王 濤，王平江，徐 棟

1.淄博市中心醫(yī)院普通外科，山東 淄博 255036；2.淄博市市立醫(yī)院普外一科，山東 淄博 255400

腹壁是由包裹腹腔內(nèi)臟器的腹壁肌肉纖維組織構(gòu)成，而所謂的腹壁疝是腹腔內(nèi)臟器或腹膜前脂肪組織通過腹壁的缺損或者薄弱部位向外突出所致。根據(jù)發(fā)病機(jī)理和病因可分為原發(fā)性腹壁疝和繼發(fā)性腹壁疝，其中原發(fā)性腹壁疝包括臍疝、白線疝、半月線疝、腰疝等；繼發(fā)性腹壁疝可分為腹壁切口疝、外傷性腹壁疝、造口旁疝等。

目前針對(duì)腹壁疝的手術(shù)治療，存在以下幾種。最經(jīng)典的手術(shù)方式為開放肌后（sublay）補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，即所謂的river-stoppa repair 術(shù)式［1］；目前應(yīng)用最廣的腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)主要為腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）［2］。隨著微創(chuàng)觀念的深入，進(jìn)一步提出了微小切口開放sublay 補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（MILOS）［3］。然而，經(jīng)典的開放式sublay 補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)存在手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦感染有誘發(fā)補(bǔ)片感染導(dǎo)致手術(shù)失敗可能，同時(shí)大切口存在術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷大及美容效果差等問題［4-5］。采用IPOM 術(shù)式，雖然保留了微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但其需用高值防粘連補(bǔ)片及鈦釘?shù)裙潭ㄑb置，既增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也帶來了腹腔腸管粘連、梗阻、漏、術(shù)后疼痛等風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。即使采用MILOS 術(shù)式，根據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)平均切口長(zhǎng)度也在5.2 cm［7］。而我國(guó)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，其手術(shù)切口長(zhǎng)度在2.76～7.02 cm 之間［8］，仍然無法真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)理念，且手術(shù)操作步驟操作復(fù)雜，甚至需應(yīng)用腹腔鏡輔助操作，進(jìn)而演變?yōu)殡s交手術(shù)。腹腔鏡下腹壁肌后修補(bǔ)術(shù)（ESR），是一個(gè)比較寬泛的腹壁疝手術(shù)概念，根據(jù)手術(shù)徑路分為全腹膜外和經(jīng)腹腔徑路，可以把近幾年出現(xiàn)的眾多手術(shù)方式包含在內(nèi)。本研究采用腹腔鏡下經(jīng)腹膜外徑路或經(jīng)腹腔徑路或二者聯(lián)合應(yīng)用，創(chuàng)建一個(gè)大的腹膜外空間，進(jìn)而放置補(bǔ)片，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年11 月—2019 年10 月淄博市中心醫(yī)院、淄博市市立醫(yī)院收治的26 例腹壁疝患者，接受ESR 手術(shù)治療。術(shù)前采用64 排腹部CT 檢查進(jìn)一步診斷及評(píng)估疝缺損長(zhǎng)徑及疝內(nèi)容物。本組26例患者，其中男性為9例，女性為17 例；平均年齡（62.5±12.3）歲；臍疝5 例，白線疝6例，臍疝合并白線疝1 例，腰疝1 例，切口疝13 例，其中切口疝患者既往手術(shù)史包括行胃腸手術(shù)5 例，肝膽手術(shù)5例，婦科手術(shù)3例；疝缺損長(zhǎng)徑（2.73±1.15）cm ；ASA分級(jí)（1.15±0.37）；手術(shù)時(shí)間（125.6±33.24）min；住院時(shí)間（5.92±1.87）d；術(shù)后VAS 評(píng)分（2.26±0.92）分；閉式負(fù)壓引流時(shí)間（6.22±3.67）d；手術(shù)部位感染1 例，早期疼痛3 例，早期腹脹2 例；隨訪時(shí)間（4.42±2.08）個(gè)月，術(shù)后無長(zhǎng)期并發(fā)癥。

