白正陽， 劉堯邦， 李 欣， 李金平

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤外一科，銀川 750003）

真空輔助乳腺活檢（vacuum-assisted breast biopsy，VABB），即乳腺微創(chuàng)旋切技術(shù)，于1995 年由放射科醫(yī)生Fred Burbank 和醫(yī)療設(shè)備工程師Mark Retchard 研發(fā)。自1998 年起該項(xiàng)技術(shù)逐步在臨床上開展并不斷優(yōu)化[1]。VABB 系統(tǒng)大體是采用中空管腔設(shè)計(jì)的旋切刀，在旋切刀刀槽處通過負(fù)壓吸住待切除部位并完成旋切過程。隨著活檢診斷技術(shù)的發(fā)展和新開發(fā)VABB 的日益普及[2-4]，精準(zhǔn)定位以及高效切除病灶是目前研究的熱點(diǎn)[5]。目前，已報(bào)道的關(guān)于VABB 的術(shù)式大多為傳統(tǒng)垂直式乳腺旋切術(shù)[6]，而我院所使用的超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)[7]可快捷、高效地定位乳腺病灶，較精確、完整地切除病灶。本研究回顧性分析了我院超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)了超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2022 年3 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤外一科收治的因乳房病損行微創(chuàng)旋切手術(shù)患者155 例，中位年齡37 歲。根據(jù)旋切方法不同分為傳統(tǒng)垂直式微創(chuàng)旋切術(shù)（對(duì)照組，77 例；共92 個(gè)病灶）；超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)（觀察組，78 例；共83 個(gè)病灶）。全部患者術(shù)前行乳腺彩超并根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估分級(jí)。兩組患者手術(shù)均由科室同一組醫(yī)師完成。

1.2 儀器設(shè)備

麥默通銳旋雙向真空輔助乳房活檢與旋切系統(tǒng)（mammotome revolve）由美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)；全數(shù)字超聲顯像診斷儀（CTS-7700PLUS）由汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前超聲體表定位 患者取仰臥位，彩超檢查確定腫塊位置、大小、數(shù)量，用龍膽紫定位標(biāo)記腫塊及穿刺點(diǎn)（距腫塊約3 cm），穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選擇在乳暈周圍或靠近乳房的腋前線。

1.3.2 超聲引導(dǎo)下局部浸潤麻醉 常規(guī)消毒鋪單，超聲探頭及旋切刀柄套無菌保護(hù)套。按比例配制膨脹液［20 mL 利多卡因+20 mL 含有腎上腺素的氯化鈉溶液（1 mg 腎上腺素+250 mL 0.9%氯化鈉溶液）］，用12 號(hào)長針頭局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下，使超聲探頭與長針頭平行，先將膨脹液注入腫塊近皮膚側(cè)，再將膨脹液注入腫塊近基底側(cè)，使腫塊以“三明治”式被膨脹液包裹，在注射膨脹液時(shí)，應(yīng)盡量使針頭靠近瘤體，并確保瘤體完整。

1.3.3 傳統(tǒng)垂直式微創(chuàng)旋切法切除病損 待局部麻醉滿意，用11 號(hào)尖刀片在乳房表面開3 mm切口。超聲引導(dǎo)下，將8G 旋切刀刺入至病灶的正下方，使超聲探頭、乳腺腫塊、旋切刀槽三者所在的平面與胸壁垂直，旋切刀槽于腫塊下方并確定位置和深度合適后，向左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)旋切刀座以調(diào)整切口角度對(duì)乳腺腫塊逐條切除。當(dāng)超聲確定腫塊被完全切除，無病灶殘留及活動(dòng)性出血后，終止旋切，置入沖洗軟管，注入含有少量腎上腺素的生理鹽水，沖洗殘腔，手控負(fù)壓吸出。檢查完畢后，術(shù)區(qū)表面用胸帶加壓包扎48 h（圖1A）。

