董凱麗，張云翔

駐馬店市中心醫(yī)院心血管重癥醫(yī)學科，河南 駐馬店 463000

急性心肌梗死屬于臨床常見急癥，對患者生命安全造成威脅，而合并出現心源性休克的患者病情更為嚴重，臨床病死率增加。數據［1-2］顯示，急性心肌梗死合并心源性休克的臨床發(fā)生率可達8%左右，病死率高達60%～90%。因此，對于此類患者，臨床應及時采取有效治療措施，以降低患者死亡風險。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）可重建冠心病患者受損血運，是目前臨床主要的治療手段，但是對于伴發(fā)疾病多、高齡、病變復雜的高?；颊邅碚f，僅僅采用PCI 治療的風險較大，且急性心肌梗死合并心源性休克患者的血流動力學不穩(wěn)定，單純急診PCI 治療的效果不佳，且風險較高［3］。主動脈內球囊反搏（IABP）是廣泛應用于臨床中的循環(huán)輔助裝置，在高?；颊逷CI 術中預防性支持可以減少患者術中、術后嚴重并發(fā)癥及死亡的發(fā)生風險［4］。本研究旨在探討IABP預防性置入輔助PCI治療老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年10 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的88例老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者作為研究對象，按照手術方法分為對照組和研究組，每組各44 例。對照組：男21 例，女23 例；年齡62～79 歲，平均年齡（68.3±10.1）歲；發(fā)病至入院時間1～7 h，平均發(fā)病至入院時間（4.5±1.4）h；合并高血壓15例，糖尿病13例，高脂血癥16 例。研究組：男20 例，女24 例；年齡60～78歲，平均年齡（68.6±10.5）歲；發(fā)病至入院時間1～6 h，平均發(fā)病至入院時間（4.27±1.35）h；年齡60～78 歲，平均年齡（68.6±10.5）歲；合并高血壓14例，糖尿病16例，高脂血癥14 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。診斷標準：參照《心肌梗死》［5］中關于急性心肌梗死的診斷標準。（1）納入標準：①年齡60～80歲。②心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。③持續(xù)胸痛＞30 min，存在四肢發(fā)冷等末梢血供血不足。④臟器低灌注，尿量明顯減少。⑤無IABP 治療禁忌證。⑥入院前1 個月未接受其他治療。（2）排除標準：①其他原因導致的心源性休克。②腦出血急性期。③伴有嚴重肝、腎與血液系統(tǒng)疾病。④合并惡性腫瘤與精神疾病。⑤有嚴重主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層。

1.2 治療方法

兩組患者完善入院檢查后，均給予基礎藥物治療，同時進行心電監(jiān)護、吸氧，均行急診經橈動脈穿刺PCI治療。研究組予以IABP 預防性置入輔助PCI 治療，于PCI 前進行，采用Seldinger技術進行無菌股動脈穿刺，選取對應的球囊反搏導管，置入后連接IABP 機，將心電圖R 波作為觸發(fā)模式，反搏比例為1∶1 或1∶2，并根據患者血壓、心率調節(jié)，反搏比例降至1∶3，尿量＞30 mL/h，低灌注消失，心率＜100 次/min，室性期前收縮＜6 次/min 撤除IABP，術后給予肝素靜脈注射抗凝治療。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效。治療后休克糾正，尿量增加，患者意識清醒且行為自控為顯效。治療后休克糾正，尿量有所增加，患者恢復意識為有效。未達到上述標準為無效［6］?？傆行?顯效率+有效率。（2）臨床指標。統(tǒng)計兩組患者治療前后的尿量、平均動脈壓（MAP）。（3）心功能。采用多普勒超聲檢測兩組患者治療前后左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、肺毛細血管契壓（PCWP）、心臟指數（CI）。（4）統(tǒng)計比較兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效情況

治療后，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后臨床指標情況

治療前，兩組患者尿量、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者尿量多于治療前，且研究組多于對照組，兩組患者MAP高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床指標情況（±s）

表2 兩組患者治療前后臨床指標情況（±s）

a表示與治療前比較，P＜0.05。

組別研究組（n=44）對照組（n=44）t值P值尿量（mL/d）治療前520.23±62.37 528.34±62.12 0.611 0.543治療后87.25±5.88a 74.76±7.66a 8.580＜0.001治療后935.74±770.53±9.931＜0.001 MAP（mmHg）治療前61.52±7.44 61.34±7.52 0.113 0.910