1.2 方法

按照歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類（2008年版）［9］，將腹壁疝劃分為中線區(qū)（M）及側(cè)方區(qū)（L）腹壁疝。（1）根據(jù)疝所在中線區(qū)的位置，范圍上至劍突，下至恥骨，兩側(cè)為腹直肌鞘外側(cè)緣。分為：①M(fèi)1 區(qū)（即劍突下），自劍突下3 cm；②M2 區(qū)（即上腹部），自劍突下3 cm 至臍部上方3 cm；③M3區(qū)（即臍部），自臍上3 cm至臍下3 cm；④M4區(qū)（即臍下），自臍下3 cm 至恥骨聯(lián)合上方3 cm；⑤M5 區(qū)（即恥骨上），自恥骨聯(lián)合向上3 cm。（2）根據(jù)疝所在側(cè)區(qū)位置，范圍上為肋弓，下為腹股溝區(qū)，內(nèi)為腹直肌鞘外緣，外為腰區(qū)。分為：①L1 區(qū)（肋緣下），自肋弓緣至臍水平上3 cm；②L2 區(qū)（肋腹部）為臍水平上下3 cm 腹直肌外側(cè)至腋前線；③L3 區(qū)（髂部），自臍水平下3 cm 至腹股溝區(qū)；④L4 區(qū)（腰部），為腋前線外側(cè)背部區(qū)域?，F(xiàn)將我院收治26 例患者，根據(jù)部位分為M2 區(qū)4 例，M3 區(qū)10 例，M4 區(qū)1 例，M1+M2 區(qū)2 例，M2+M3 區(qū)1 例，M3+M4 區(qū)4 例，L3 區(qū)3 例，L4 區(qū)1 例。手術(shù)器械：10 mm 的30°2D腹腔鏡，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。根據(jù)疝缺損位置不同，選擇不同的觀察孔和操作孔。正確的操作孔對(duì)手術(shù)的安全是十分重要的。操作孔的設(shè)計(jì)應(yīng)以疝缺損部位為中心的假想圓弧上，所有的操作孔距離疝缺損部位10 cm 以上，見圖1、2。

