曾鎮(zhèn)濤 何梅 宋妍 陸昶謀 張玲

【摘要】 目的 探討改良森田療法對(duì)抑郁障礙住院患者抑郁癥狀的療效及對(duì)患者社會(huì)功能和認(rèn)知功能的影響。

方法 于2019年7月至2022年10月期間在南寧市第五人民醫(yī)院住院納入抑郁障礙患者113例，隨機(jī)分為研究組57例和對(duì)照組56例進(jìn)行對(duì)比干預(yù)治療。對(duì)照組給予藥物和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，研究組在此基礎(chǔ)上增加改良森田療法治療。

結(jié)果 研究組和對(duì)照組分別有48例和42例完成20天的干預(yù)。干預(yù)后研究組的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）得分低于對(duì)照組（P均<0.001），重復(fù)成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（RBANS）得分高于對(duì)照組（P=0.007）。

結(jié)論 改良森田療法能有效改善住院抑郁障礙患者的抑郁癥狀、社會(huì)功能和認(rèn)知功能，其改善效果優(yōu)于常規(guī)治療方法。

【關(guān)鍵詞】 改良森田療法；抑郁障礙；社會(huì)功能；認(rèn)知功能

中圖分類號(hào)：R749.4+1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.009

Effect of modified Morita therapy on depressive symptoms，? social functions and cognitive functions in inpatients with depressive disorders

ZENG Zhentaoa， HE Meia， SONG Yanb， LU Changmouc， ZHANG Lingd

（a. Department of Clinical Psychological Research， b. Psychosomatic Disease Ward， c. Department of Mental Health， d. Department of Clinical Psychology， Nanning Fifth People' s Hospital， Nanning 530001， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To investigate the effect of modified Morita therapy on depressive symptoms and its effect on social and cognitive functions in inpatients with depressive disorders.

Methods From July 2019 to October 2022， 113 inpatients with depressive disorders admitted to? Nanning Fifth People's Hospital were selected， and they were randomly divided into study group （57 cases） and control group （56 cases） for comparative intervention treatment. The control group received drug therapy and repeated transcranial magnetic stimulation， and based on which the study group were additionally treated with modified Morita therapy.

Results 48 inpatients in the study group and 42 inpatients in the control group completed the 20-day intervention， respectively. The Hamilton depression scale（HAMD） and social disability screening schedule（SDSS） scores of the study group were lower than those of the control group after intervention （all P<0.001）， and the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） score was higher than that of the control group （P=0.007）.

Conclusion Modified Morita therapy can effectively improve depressive symptoms， social functions and cognitive functions in hospitalized patients with depressive disorders， and its improvement effect is better than conventional treatment.

【Key words】 modified Morita therapy; depression disorder; social function; cognitive function

抑郁障礙是一種常見病，在我國的終生患病率為6.2%～7.8%［1］。抑郁障礙會(huì)給個(gè)人的健康生活帶來巨大影響，造成認(rèn)知功能、社會(huì)功能損害。研究表明，即使患者通過治療達(dá)到了臨床痊愈，他們的社會(huì)功能和認(rèn)知功能的損害依舊會(huì)持續(xù)［2-3］。因此，我們不但要關(guān)注抑郁癥狀的減輕，還應(yīng)重視社會(huì)功能、認(rèn)知功能的恢復(fù)以促進(jìn)患者重新回歸正常生活。改良森田療法改進(jìn)了經(jīng)典森田療法的治療流程，取消絕對(duì)臥床期，以作業(yè)療法為中心，并加入了社會(huì)技能的訓(xùn)練。本研究將改良森田療法應(yīng)用到抑郁障礙住院患者的治療中，探討其對(duì)抑郁癥狀、社會(huì)功能及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年7月至2022年10月，將在我院符合納入條件的住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）評(píng)分≥8分；②年齡20～60歲；③無明顯重大軀體疾??；④排除其他精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有rTMS禁忌證患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③有沖動(dòng)、暴力及嚴(yán)重自殺傾向患者。截至2022年10月11日，共納入完成干預(yù)的抑郁障礙患者113例，隨機(jī)分成研究組57例和對(duì)照組56例。最終研究組完成20天干預(yù)的患者為48例，脫落9例，脫落率為15.8%；對(duì)照組完成20天干預(yù)的患者為42例，脫落14例，脫落率為25.0%。

研究組完成治療的48例患者中，女性31例（占64.6%），男性17例（占35.4%），年齡為20～58（29.50±10.75）歲；受教育年限為6～19（12.52±3.30）年；病程范圍為2～204（56.43±72.60）個(gè)月。對(duì)照組完成治療的42例患者中，女性31例（占73.8%），男性11例（26.2%），年齡為20～54（29.00±11.53）歲；受教育年限為0～19（12.24±3.67）年；病程范圍為3～336（59.93±71.46）個(gè)月。兩組的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)治療，包括抗抑郁藥物治療和20天的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。要求醫(yī)生根據(jù)治療指南及目前臨床一線用藥，抗抑郁藥物優(yōu)先使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類，包括氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭。在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者實(shí)際情況，部分患者合用抗精神病藥、心靜穩(wěn)定劑。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療采用武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司OSF-4型儀器，選擇“8”字型刺激線圈。以左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（left dorsolateral prefrontal cortex， DLPFC）為治療部位，通過10/20國際腦電圖標(biāo)準(zhǔn)電極放置法，選取F3點(diǎn)，治療時(shí)線圈中心置于左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)對(duì)應(yīng)的腦區(qū)相切，刺激頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度為100%靜息運(yùn)動(dòng)閥值（rest motor threshold，RMT）。每次治療20分鐘，每日治療1次，連續(xù)治療20天，共計(jì)20次。

