吳祥虎，陳春龍，丁 皓，王 棟

信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科，河南 信陽 464000

乳腺癌作為最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈快速上升趨勢［1］。乳腺癌患者常因乳房缺損或乳房形態(tài)改變而導(dǎo)致的形體畸形產(chǎn)生嚴(yán)重的自卑心理及抑郁的負(fù)性情緒，使患者的個人和社會功能受損，影響患者的正常生活。現(xiàn)代醫(yī)療越來越強調(diào)以人為本，乳腺癌的手術(shù)方式也從乳房切除逐漸向保乳治療發(fā)展，但東方女性的乳腺體積較西方小，相應(yīng)的腫瘤體積占乳房比例大，行傳統(tǒng)的保乳根治術(shù)會嚴(yán)重影響乳房外形，只能通過相應(yīng)整形技術(shù)進(jìn)一步提高美學(xué)效果［2］。而且臨床實際應(yīng)用中會遇到不同的情況，導(dǎo)致患者無法行傳統(tǒng)保乳手術(shù)，如穿刺活檢出血致皮下瘀斑范圍大、活檢緣無法評估或者切口不符合規(guī)范等，必須進(jìn)一步擴大切除范圍進(jìn)而影響乳房正常形態(tài)［3］，因此在乳腺癌腫瘤切除的同時又能行乳房重建術(shù)為上述情況提供了較為完善的解決方案。周露等［4］提出將乳房無瘤切除和整形技術(shù)相結(jié)合的保乳整形術(shù)，既符合腫瘤切除原則，也能最大限度維持乳房美觀。應(yīng)用乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)擴大了邊緣切除范圍，避免了腫瘤隱匿殘余，既符合腫瘤外科腫瘤切除的原則，也有助于乳房良好形態(tài)的重建［5］。此種治療方式可在保證手術(shù)療效的前提下盡可能地填補乳房缺損，從而減少對患者乳房外觀的不利影響，維持乳房外觀美感，滿足乳腺癌患者的需求，促進(jìn)患者自我形象和自尊水平的提升，提高患者的生存質(zhì)量。基于此，本研究探討乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)對乳腺癌患者美容效果和預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年5 月信陽市中心醫(yī)院收治的46例乳腺癌患者作為研究對象，將其納入觀察組，行乳腺癌超象限切除術(shù)+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)；將同期行傳統(tǒng)保乳術(shù)的46例患者納入對照組。兩組患者一般資料和隨訪資料完整。觀察組46 例，年齡35～56 歲，平均年齡（45.8±10.2）歲；TNM 分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期16例；腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)：陽性24 例，陰性22 例。對照組46 例，年齡34～57 歲，平均年齡（45.9±10.7）歲；TNM 分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期18例；腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)：陽性25例，陰性21例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》［6］中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者有較為強烈的保乳意愿且知情同意愿意配合治療。（3）術(shù)前經(jīng)乳腺彩超和（或）鉬靶檢查已排除多中心病灶。（4）術(shù)前TNM分期小于Ⅲ期［7］。（5）患者背部皮膚完好，背闊肌血管完好血運良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有血管畸形或血管病變。（2）有精神、認(rèn)知障礙。（3）乳腺腫瘤直徑大于3 cm。（4）病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌非特殊類型。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)保乳術(shù)+術(shù)后放療。切口確定完畢后經(jīng)粗針穿刺或切除活檢病理進(jìn)過確診之后，依據(jù)需要切除的乳腺組織的體積和乳房的外觀及美觀程度在離體標(biāo)本殘腔進(jìn)行腫瘤外延1.5～2.0 cm 腺體組織的切除，然后取殘腔基底、內(nèi)外及上下各切緣進(jìn)行送冰凍檢查，確認(rèn)結(jié)果陰性后進(jìn)行同側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃。在距離腋窩最上方約4.0～5.0 cm 處沿平行腋皺襞取一個弧形切口，前側(cè)延伸直至胸大肌的外側(cè)緣處并注意保護(hù)下胸肌神經(jīng)，外側(cè)界暴露背闊肌前緣。對于前哨淋巴結(jié)陽性或需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者，探查胸大肌和胸小肌之間是否有腫大淋巴結(jié)并清除淋巴脂肪組織。向下方游離腋窩組織直至背闊肌前緣并將第Ⅰ、Ⅱ水平處腋下脂肪組織一并清除并注意保護(hù)胸背神經(jīng)和肩胛下動、靜脈。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或疑似轉(zhuǎn)移患者，繼續(xù)行第Ⅲ水平處淋巴結(jié)的清掃，術(shù)后常規(guī)引流并加壓包扎。術(shù)后依據(jù)常規(guī)病理和免疫組化結(jié)果，遵循乳腺癌診療指南予蒽環(huán)和（或）紫杉類藥物化療，依據(jù)激素受體狀態(tài)和絕經(jīng)情況分別對患者予以不同藥物治療，化療結(jié)束后傳統(tǒng)保乳組繼續(xù)進(jìn)行放療。