圖1 傳統(tǒng)微創(chuàng)旋切與三維水平式微創(chuàng)旋切對(duì)比示意圖

1.3.4 超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切法切除病損 局部麻醉滿意，用尖刀片在預(yù)穿刺點(diǎn)開3 mm 切口，根據(jù)病灶情況，選取合適穿刺角度，在超聲引導(dǎo)下，將8G 旋切刀刺入至病灶的正側(cè)方（圖1B），腫塊與旋切刀刀槽所成平面與胸壁平行，之后通過超聲探頭分別在冠狀面、矢狀面及水平面對(duì)腫塊進(jìn)行定位。首先在冠狀面（左右方向）定位（圖2A），超聲探頭與旋切刀平行定位乳腺腫塊的側(cè)方邊界，使刀槽盡量靠近乳腺腫塊的側(cè)方；之后在矢狀面（上下方向）定位（圖2B），超聲探頭與刀槽垂直定位乳腺腫塊的深淺位置，使刀槽盡量靠近乳腺腫物的水平側(cè)方；之后在水平面（前后方向）定位（圖2C），超聲探頭回到與旋切刀槽平行狀態(tài)，定位乳腺腫物與旋切刀槽的相對(duì)位置，使旋切刀槽位于乳腺腫物的水平正側(cè)方，即乳腺腫塊完全處于旋切刀槽范圍內(nèi)（圖2D）。在旋切腫塊過程中保持旋切刀刀槽與腫塊平行，通過調(diào)整超聲探頭的位置，分別在冠狀面、矢狀面、水平面對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行旋切。術(shù)中及時(shí)吸除術(shù)野積血，有明顯活動(dòng)性出血時(shí)關(guān)閉刀槽后出針，超聲引導(dǎo)下于活動(dòng)性出血點(diǎn)局部壓迫10 min，無明顯活動(dòng)性出血后再次進(jìn)針繼續(xù)旋切。之后通過超聲分別在矢狀面、冠狀面、水平面觀察術(shù)區(qū)，抽吸病損殘腔局部的滲液，超聲探查無明顯異?；芈?，明確無病灶殘留后，終止旋切，置入沖洗軟管，注入含有少量腎上腺素的生理鹽水，沖洗殘腔，手控負(fù)壓吸出。穿刺點(diǎn)皮膚小切口重新消毒，敷貼覆蓋在術(shù)區(qū)表面，之后用胸帶加壓包扎48 h（圖3）。

圖2 三維立體定位乳腺腫塊

圖3 超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)過程

1.3.5 確認(rèn)病損完全切除 在術(shù)前超聲體表定位時(shí)，通過超聲顯像腫塊的形態(tài)、大小、回聲強(qiáng)弱。在切除腫物后，使超聲探頭與刀槽垂直，通過超聲顯示屏可以觀察到旋切腫塊后存在殘腔，由于乳腺腫塊多以低回聲結(jié)節(jié)為主，與殘腔在超聲下顯示近似，通過開啟旋切刀負(fù)壓吸引，可以明顯觀察到顯示屏上低回聲區(qū)消失，同時(shí)與術(shù)前彩超進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步明確病損是否完全切除。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、出血量。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥 主要觀察切口感染、皮下血腫、皮下瘀斑、乳房畸形、皮膚破損、并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪3、6、12 個(gè)月，比較觀察組與對(duì)照組的病灶殘留情況。

1.4.3 術(shù)后滿意度評(píng)分 參考黃光鉞等[8]、宋瀟[9]研究制定乳房美觀滿意度評(píng)分表，評(píng)價(jià)指標(biāo)包含乳房對(duì)稱性、皮膚凹陷程度、質(zhì)地與彈性、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、乳頭橫向偏移距離、乳頭縱向偏移距離、乳房順應(yīng)性差值等8 個(gè)維度?？偡?～32分，治療后乳房美觀評(píng)分＞25 分為非常滿意；18～25 分為滿意；低于18 分為不滿意?；颊咝g(shù)后2個(gè)月，由指定醫(yī)生進(jìn)行客觀評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

兩組患者年齡、腫塊最大徑、腫塊位置、病理類型方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性；在腫塊數(shù)目方面，觀察組單發(fā)占比高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間和出血量均少于對(duì)照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較（ ±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和出血量比較（ ±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/mL觀察組 78 15.60±0.64 13.50±3.51對(duì)照組 77 21.16±0.87 16.90±2.62 t 值 5.403 6.076 P 值 <0.01 <0.01

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對(duì)照組患者均未發(fā)生切口感染。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后乳房對(duì)稱性、皮膚凹陷程度、質(zhì)地與彈性、皮膚顏色、乳頭縱向偏移距離、乳房順應(yīng)性差值及總分均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組術(shù)后滿意度總分高于對(duì)照組（P均＜0.05）；而術(shù)后乳頭橫向偏移距離、手術(shù)瘢痕評(píng)分比較，觀察組與對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度評(píng)分比較［M（P25，P75），分］