圖1 觀察孔布局

圖2 操作孔布局

2 手術(shù)步驟

ESR 手術(shù)操作可分經(jīng)腹腔徑路術(shù)式和全膜外徑路術(shù)式。前者手術(shù)操作與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）類似，進(jìn)入腹腔后還納疝內(nèi)容物，然后切開疝缺損周邊腹膜，游離腹膜瓣，充分建立腹膜前間隙，將補(bǔ)片置入此間隙后，縫合關(guān)閉腹膜。手術(shù)操作步驟如下。（1）建立腹壁肌后間隙：于觀察孔處做10 mm切口，分離鉗分離皮下脂肪層。置入兩把甲狀腺小拉鉤牽拉皮膚，充分暴露腹直肌前鞘。尖刀片切開前鞘，長(zhǎng)約10 mm，提起前鞘，分離鉗將下方腹直肌向一側(cè)方向分離，暴露腹直肌后鞘。置入甲狀腺小拉鉤牽拉建立直視下腹壁肌后間隙，經(jīng)此間隙置入10 mm trocar。連接氣腹機(jī)，成功建立氣腹。置入腹腔鏡，采用鏡推法繼續(xù)擴(kuò)大肌后間隙。分別于預(yù)定操作孔處做5 mm 切口，穿刺置入5 mm trocar。經(jīng)操作孔置入分離鉗及電鉤，分離時(shí)分離鉗對(duì)抗?fàn)坷浞直┞?，電鉤進(jìn)行精細(xì)分離，注意層次，防止暴力將腹膜撕破，影響操作。（2）游離間隙：根據(jù)疝位置不同，中線位腹壁疝自下向上頭側(cè)分離（類似于逆行TEP 術(shù)式），常見腹壁疝為臍疝、白線疝及上腹壁切口疝。進(jìn)入間隙后沿腹直肌纖維走行方向分離，分離過程中注意辨認(rèn)腹直肌后鞘，兩側(cè)的分離邊界為半月線，分離至弓狀線時(shí)要小心操作，此處解剖結(jié)構(gòu)（腹膜、腹橫筋膜、腹直肌后鞘）愈合較致密，稍有不慎易致腹膜撕破。腹膜破裂者可在間隙游離完成后予以可吸收線縫合關(guān)閉，小的破損（＜1 cm）可用鈦夾或hemo-lock 夾予以夾畢。于白線兩側(cè)打開后鞘，進(jìn)入肌后間隙繼續(xù)向上游離，注意保護(hù)兩側(cè)的血管神經(jīng)束。后鞘打開者縫合張力小者也可在后續(xù)手術(shù)中予以2-0 倒刺線縫合關(guān)閉，如果縫合張力過大，可不必勉強(qiáng)縫合，以免術(shù)后腹脹發(fā)生。向上分離至劍突附近，肝圓韌帶附著處，腹膜外脂肪增多增厚，該脂肪墊為上界重要解剖學(xué)標(biāo)志。中線位腹壁疝自上向下足側(cè)分離（類似于TEP 術(shù)式），常見下腹壁切口疝。分離過程中注意的解剖學(xué)標(biāo)志為兩側(cè)腹壁下血管，分離時(shí)小心操作，防止出血影響術(shù)野。繼續(xù)向下分離，進(jìn)入恥骨膀胱間隙（Retzius 間隙），解剖暴露恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，注意避讓死亡冠。恥骨聯(lián)合為該間隙另一重要解剖學(xué)標(biāo)志。繼續(xù)向兩側(cè)分離則可進(jìn)入Bogros 間隙和髂窩間隙，如需進(jìn)一步分離注意不要損傷此處的股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)股支。對(duì)于側(cè)區(qū)腹壁疝自健側(cè)腹壁向患側(cè)腹壁方向分離。越過半月線，可聯(lián)合側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（TAR）［10］，切斷一部分腹橫肌，繼續(xù)向外側(cè)分離至腋中線或腋后線直至后腹膜間隙，進(jìn)而腹壁張力得以降低，產(chǎn)生更大游離空間。以利于疝缺損的關(guān)閉。見圖3～圖5。（3）疝囊處理：根據(jù)疝囊的大小可選擇充分游離，如疝囊較大，可將其橫斷。原則上以不損傷疝內(nèi)容物為目的，故并不強(qiáng)求完整游離。常見疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或腹膜外脂肪組織，少見為部分腸管。還納疝內(nèi)容物。疝囊破損者可予以2-0 倒刺線縫合關(guān)閉，注意勿損傷腹腔臟器。（4）關(guān)閉疝缺損：選用0 號(hào)PDS-II 縫線用帶線穿刺器透壁縫合關(guān)閉，也可選擇免打結(jié)的倒刺線縫合關(guān)閉，或根據(jù)疝缺損的數(shù)目及大小聯(lián)合應(yīng)用。注意關(guān)閉疝環(huán)時(shí)適當(dāng)降低氣腹壓力到6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），方便縫合打結(jié)及避免撕裂腹壁組織［11］。（5）補(bǔ)片置入及固定：將修補(bǔ)材料卷曲后經(jīng)觀察孔置入腹壁肌后間隙，予以調(diào)整后充分展平覆蓋于關(guān)閉疝缺損下方，四周至少超過缺損5 cm。補(bǔ)片的固定方式有單純醫(yī)用膠水固定、單純縫線懸吊固定、單純鈦釘固定、單純自固定補(bǔ)片應(yīng)用、鈦釘與醫(yī)用膠水或縫線懸吊的聯(lián)合應(yīng)用等，具體固定方式根據(jù)術(shù)中情況選擇應(yīng)用。（6）

圖3 注意腹直肌后鞘，游離肌后間隙

圖4 注意血管，分離Retzius間隙

圖5 腹橫肌釋放技術(shù)（TAR）

術(shù)野檢查：檢查術(shù)野是否干凈，有無明顯滲血，充分止血后，一般需常規(guī)放置密封式負(fù)壓引流管。關(guān)閉氣腹，放氣退出鏡頭，縫合關(guān)閉切口，術(shù)畢。

患者術(shù)中相關(guān)操作情況：7 例聯(lián)合TAR 技術(shù)；25 例疝囊處理采取游離方式，1例采取橫斷方式；15例腹膜打開；18 例腹直肌后鞘縫合；25 例疝缺損關(guān)閉，其中18 例鉤針帶線縫合，6 例單純縫合，1 例鉤針帶線+縫合；24 例術(shù)中補(bǔ)片選擇美國(guó)強(qiáng)生公司超普平片UltraproTM，1 例選擇法國(guó)柯惠公司自固定修補(bǔ)材料ProGripTM；17 例補(bǔ)片固定方式采取醫(yī)用膠水，1 例懸吊固定，4 例鈦釘+醫(yī)用膠水，1例鈦釘+懸吊固定，1例自固定補(bǔ)片，2例鈦釘固定。

