王元達

焦作煤業(yè)（集團）有限責任公司中央醫(yī)院呼吸與危重癥學科一區(qū)，河南 焦作 454000

下呼吸道感染為呼吸內(nèi)科感染性疾病，成人作為多發(fā)群體，近年來隨著抗生素不規(guī)范使用、環(huán)境污染、吸煙等因素，發(fā)病率逐年上升。該病常引發(fā)患者咳嗽、發(fā)熱、咳痰等癥狀，隨著病情進展易引發(fā)阻塞性肺疾病，威脅患者生命安全。感染病因可為病毒性、細菌性、藥物引起等，其中感染病原菌占絕大部分，抗菌藥物為首選方案［1-4］。下呼吸道感染常發(fā)生在成年人，該種癥狀屬于臨床常見并發(fā)性疾病，造成下呼吸道感染的發(fā)病機制較明確，其病死率也較高。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進展，藥理學的發(fā)展，臨床也在不斷應(yīng)用多種抗菌藥物。由于廣譜抗菌類藥物大規(guī)模應(yīng)用于臨床，不合理用藥現(xiàn)象突顯，耐藥菌株分離率增高，下呼吸道感染患者其病原菌分布狀況、耐藥性也出現(xiàn)不同程度的改變，增加臨床控制及治療感染難度，也給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔。盡早明確致病菌類型，指導臨床制定合理治療方案，有利于提高用藥合理性和治療效果。本研究探討病原菌分布特征及耐藥情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2020 年9 月焦作煤業(yè)（集團）有限責任公司中央醫(yī)院收治的105 例成人下呼吸道感染患者作為研究對象，其中男54 例，女51 例；年齡31～79 歲，平均年齡（50.63±4.12）歲；慢性阻塞性肺疾病69 例，支氣管哮喘9例，肺癌4例，肺間質(zhì)8例，肺結(jié)核5例，其他10例。105 例患者一般資料具有可比性。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經(jīng)病理學、磁共振、CT 等檢查確診為下呼吸道感染。（2）年齡≥18歲。（3）存在發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。排除標準：（1）存在其他感染性疾病。（2）存在嚴重器質(zhì)性病變。（3）無法配合研究。（4）合并免疫系統(tǒng)疾病。（5）臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 細菌培養(yǎng)方法 使用保護性雙套管標本刷對下呼吸道分泌物進行采集，在患者深度咳嗽后將標本留取，放置在無菌盒中1 h 內(nèi)進行檢查，間隔3 d 采集1 次。采集后應(yīng)立即送細菌學檢查，進行痰菌涂片，將低倍鏡下白細胞＞25 個/視野，鱗狀細胞＜10 個/視野作為合格涂片置于培養(yǎng)基內(nèi)進行24 h 培養(yǎng)，35 ℃恒溫培養(yǎng)，觀察菌落生長狀況，行革蘭檢驗染色，按照染色分類狀況，分離革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌，行鑒定及藥敏試驗。

1.3.2 藥敏試驗 采用常規(guī)瓊脂擴散法檢測藥物對分離菌的抑菌圈直徑，將可疑菌落采用濃度為0.45%的鹽水稀釋為菌懸液。使用無菌棉簽采集菌懸液，順著管壁將多余水分擠壓，放置在有關(guān)瓊脂平板上，將其均勻涂抹。使用藥敏紙片貼合在平皿上，將紙片之間的距離保持在25 mm 左右，放置在37 ℃的培養(yǎng)箱過夜，統(tǒng)計抑菌直徑。接種于麥康凱平板、血瓊脂平板上，采用K-B 法，使用法國梅里埃公司ATB 半自動微生物鑒定系統(tǒng)，按照“CLSI 2017 年最新標準”判斷試驗結(jié)果，每間隔7 d 進行1 次室內(nèi)質(zhì)量質(zhì)控。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、金黃葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、糞腸球菌（ATCC29212）、肺炎克雷伯菌（ATCC13883），均由中國微生物臨床檢測中心提供。

1.4 觀察指標

（1）病原菌分布。（2）革蘭氏陰性菌耐藥性。（3）革蘭氏陽性菌耐藥性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

105份痰液分泌物標本中，共分離出114株病原菌。革蘭氏陰性菌85 株，占比為74.56%，以銅綠假單胞菌（27.19%）、肺炎克雷伯菌（20.18%）為主；革蘭氏陽性菌27株，占比為23.68%，以肺炎鏈球菌（9.65%）、金黃色葡萄球菌（6.14%）為主；真菌2株，占比為1.75%，見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 革蘭氏陰性菌耐藥性情況

銅綠假單胞菌對復方新諾明、奈替米星耐藥率較高，對美羅培南無耐藥性；肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、慶大霉素耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南無耐藥性，見表2。