1.2.2 研究組

在常規(guī)藥物治療和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行為期20天的改良森田療法的綜合性治療方案。改良森田療法在住院期間分3個(gè)階段實(shí)施：（1）相對(duì)臥床期，入組后1～6天，共6天，在此階段讓患者開始學(xué)習(xí)森田療法的理論，理解負(fù)性情緒的出現(xiàn)是一種正常的心理生理反應(yīng)，讓患者減少活動(dòng)，使其能正視情緒、面對(duì)現(xiàn)實(shí)，自發(fā)產(chǎn)生活動(dòng)的動(dòng)力。（2）輕作業(yè)期，入組后7～13天，共7天，在此階段讓患者進(jìn)行輕度森田勞動(dòng)，并開始記錄森田日記，以目的和行為而非情緒為導(dǎo)向。（3）重作業(yè)期，入組后14～20天，共7天，此階段讓患者進(jìn)行重度森田勞動(dòng)，并進(jìn)行人際關(guān)系模擬訓(xùn)練，讓患者獲得勞動(dòng)成就感，并在人際關(guān)系模擬中踐行森田理念。（4）社會(huì)適應(yīng)訓(xùn)練期，出院后，幫助患者運(yùn)用森田理念應(yīng)對(duì)所遇到的問題，回歸正常生活。各階段治療具體內(nèi)容與目標(biāo)見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察干預(yù)前后患者抑郁癥狀、社會(huì)功能和認(rèn)知功能。被試者入組之后，由具有專業(yè)資質(zhì)的心理測(cè)試人員對(duì)入組受試對(duì)象進(jìn)行檢測(cè)，在完成20天的治療后再進(jìn)行檢測(cè)。心理測(cè)試人員在項(xiàng)目實(shí)施前進(jìn)行量表評(píng)定的統(tǒng)一培訓(xùn)，并對(duì)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，要求Kappa值≥0.75。（1）漢密爾頓抑郁量表［4］：使用HAMD17項(xiàng)版本評(píng)定受試者的抑郁癥狀，該量表由Hamilton編制，共17個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，少部分題目則是0～2分3級(jí)評(píng)分法。量表總分范圍為0～52分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。（2）重復(fù)成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status， RBANS）［5］評(píng)分：該量表用以評(píng)定受試者的認(rèn)知功能情況，由Christopher Randolph等編制，包括12個(gè)測(cè)試任務(wù)，評(píng)定即時(shí)記憶、視覺空間/結(jié)構(gòu)性能力、語言能力、注意力、延遲記憶5個(gè)方面的神經(jīng)心理功能狀況。量表總分越高，說明受試者的認(rèn)知功能狀態(tài)越好。（3）社會(huì)功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule， SDSS）［4］評(píng)分：該量表用以評(píng)定受試者的社會(huì)功能受損情況，共有10個(gè)項(xiàng)目，采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，量表總分≥2分則認(rèn)為該作答者存在社會(huì)功能損害。量表總分范圍為0～20分，分?jǐn)?shù)越高表示社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行

數(shù)據(jù)分析，使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（±s）表示，非正態(tài)資料以M（MQR）表示。根據(jù)正態(tài)與否，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本U檢驗(yàn)，兩組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本W(wǎng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDSS、HAMD、RBANS得分比較

表2顯示，干預(yù)前研究組與對(duì)照組的SDSS、HAMD和RBANS總分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在進(jìn)行20天的干預(yù)后，兩組患者的SDSS、HAMD總分均低于干預(yù)前，RBANS總分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且研究組的SDSS、HAMD總分低于對(duì)照組（P＜0.001），RBANS總分高于對(duì)照組（P=0.007）。

2.2 兩組患者的HAMD干預(yù)前后因子分比較

干預(yù)前，所有HAMD因子分的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組所有受試者的體重因子分得分均為0，因此不納入分析；其他因子的干預(yù)后比較結(jié)果如表3所示。其中，兩組的睡眠障礙因子的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.452，P=0.154），而焦慮/軀體化（Z=-6.506，P＜0.001）、認(rèn)知障礙（Z=-3.109，P=0.002）、阻滯（t=2.394，P=0.019）三個(gè)因子的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后研究組的焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙和阻滯因子分的均值低于對(duì)照組。