觀察組的乳腺癌患者采取超象限切除術(shù)+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)，具體如下。（1）手術(shù)切口設(shè)計。依據(jù)腫瘤的位置和大小設(shè)計手術(shù)切口，同時確定即將切除的范圍，確認(rèn)背闊肌皮瓣體積和轉(zhuǎn)移的方式。取腫瘤表面梭形樣的切口或者弧形樣的切口進(jìn)行切除，淋巴結(jié)清掃采取腋窩皺襞下2 cm弧形切口，皮瓣供區(qū)選擇取腋后線的內(nèi)側(cè)方取自內(nèi)下向外上的斜梭形切口。（2）具體手術(shù)步驟。①超象限切除：乳腺腫物完整切除后分別取殘腔基底、內(nèi)外及上下切緣送冰凍檢查，確認(rèn)結(jié)果陰性后，繼續(xù)手術(shù)步驟并切除殘腔外延處≥3 cm 的相關(guān)組織，乳腺腺體區(qū)域切除范圍大于1/4。②腋窩下淋巴結(jié)清掃：沿腋下的切口線切開皮下，切開腋筋膜并打開腋血管鞘，注意保留肩胛下血管以及胸背神經(jīng)，再沿腋靜脈的前下方向牽開胸大肌近止點處至胸壁處進(jìn)行淋巴和脂肪組織的銳性分離，保留胸長神經(jīng)并探查胸大肌和胸小肌之間是否存在腫大的淋巴結(jié)，同時一并清除肌間組織，向下方游離至腋窩軟組織處直至背闊肌前緣，將第Ⅰ、Ⅱ水平的腋下淋巴結(jié)及其脂肪組織一并清除，同時注意保護(hù)胸背神經(jīng)及血管。③背闊肌皮瓣的切取轉(zhuǎn)移以及重建：結(jié)合術(shù)前設(shè)計皮瓣大小以及受損區(qū)域范圍，沿患者背部皮島的設(shè)計線切開皮膚組織，深度達(dá)皮下淺筋膜的淺層。而后游離皮瓣上至肩胛下角，下可達(dá)髂后上嵴的上方約3 cm的位置，向內(nèi)可至背部正中線旁開2 cm處，向外延至背闊肌的外側(cè)緣。在上述范圍內(nèi)游離，即將轉(zhuǎn)移的背闊肌并在遠(yuǎn)端進(jìn)行離斷，近端在胸背血管進(jìn)入背闊肌的入口處，通過皮下隧道進(jìn)而使腋下區(qū)、背部以及乳腺術(shù)區(qū)進(jìn)行互通，使背闊肌的止點顯露的同時給予離斷使之能夠充分游離，便于供區(qū)皮瓣的轉(zhuǎn)移。需要注意的是，在游離肌瓣的過程中不可損傷胸背相關(guān)聯(lián)的血管和神經(jīng)，轉(zhuǎn)移的同時做好血管蒂的保護(hù)，避免發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在背闊肌完全游離后，逆時針旋轉(zhuǎn)皮瓣并將其轉(zhuǎn)移至乳房缺損區(qū)域，同時適當(dāng)塑形、固定并填充乳房，放置負(fù)壓引流管，在皮內(nèi)進(jìn)行切口縫合，同時適當(dāng)加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后分別對兩組患者的手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及乳房美容效果進(jìn)行比較：（1）術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組患者手術(shù)后出現(xiàn)皮下積液、感染和皮瓣壞死以及上肢水腫和功能障礙的發(fā)生率。（2）乳房美容效果。采用Harris評價標(biāo)準(zhǔn)［8］，分為優(yōu)、良、中和差4 個標(biāo)準(zhǔn)，將乳房基本外形完整、無畸形，兩側(cè)乳房外觀一致定義為優(yōu)；將乳房基本外形完整、無畸形，雙側(cè)乳房外觀輕度不對稱定義為良；將乳房外形基本完整、雙側(cè)乳房明顯不對稱定義為中；將乳房缺損畸形，失去乳房基本外觀形態(tài)定義為差。（3）預(yù)后情況。所有患者自出院起隨訪至2021 年5 月，隨訪期間每隔3 個月（術(shù)后2 年內(nèi)）或6 個月（術(shù)后2 年后）指導(dǎo)患者行乳腺超聲、上腹部超聲、胸部CT 以及腫瘤標(biāo)志物檢查，記錄局部復(fù)發(fā)患者的例數(shù)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的例數(shù)，同時記錄患者無瘤生存率。（4）乳腺癌患者自我形象和自尊水平。采用乳腺癌自我形象量表（BIBCQ）［9］，用于測評乳腺癌患者的自我形象水平。主要包括53 個條目，采用5 級計分法，分值越高說明患者自我形象水平越低。采用自尊量表（SES）［10］對患者自尊水平進(jìn)行比較，該量表共10 個問題，采用4 級評分法，每個表述評分1～4 分，總分范圍是10～40 分，分值越高表示患者自尊程度越高。（5）生存質(zhì)量。采用乳腺癌生存質(zhì)量測評量表（FACT-B，V4.0）［11］對乳腺癌患者生活質(zhì)量進(jìn)行評定，主要由癌癥患者生命質(zhì)量共性部分（生理狀況7個條目、社會/家庭狀況含7 個條目、情感狀況含6 個條目、功能狀況含7 個條目）和乳腺癌附加關(guān)注（9 個條目）兩大部分組成，按照“一點也不”“有一點”“有一部分”“想當(dāng)多”和“非常多”5級計分法，每個條目0～4 分，總分越高表示患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U test。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者術(shù)后感染、皮瓣壞死和上肢水腫及功能障礙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者皮下積液發(fā)生率分別為13.04%和2.17%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例（%）