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪病損殘留比較

分別從觀察組與對(duì)照組中隨機(jī)選取40 例患者，術(shù)后隨訪3、6、12 個(gè)月評(píng)估術(shù)后病損殘留情況。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)后病損殘留差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪病損殘留比較［例（%）］

3 討論

VABB 裝置對(duì)于隱匿性、深部、＜1 cm 的病變具有較高的活檢準(zhǔn)確率[10]。超聲引導(dǎo)下VABB 可順利完成乳腺腫塊的微創(chuàng)旋切，具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[11]。麥默通銳旋雙向真空輔助乳房活檢與旋切系統(tǒng)在超聲引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)顯像，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，從而通過精確定位、運(yùn)用負(fù)壓吸引等手段完成對(duì)乳腺良性腫瘤徹底切除。通過此方法可為術(shù)后病理學(xué)檢查提供高質(zhì)量的病理標(biāo)本。隨著個(gè)人體檢意識(shí)的加強(qiáng)，針對(duì)超聲檢查評(píng)價(jià)在BIRADs 3～4a 類，或有乳腺癌家族史、存在乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的患者，乳腺微創(chuàng)旋切技術(shù)可能對(duì)乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷提供新的診斷方法[12]。

乳腺微創(chuàng)旋切技術(shù)至今已有20 余年，傳統(tǒng)垂直旋切術(shù)切除乳腺腫物是在乳腺超聲引導(dǎo)下將旋切刀刺入腫塊正下方，將超聲探頭與旋切刀垂直擺放后，使超聲探頭、乳房腫物及旋切刀槽所在的平面與胸壁垂直[7]。利用在超聲下回聲強(qiáng)弱變化，使旋切刀在超聲顯示屏上出現(xiàn)“三點(diǎn)一線”，以此為標(biāo)準(zhǔn)，向左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)旋切刀座以調(diào)整切口角度對(duì)乳腺腫塊逐條切除。對(duì)于表淺的腫物及乳腺腺體較小的患者，由于旋切過程中，術(shù)者手持超聲探頭習(xí)慣性向下用力，垂直式旋切有損傷表面皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。而超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切術(shù)，首先在超聲引導(dǎo)下將旋切刀準(zhǔn)確刺入腫塊正側(cè)方，腫塊與旋切刀槽所在平面與胸壁平行，即為水平式旋切。此過程在水平面旋切，減少了損傷皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。此外，該術(shù)式通過三維立體定位腫塊。冠狀面即左右方向，通過調(diào)整超聲探頭與旋切刀平行從而定位腫塊的側(cè)方邊界；矢狀面即上下方向，通過超聲探頭與旋切刀垂直從而定位腫塊的深淺位置；水平面即前后方向，超聲探頭回到與旋切刀槽平行狀態(tài)，定位乳腺腫塊與旋切刀槽的相對(duì)位置。以上方法相當(dāng)于在多個(gè)層面對(duì)腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位切除。通過此種超聲引導(dǎo)三維立體水平切割腫塊，比傳統(tǒng)單純垂直旋切能更加精確定位腫塊，減少了正常乳腺組織的損傷，同時(shí)更大程度避免了對(duì)血管、皮膚及胸大肌的損傷。因此，采用超聲引導(dǎo)三維立體水平式旋切乳腺腫物有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1 縮短手術(shù)時(shí)間

由于采取了三維立體精確定位，只要保證刀槽在腫塊正側(cè)方，采用水平式旋切，＜1 cm 的病損8 min 左右即可完整切除。而傳統(tǒng)垂直旋切術(shù)需要刀槽與超聲探頭保持在一條直線上，腫塊較大時(shí)在切除過程中要反復(fù)調(diào)整位置，延長了手術(shù)時(shí)間。本研究顯示，超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)平均用時(shí)15 min，最快只需5 min，傳統(tǒng)的垂直旋切術(shù)平均用時(shí)21 min。侯寶強(qiáng)[13]采用傳統(tǒng)旋切術(shù)耗時(shí)約22 min。結(jié)合文獻(xiàn)可以確定，超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切技術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 降低出血量