2.3 兩組患者的RBANS干預(yù)前后因子分比較

3 討? 論

本研究表明，改良森田療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和藥物治療能夠顯著改善患者的抑郁癥狀、社會(huì)功能和認(rèn)知功能，其治療效果優(yōu)于僅使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和藥物治療的患者。改良森田療法的治療效果優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在對(duì)社會(huì)功能，抑郁癥狀中的焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、阻滯3個(gè)因子，以及認(rèn)知功能中即刻記憶、視覺廣度和言語功能的3個(gè)因子上。

相比于僅用藥物治療和物理治療，聯(lián)合使用改良森田療法提供了心理層面上應(yīng)對(duì)情緒問題的原則，即“順其自然，為所當(dāng)為”。這一思想引導(dǎo)患者不要去和強(qiáng)迫性的思維及負(fù)性情緒對(duì)抗，強(qiáng)迫思維和負(fù)性情緒的出現(xiàn)是自然的，患者接受了這些癥狀的存在，焦慮/軀體化及認(rèn)知障礙的程度自然也就會(huì)降低。在改良森田療法的第二和第三階段，即輕作業(yè)期和重作業(yè)期，患者會(huì)參與森田勞作。在接受強(qiáng)迫性思維和負(fù)性情緒出現(xiàn)的基礎(chǔ)上，森田療法鼓勵(lì)患者積極參加森田勞動(dòng)，在勞動(dòng)中內(nèi)化“順其自然，為所當(dāng)為”的原則，將情緒導(dǎo)向轉(zhuǎn)化為目的導(dǎo)向，以減少抑郁癥狀，恢復(fù)社會(huì)功能［6］。此外，目前的研究發(fā)現(xiàn)參加體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)可以影響以下與抑郁相關(guān)的神經(jīng)生理機(jī)制，包括改善腦部血流循環(huán)、增加海馬體體積、調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇循環(huán)等［7-10］。這些認(rèn)知改變和生理機(jī)制可能是改良森田療法改善患者抑郁癥狀和認(rèn)知功能的原因。

改良森田療法在維持森田療法的治療原則和基本技術(shù)的情況下，縮短了住院治療的時(shí)間，使治療節(jié)奏更加符合臨床實(shí)際情況及患者需求。一篇包括11項(xiàng)森田療法治療抑郁的薈萃分析顯示，為期8～12周的四階段森田療法能夠減輕抑郁癥狀并提高緩解率［11］，翟淑華等［12］的一篇發(fā)表于2007年的文章報(bào)告了改良森田療法對(duì)抑郁患者社會(huì)功能的改善作用，其采用的改良森田療法方案時(shí)長為12～14周。而隨著醫(yī)保政策的改革，病人住院時(shí)間大大縮短，當(dāng)時(shí)的住院時(shí)長已經(jīng)不適合現(xiàn)在的臨床實(shí)際。本研究結(jié)果顯示為期20天的改良森田療法聯(lián)合藥物治療和經(jīng)顱磁刺激治療也能對(duì)患者的抑郁癥狀、社會(huì)功能和認(rèn)知功能起到明顯的改善作用，為縮短改良森田療法所需的住院時(shí)長提供了依據(jù)。改良森田療法融入了針對(duì)性的模擬社會(huì)與生活功能訓(xùn)練，這對(duì)患者的社會(huì)功能及言語功能恢復(fù)具有重要意義。住院患者癥狀減輕的一個(gè)可能原因?yàn)樽≡涵h(huán)境壓力較小，患者所遇到的事情和問題較為單純，但當(dāng)患者出院后重新接觸到原有的社會(huì)心理壓力源時(shí)，患者的癥狀可能又會(huì)出現(xiàn)。因此，本研究在住院治療期間引入模擬的人際關(guān)系情境，在醫(yī)生、治療師的指導(dǎo)下讓患者將之前學(xué)到的森田療法原則應(yīng)用到更接近實(shí)際的人際問題上，達(dá)到對(duì)社會(huì)功能和言語功能的改善效果。冷傳芳等［13］對(duì)抑郁患者進(jìn)行了角色扮演式的社會(huì)功能訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)能夠顯著改善患者的社會(huì)功能，這與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，改良森田療法能有效改善抑郁障礙患者的抑郁癥狀、社會(huì)功能及認(rèn)知功能，且效果優(yōu)于常規(guī)治療，特別體現(xiàn)在對(duì)焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、阻滯、即刻記憶、視覺廣度和言語的治療效果上。本研究也存在一些不足之處：第一，雖然本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)并沒有包括嚴(yán)重自殺傾向的患者，但臨床上為了降低患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)傾向于采取如MECT等其他能夠在短時(shí)間內(nèi)快速穩(wěn)定患者情緒的治療手段，且急性發(fā)作期的患者也不適用心理治療，因此改良森田療法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能否推廣到自殺意念嚴(yán)重的抑郁患者上還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。第二，本研究?jī)H分析受試者完成20天治療后的情況，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本長期隨訪研究，通過治療前、治療中各階段和治療后的多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量，來檢驗(yàn)改良森田療法各階段和長期的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-01-20 修回日期：2023-03-01）

（編輯：潘明志）