2.2 兩組患者乳房美容效果情況

術(shù)后，觀察組乳房美容效果改善例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者乳房美容效果情況 例

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和總生存情況

術(shù)后，兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為4.35%和6.52%，總生存率分別為97.83%和95.65%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和總生存情況 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后自我形象和自尊水平情況

術(shù)前，兩組患者BIBCQ 評分和SES 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者BIBCQ 評分較對照組明顯降低，且SES 評分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后自我形象和自尊水平情況（±s）分

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后自我形象和自尊水平情況（±s）分

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值BIBCQ評分術(shù)前156.78±10.56 156.82±10.67 0.018 0.986術(shù)后98.46±8.74 120.31±9.28 11.625＜0.01 SES評分術(shù)前18.78±2.24 19.02±2.41 0.495 0.622術(shù)后30.15±3.52 24.69±3.14 7.851＜0.01

2.5 兩組患者術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量情況

術(shù)前，兩組患者FACT-B 各維度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者生存質(zhì)量總分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量情況（±s）分

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量情況（±s）分

組別總分觀察組（n=46）對照組（n=46）t值P值共性評分術(shù)前50.16±3.52 50.47±3.14 0.446 0.657術(shù)后78.48±7.62 70.97±7.11 4.887＜0.01附加關(guān)注術(shù)前12.49±3.51 12.72±3.84 0.300 0.765術(shù)后19.77±4.16 15.62±4.03 4.860＜0.01術(shù)前65.12±2.46 65.37±2.79 0.456 0.650術(shù)后92.45±4.22 85.01±4.01 8.668＜0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療注重以患者為中心，在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上最大限度滿足患者心理需求，不斷提高外科技術(shù)水平以滿足患者強烈的保乳意愿，同時乳腺癌的治療也在逐漸縮小切除范圍，使得保乳手術(shù)也被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床實際治療中［12］。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，切除癌旁2 cm 的組織是保乳手術(shù)的安全范圍，當(dāng)切除腫瘤周圍正常組織2.5 cm時便會使東方女性術(shù)后出現(xiàn)乳房畸形，造成兩側(cè)乳房外觀明顯不對稱，影響乳房美觀［13］。保乳術(shù)與乳腺癌根治術(shù)相比，已經(jīng)極大地改善了術(shù)后的美容效果，但仍有一定比例的患者對于術(shù)后乳房形象感到不滿意［14］。因此，在乳腺癌切除過程中同時進(jìn)行乳房重建和塑形不僅可以解決乳腺病灶還能改善乳房缺失造成的形體畸形，能夠緩解患者的焦慮抑郁，提高患者的自我形象，改善患者因乳房缺損而表現(xiàn)出的低自尊水平［15］。采用乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)切除超過1/4 的乳腺體積，相較傳統(tǒng)保乳手術(shù)擴大了手術(shù)范圍，極大限度確保了切緣陰性，改善術(shù)區(qū)乳房組織的缺損［16］。另外，背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移還具有以下優(yōu)點：首先，背闊肌較乳房距離近，轉(zhuǎn)移經(jīng)過的路徑短，同時可供切取的范圍大，操作較為方便，可以保證手術(shù)過程順利實施；其次，背闊肌皮瓣切取后的瘢痕可以被衣物遮擋，避免患者因瘢痕產(chǎn)生自卑心理，也不會使患者出現(xiàn)明顯運動障礙進(jìn)而影響日常生活。同時背闊肌皮瓣供區(qū)血供相對安全且血管解剖位置恒定，降低了操作難度，也避免了術(shù)中可能出現(xiàn)的其他意外［17］。因此，采用乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)不僅可以切除原發(fā)病灶，也能降低對患者的損傷，改善乳房缺損，進(jìn)而提高患者乳房美容效果。