關(guān)于血管和肌肉損傷，因病灶周圍（乳房內(nèi)）多為超聲難以探及的小血管，血管損傷難以避免。超聲引導(dǎo)三維立體水平式微創(chuàng)旋切是在超聲引導(dǎo)下將超聲探頭十字交叉，可以更準(zhǔn)確地將旋切刀至于病灶正側(cè)方，從而更精準(zhǔn)地切除乳腺病損，減少對(duì)周圍的乳腺組織、血管及肌肉的損傷，因此出血量較低。而傳統(tǒng)的垂直旋切法在一個(gè)水平反復(fù)旋切，切除病灶的同時(shí)也切除了部分周圍的乳腺組織及血管，對(duì)于靠近胸大肌的病損很容易切除部分胸大肌，引起肌肉出血。為了較準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量，首先統(tǒng)計(jì)吸引器廢液桶內(nèi)液體量，再統(tǒng)計(jì)與主機(jī)相連接生理鹽水的使用量，兩者差值即為出血量。本研究顯示，采用超聲引導(dǎo)三維立體水平式旋切平均出血量少于傳統(tǒng)垂直旋切術(shù)的平均出血量。陳桂林等[14]采用傳統(tǒng)旋切術(shù)出血量約26.56 mL。結(jié)合文獻(xiàn)，可以確定超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切術(shù)可以降低手術(shù)出血量。

3.3 降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

由于超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切術(shù)的精準(zhǔn)性，即定位準(zhǔn)確、精準(zhǔn)旋切，因此術(shù)后出現(xiàn)血腫、乳房畸形、皮膚損傷、局部感染等并發(fā)癥減少。而傳統(tǒng)的垂直旋切法在切除較大病損時(shí)需要反復(fù)旋切，在切除病損的同時(shí)也切除了部分周圍乳腺及脂肪組織，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)局部凹陷的乳房畸形，在切除靠近胸大肌的病損時(shí)會(huì)波及胸大肌導(dǎo)致出血，形成術(shù)后血腫，在切除靠近皮膚的病損時(shí)會(huì)損傷皮膚。本研究顯示，超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切術(shù)后僅出現(xiàn)局部瘀斑，可能是術(shù)中損傷小的血管所致，沒有出現(xiàn)乳房畸形、術(shù)后血腫、皮膚損傷等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的垂直旋切法出現(xiàn)術(shù)后血腫2 例、乳房畸形1 例、皮膚損傷1 例，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率高于前者。何鵬等[15]報(bào)道了40 例傳統(tǒng)旋切手術(shù)術(shù)后發(fā)生血腫的有6例（15%），發(fā)生乳房畸形的有3 例（7.5%）。因此，推斷采用超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切術(shù)有可能降低微創(chuàng)旋切術(shù)后并發(fā)癥。

3.4 降低術(shù)后殘留病灶的可能性

乳腺病損微創(chuàng)旋切在治療良性乳腺病損中存在的最大爭(zhēng)議是術(shù)后殘留病灶[16]。采用超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺旋切術(shù)可以最大限度地降低病灶殘留，但需要操作者熟練掌握超聲及手術(shù)技術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，只要能把刀槽準(zhǔn)確地放置在腫瘤的側(cè)方，采用超聲三維立體定位旋切刀從病灶的側(cè)方可逐步完整切除，而傳統(tǒng)的垂直旋切法很難做到。隨訪3 個(gè)月時(shí)，本研究中也發(fā)現(xiàn)了病損旋切區(qū)域的異?；芈暩淖儯儆^察一段時(shí)間后這種異?；芈暡≡钕?，提示旋切術(shù)后發(fā)現(xiàn)異?；芈曇C合考慮可能的原因，不能妄斷為病灶殘留。但采用傳統(tǒng)的垂直旋切的40 例患者在隨訪3 個(gè)月時(shí)有8 例懷疑有病灶殘留，隨訪至12 個(gè)月時(shí)，仍然有3 例病灶存在，經(jīng)再次手術(shù)也確認(rèn)為病灶殘留。

本研究存在一定的局限性，在做基線資料的分析中發(fā)現(xiàn)兩組在旋切的腫瘤數(shù)量上有差異，采用超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的觀察組單發(fā)病灶的占比高于對(duì)照組，多發(fā)病灶的旋切導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高，影響研究結(jié)果。因此，后續(xù)可以通過擴(kuò)大樣本量或剔除多發(fā)病灶減少結(jié)果的影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)三維立體水平式乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)能降低術(shù)后病灶的殘留，值得在臨床推廣應(yīng)用。