3 結(jié)果

26例腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為（125.6±33.24）min，術(shù)后第2 d開始進(jìn)食，術(shù)后72 h 視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）為（2.26±0.92）分，住院時(shí)間為（5.92±1.87）d，術(shù)后18 例放置閉式負(fù)壓引流管時(shí)間為（4.31±4.21）d。術(shù)后早期疼痛不適3例，早期出現(xiàn)腹脹不適2例，淺表手術(shù)部位切口感染1例，術(shù)區(qū)出現(xiàn)血清腫3例，均經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪患者（4.42±2.08）個(gè)月，無疝復(fù)發(fā)、出血、補(bǔ)片感染、腸瘺、慢性疼痛（VAS＞3分，時(shí)間＞3個(gè)月）等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

腹壁疝是疝腹壁外科常見的臨床疾病，最佳治療的方式是通過手術(shù)治愈。隨著無張力疝修補(bǔ)術(shù)及微創(chuàng)概念的產(chǎn)生，結(jié)合疝修補(bǔ)材料發(fā)展應(yīng)用，目前腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)逐步擴(kuò)大推廣。根據(jù)腹壁解剖層次不同，目前可將修補(bǔ)材料放置腹部不同層次，根據(jù)指南目前劃分為：腹壁肌肉前、腹壁肌肉后和腹腔內(nèi)［12］。而根據(jù)修補(bǔ)的層次不同，目前手術(shù)方式多種多樣，但目前應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片修補(bǔ)［13］。但隨著研究的發(fā)現(xiàn)，在腹壁肌后間隙放置補(bǔ)片，由于腹壁肌后血供豐富，更有利于周圍組織長(zhǎng)入補(bǔ)片，從而牢靠了補(bǔ)片的固定，增加了可靠的腹壁強(qiáng)度，同時(shí)良好的血供也可降低可補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)［14］。

開放肌后手術(shù)雖然可以應(yīng)用補(bǔ)片來加強(qiáng)腹部強(qiáng)度，達(dá)到無張力疝修補(bǔ)的目的，但面臨的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，如大切口創(chuàng)傷大，破壞了補(bǔ)片前方的腹壁強(qiáng)度，術(shù)后也有切口感染、術(shù)區(qū)疼痛，影響術(shù)后活動(dòng)等問題。隨著疝補(bǔ)片的發(fā)展，LeBlance 等［15］將防粘連補(bǔ)片應(yīng)用到腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，將補(bǔ)片固定于腹腔中，即IPOM 術(shù)式。但由于進(jìn)入腹腔操作及使用高值防粘連補(bǔ)片，既增加了腹腔相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用［16］。IPOM 術(shù)后患者再行腹腔臟器手術(shù)，發(fā)現(xiàn)防粘連補(bǔ)片與腹腔大網(wǎng)膜組織及臟器廣泛粘連，使手術(shù)的難度及復(fù)雜程度增加。對(duì)于MILOS術(shù)式，仍為傳統(tǒng)的開放手術(shù)，且其最佳適應(yīng)證為中線位腹壁疝，對(duì)于側(cè)方腹壁疝、邊緣性腹壁疝等特殊類型腹壁疝目前應(yīng)用較少［8］。

ESR 符合腹壁疝修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)基本原則：（1）關(guān)閉疝缺損。（2）置入補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁修補(bǔ)，補(bǔ)片邊緣至少超過疝缺損5 cm。但ESR術(shù)式更加靈活，具體術(shù)式根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化選擇及應(yīng)用，可選擇一種術(shù)式，也可聯(lián)合應(yīng)用，以保證最佳的治療效果。