本研究結(jié)果說明，采用該治療方式可以改善患者術(shù)后乳房美容效果，提高患者自我形象和自尊水平，從而有助于患者生活質(zhì)量的改善和提高。分析原因為，腫瘤的大小以及占乳房的體積、腫瘤所在的位置、手術(shù)操作方法和技巧等都會對保乳手術(shù)乳房美容效果產(chǎn)生影響［18］，在乳腺腫物完整切除后超象限切除分別取殘腔基底、上、下、內(nèi)、外切緣送冰凍檢查，確認(rèn)結(jié)果陰性后繼續(xù)切除殘腔外延處≥3 cm 的乳腺組織，整體切除范圍大于1/4，使乳房外形缺損較大，必須配合乳房整形術(shù)確保乳房外觀保持良好形態(tài)。但乳房重建整形需要綜合考慮患者乳房體積、腫瘤大小及位置等要素，進(jìn)而選擇相應(yīng)的方式，其中利用背闊肌皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移重建是利用自體組織瓣修復(fù)，使用自體組織代替切除的乳腺組織進(jìn)而移植到缺損區(qū)進(jìn)行乳房重建，同時背闊肌皮瓣可供切取的范圍大且靠近乳房，能確保乳房再造的形態(tài)良好，而且移除背闊肌皮瓣處的皮膚因部位隱秘常有衣物遮擋，可以減少患者因瘢痕的暴露承受他人異樣的眼光而出現(xiàn)的自卑心態(tài)和低效型社交。背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移幫助乳房重建可以使患者乳房外觀無明顯畸形，兩側(cè)乳房外形對稱，提高乳房美容效果，使患者重新?lián)碛械诙哉鳎粌H能有效避免患者因乳房畸形而產(chǎn)生的自卑、抑郁、焦慮情緒，還能使患者重新?lián)碛凶孕?，良好地看待自己?dāng)前的形象，提高自尊水平，有助于患者重新建立和他人的親密關(guān)系，保持正常的社會人際交往，促進(jìn)患者回歸社會和生活，改善乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

上述研究發(fā)現(xiàn)，采用乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥感染及皮瓣壞死和上肢功能障礙的發(fā)生較對照組無明顯差異，但觀察組患者皮下積液的發(fā)生率高于行傳統(tǒng)保乳術(shù)的對照組，說明超象限切除術(shù)+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)更易發(fā)生皮下積液。分析原因為背部供區(qū)所分離的皮下范圍比重較大，使血清樣的液體集中出現(xiàn)在皮下，主要表現(xiàn)為背部的局限性隆起突出，這是術(shù)后早期比較常見的并發(fā)癥之一，可能因為手術(shù)過程中止血不夠完全徹底且創(chuàng)面較大導(dǎo)致術(shù)后滲出較多，加之供區(qū)游離的創(chuàng)面范圍大皮瓣下容易產(chǎn)生死腔而使術(shù)后引流不夠通暢；也有可能是因術(shù)后未局部制動或者包扎時創(chuàng)面受力不均而導(dǎo)致［19］，本研究中5例患者經(jīng)過重新加壓包扎和對應(yīng)治療后在25 d 內(nèi)痊愈，另外2 例患者積液較多患者重新行負(fù)壓引流后在1 個月內(nèi)愈合，均未對乳房外觀造成影響。

本研究數(shù)據(jù)也顯示，采用乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)后，觀察組患者的預(yù)后復(fù)發(fā)情況較對照組無明顯差異，這與孫廣毅等［20］的研究不一致。但也有研究報道乳房整形重建術(shù)的局部復(fù)發(fā)率為2.00%～9.00%［21］，本研究中采取超象限切除的觀察組的局部復(fù)發(fā)率為2.17%，與這一結(jié)果相符合，考慮造成上述差異的原因可能與樣本數(shù)量及隨訪時間有關(guān)，后續(xù)還需要進(jìn)一步擴大樣本容量、延長隨訪時間以進(jìn)行更深一步的研究。另外，影響乳腺癌患者預(yù)后復(fù)發(fā)的因素除了手術(shù)切除的病變范圍，還包括患者術(shù)后是否進(jìn)行規(guī)范的輔助治療、患者是否按時復(fù)診及時治療、患者服藥情況和進(jìn)行功能鍛煉的依從性、生活習(xí)慣和方式等都會對患者的預(yù)后造成影響。

綜上所述，采用乳腺癌超象限切除術(shù)聯(lián)合背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)在保證手術(shù)療效的前提下可以更好地改善患者的乳房美容效果，提高患者自我形象和自尊水平，促進(jìn)乳腺癌患者生活質(zhì)量的提高。