(xiāo)分期相對(duì)較晚,預(yù)后較差。NLR及LMR易檢測(cè),且重復(fù)性高,為預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌預(yù)后提供了一種新的思路。同時(shí),NLR升高與LMR降低都在一定程度上反應(yīng)了患者免疫抑制狀態(tài)及免疫功能不全,對(duì)于NLR高及LMR低的患者,本研究結(jié)果也為其是否采用靶向、免疫等相關(guān)治療可能提供了一定參考價(jià)值。

綜上所述,治療前外周血NLR升高及LMR降低能夠有效地預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌患者放化療后的OS率及PFS率,提示了治療前外周血NLR和LMR有望成為預(yù)測(cè)局部晚期鼻咽癌患者長(zhǎng)期生存的重要因素,并且兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)臨床指導(dǎo)意義可能更大。