2.3 兩組患者治療前后心功能情況

治療前，兩組患者LVEF、CI、LVEDD、LVESD、PCWP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者LVEF、CI 水平均高于治療前，且研究組高于對照組，兩組患者LVEDD、LVESD、PCWP 水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能情況（±s）

表3 兩組患者治療前后心功能情況（±s）

a表示與治療前比較，P＜0.05。

組別研究組（n=44）對照組（n=44）t值P值LVEF（%）治療前46.19±5.24 46.46±6.78 0.209 0.835治療后59.23±4.78a 55.52±5.13a 3.510＜0.001 LVEDD（mm）治療前52.23±3.21 52.16±3.32 0.101 0.920治療后43.45±3.24a 47.74±3.12a 6.327＜0.001 LVESD（mm）治療前51.26±3.35 50.56±3.58 0.947 0.346治療后37.68±5.13a 43.24±5.41a 4.947＜0.001 PCWP（mmHg）治療前25.85±4.14 25.66±4.46 0.207 0.836治療后14.45±3.67a 19.53±4.84a 5.548＜0.001 CI[L/（min·m2）]治療前1.88±0.24 1.86±0.31 0.338 0.736治療后45.32±5.28a 37.89±5.15a 6.682＜0.001

2.4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況

研究組不良心血管事件總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況 例（%）

3 討論

急性心肌梗死并發(fā)心源性休克是心血管內科常見的危重癥，患者組織器官灌注不足，血流動力學不穩(wěn)定，病情進展迅速，多引發(fā)臟器功能障礙，預后較差［7-8］。急診PCI通過打通患者的冠狀動脈，以恢復患者的血流灌注，但是臨床中對于合并心源性休克的急性心肌梗死患者，僅僅使用PCI治療的效果尚不理想。

IABP 在臨床操作較為簡單，置入患者主動脈中，利用氣囊和心動周期同步放氣和充氣，發(fā)揮輔助循環(huán)效應，IABP 可增加峰值舒張壓，進而改善冠狀動脈血流及心輸出量，并維持腦、腎等組織器官的灌注壓，防止器官受阻。機械手段調節(jié)主動脈內壓力，起效迅速，是治療急性心肌梗死并發(fā)心源性休克最常用的機械輔助裝置［9-10］。但有研究［11］表明，IABP 不能使患者獲益，不能顯著降低患者的死亡率，因此，IABP 的應用存在一定的爭議，不推薦在急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者中常規(guī)應用IABP。但是對于LVEF＜30%的左室功能不全和嚴重冠心病等高危人群的研究［12-14］顯示，應用IABP 可穩(wěn)定患者的血流動力學，防止左心功能的惡化，并降低患者6個月的死亡率，提示高危人群可能在IABP 中受益更大。本研究結果顯示，治療后，研究組尿量多于對照組，MAP高于對照組，患者的心功能顯著改善。這提示IABP預防性置入輔助PCI治療老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者，能夠有效改善患者冠狀動脈灌注情況與心功能，改善外周組織灌注，減輕心肌損傷，提高組織供氧，維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定。另外，本研究結果顯示，研究組未發(fā)生心源性猝死、再次PCI 治療、非致死性心肌梗死，出現嚴重心力衰竭1 例，研究組不良心血管總發(fā)生率較對照組明顯降低。這提示IABP 預防性置入輔助PCI治療老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的效果確切，能夠降低患者不良事件發(fā)生率，促進其康復。有研究［15-17］表明，IABP 可增加急診PCI 患者冠狀動脈血流灌注，維持患者靶器官灌注壓，減少靶器官損傷，緩解患者心肌缺氧，促進其心肌收縮力恢復和增強，改善其循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述，IABP 預防性置入輔助PCI治療老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的效果確切，能夠有效改善患者冠狀動脈灌注情況與心功能，降低其不良事件發(fā)生率，增加其臨床獲益。本研究仍尚存不足之處，如樣本量較少，未對患者血清學相關指標進行分析，同時，隨訪時間較短，觀察不夠深入，有待進一步探究，以分析該聯合治療方案的廣泛效力。