表2 革蘭氏陰性菌耐藥性情況

2.3 革蘭氏陽性菌耐藥性情況

肺炎鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素、復方新諾明耐藥率較高，對萬古霉素、普考拉寧無耐藥性；金黃色葡萄球菌對慶大霉素、紅霉素耐藥率較高，對普考拉寧、夫西地酸、萬古霉素、四環(huán)素無耐藥性，見表3。

表3 革蘭氏陽性菌耐藥性情況

3 討論

下呼吸道感染原因多為病原菌黏附于機體呼吸道黏膜上皮細胞，受細菌、病毒等微生物侵襲，釋放有毒物質(zhì)，影響纖毛細胞功能，致肺部細胞水腫、分泌膿性分泌物等［5-9］。下呼吸道感染常發(fā)生于成年人群，患者存在咽痛、聲嘶、咽癢、刺激性咳嗽等臨床表現(xiàn)，病情常反復發(fā)作，延誤治療，可導致多器官衰竭［10-13］。成人作為下呼吸道感染目標人群，下呼吸道感染時臨床容易發(fā)生并發(fā)性疾病。臨床應(yīng)盡早采取高效方案治療，促進患者癥狀改善，不然會有加重病情的危險。隨著抗生素大量應(yīng)用、新型抗菌藥物不斷研發(fā)等多因素影響，細菌耐藥性問題突顯，下呼吸道感染病原菌、耐藥性也隨之改變。臨床在進行抗感染治療前，應(yīng)確定患者病原菌分布狀況，監(jiān)測病原菌耐藥性，選擇合理抗生素藥物對癥治療，提高預后效果。

本研究結(jié)果顯示，105 份痰液分泌物標本中，共分離出114株病原菌，其中革蘭氏陰性菌感染為主要致病菌種，致病菌株主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭氏陽性菌感染，致病菌株主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌。下呼吸道感染者呼吸道分泌功能下降，氣管纖毛難以發(fā)揮作用，無法助患者排痰，經(jīng)長期糖皮質(zhì)激素、廣譜抗菌藥物治療，氣管內(nèi)原有菌群被破壞，氣管內(nèi)出現(xiàn)耐藥性較高的細菌生長、繁殖，且患者機體抵抗能力降低、營養(yǎng)供給不足，增加個體出現(xiàn)多種病原菌的風險，感染控制難度加大，進行藥敏試驗，確定主要病原菌耐藥情況，選擇耐藥性低的藥物治療，可提高臨床治療效果［14］。

本研究結(jié)果還顯示，銅綠假單胞菌對復方新諾明、奈替米星耐藥率較高，對美羅培南無耐藥性；肺炎克雷伯菌對頭孢他啶、慶大霉素耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南無耐藥性。臨床在治療銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌感染時，可參考藥敏試驗結(jié)果將無耐藥性的美羅培南應(yīng)用于銅綠假單胞菌中，避免使用復方新諾明、奈替米星。將無耐藥性的亞胺培南、美羅培南作為治療肺炎克雷伯菌的藥物，減少頭孢他啶、慶大霉素的使用。銅綠假單胞菌為條件致病菌，近年來由其引起的呼吸道感染不斷增加，該病原菌不但對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，還會在使用藥物后形成相應(yīng)耐藥性；肺炎克雷伯菌在自然界內(nèi)分布廣泛，為細菌性肺炎病原體，在慢性阻塞性肺疾病加重期、呼吸機相關(guān)肺炎中常見，出現(xiàn)原因和多種廣譜、抗菌藥物濫用，免疫制劑的使用有密切關(guān)聯(lián)，強化檢測細菌耐藥性，合理應(yīng)用抗菌藥物，對控制感染極為關(guān)鍵。同時，肺炎鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素、復方新諾明耐藥率較高，對萬古霉素、普考拉寧無耐藥性；金黃色葡萄球菌對慶大霉素、紅霉素耐藥率較高，對普考拉寧、夫西地酸、萬古霉素、四環(huán)素無耐藥性。提示在治療肺炎鏈球菌感染時，可將萬古霉素、普考拉寧納入首選藥物，在治療金黃色葡萄球菌感染時，可將常規(guī)用藥調(diào)整為普考拉寧、夫西地酸、萬古霉素、四環(huán)素等無耐藥性的藥物，且臨床應(yīng)針對患者自身狀況，選取合適藥物使用治療。

綜上所述，成人下呼吸道感染病原菌分布以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽性菌，且病原菌對不同抗菌藥物耐藥性存在差異，病原菌耐藥性嚴峻，臨床應(yīng)嚴密監(jiān)測、控制病原菌耐藥性，按照藥敏結(jié)果科學使用抗生素藥物進行治療，有利于確保臨床合理用藥，提高抗感染效果。