針對(duì)此次研究結(jié)果，現(xiàn)分享一下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：（1）早期手術(shù)處在摸索階段，未常規(guī)放置密封式負(fù)壓引流管，術(shù)后復(fù)查腹部CT 發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)發(fā)生積液幾率較高。后調(diào)整治療方案，常規(guī)放置密封式負(fù)壓引流管，取得良好的治療效果，但也有1 例因患者需術(shù)前口服抗血小板聚集藥導(dǎo)致引流管置管時(shí)間較長(zhǎng)，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間。（2）早期中線位腹壁疝，為了保證腹壁的完整性，將打開的腹直肌后鞘予以全部縫合關(guān)閉，這導(dǎo)致術(shù)后腹壁張力增大，術(shù)后發(fā)生了幾例早期疼痛甚至腹脹的并發(fā)癥。針對(duì)此類情況，借鑒了開放腹壁疝術(shù)中的組織分離技術(shù)（CST），腹直肌后鞘打開后可不予以縫合。如術(shù)中估計(jì)打開的腹直肌后鞘若強(qiáng)行縫合有增加腹壁張力的風(fēng)險(xiǎn)，不再予以強(qiáng)行縫合，此類患者術(shù)后未再出現(xiàn)早期疼痛及腹脹情況，隨訪亦未發(fā)現(xiàn)有疝復(fù)發(fā)情況。（3）在疝囊分離方面，如果疝囊與前腹壁粘連致密，完全分離較困難時(shí)，不予以強(qiáng)行分離，而是選擇將疝囊打開，在直視下將疝內(nèi)容物安全分離還納腹腔，然后再縫合關(guān)閉疝囊，避免了強(qiáng)行分離損傷腹腔臟器的可能。（4）補(bǔ)片的固定方式有應(yīng)用鈦釘、懸吊固定及其聯(lián)合的方式，后單純應(yīng)用醫(yī)用膠水、自固定補(bǔ)片，可避免前者的固定應(yīng)用，減少了術(shù)后的疼痛發(fā)生可能。（5）經(jīng)對(duì)上腹部腹壁疝，如打開疝囊缺損較大，無法縫合關(guān)閉，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶行部分游離切斷，以轉(zhuǎn)移組織瓣的形式與兩側(cè)疝囊缺損縫合，關(guān)閉殘破腹膜。避免疝缺損過大無法縫合或強(qiáng)行縫合后腹膜組織張力過高，腹膜撕裂的可能。（6）如術(shù)前診斷為難復(fù)性或嵌頓性腹壁疝，手術(shù)方式是應(yīng)用腹腔鏡先進(jìn)腹評(píng)估疝內(nèi)容物及疝缺損，可先將疝內(nèi)容物還納腹腔，再縫合關(guān)閉腹膜，轉(zhuǎn)行TES 手術(shù)。如此，可避免單純?nèi)鼓ね馐中g(shù)對(duì)疝內(nèi)容物評(píng)估不充分，導(dǎo)致疝內(nèi)容物損傷可能。

根據(jù)此次研究，總結(jié)歸納了ERS術(shù)式相關(guān)優(yōu)點(diǎn)：（1）腹腔鏡操作，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)理念。（2）游離范圍廣，向上達(dá)劍突下，向下可達(dá)恥骨聯(lián)合后方，兩側(cè)至腋中線或腋后線直至后腹膜間隙，并可完成兩側(cè)的TAR技術(shù)，獲得滿意的游離空間。（3）補(bǔ)片置入腹壁肌后間隙，避免了與腹腔臟器的直接接觸所引起的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)該間隙也有利于組織的長(zhǎng)入及補(bǔ)片固定。（4）無需應(yīng)用防粘連補(bǔ)片，手術(shù)費(fèi)用大大降低。（5）根據(jù)缺損范圍，可應(yīng)用多張或大張補(bǔ)片，保證足夠的修補(bǔ)范圍，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，ERS 手術(shù)在治療腹壁疝方面適用范圍廣，完全符合微創(chuàng)理念，是對(duì)腹壁疝微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步補(bǔ)充和拓展。但由于目前手術(shù)樣本量較小，學(xué)習(xí)曲線較短，相關(guān)技術(shù)應(yīng)用仍有待進(jìn)一步探討及細(xì)化，仍需更多的手術(shù)同仁共同努力發(fā)展，進(jìn)一步細(xì)化該術(shù)式的規(guī)范化操作，達(dá)成有關(guān)共識(shí)，更好地造福患者。