馮樹苓 黨 珍 郝仲梅 陳紹香 懷浚禎

氧療是臨床上常用于糾正患者低氧血癥的干預(yù)手段,在危重患者的救治中起著重要作用[1]。但研究[2]表明,過度氧療也會導(dǎo)致嚴重的不良后果。在常規(guī)氧療過程中,有16%～50%的重癥患者因過度氧療而導(dǎo)致高氧血癥[3]。高氧血癥是指在氧療時由于吸入高濃度或純氧或進行輔助機械通氣,使動脈血氧分壓 (PaO2) 明顯提高的臨床狀態(tài),一般認為PaO2≥ 120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為高氧血癥的診斷標準[4]。高氧血癥可對患者心、腦、肺、腎等多個器官造成不同程度的損傷,導(dǎo)致患者住院時間延長,病死率增高[5]。因此,在實施氧療時,必須嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行,且需合理監(jiān)測患者的相關(guān)指標[6]。然而,目前我國多數(shù)情況下氧療醫(yī)囑未明確具體氧療參數(shù)和氧療目標[7],臨床醫(yī)護人員對氧療安全的認知也存在誤區(qū),特別是重癥患者氧療仍存在較多不規(guī)范現(xiàn)象[8-10]。本研究通過調(diào)查筆者所在醫(yī)院急診監(jiān)護室臨床氧療管理現(xiàn)狀,分析氧療實踐中存在的問題并進行原因分析,旨在為臨床規(guī)范重癥患者氧療實踐提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法,選取2022年1月-10月于筆者所在醫(yī)院EICU住院的患者為研究對象。納入標準:(1)住院期間實施氧療;(2)氧療過程中實施動脈血氣分析及監(jiān)測。排除標準:(1)臨床資料不全。本研究共納入氧療患者353例,其中男性208例,女性145例;平均年齡(68.00±16.70)歲;患者主要診斷疾病類型為呼吸系統(tǒng)疾病129例,心血管系統(tǒng)疾病36例,消化系統(tǒng)疾病56例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病31例,藥物中毒25例,嚴重創(chuàng)傷18例,腎臟疾病18例,其他40例。所有患者在氧療過程中,均遵醫(yī)囑給予抽血,進行動脈血氣分析,共涉及動脈血氣標本3 483份。

1.2 研究方法

收集患者姓名、性別、年齡、住院號等一般資料,及氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)和氧濃度(FiO2)等數(shù)據(jù),將相關(guān)數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入excel表格,并通過電子病歷和危重患者護理記錄單獲取患者血氣結(jié)果對應(yīng)時間的氧療方式、血氧飽和度(SpO2)和高氧分壓患者氧濃度下調(diào)時間。通過床旁血氣分析儀獲取患者動脈血氣分析結(jié)果,數(shù)據(jù)收集由2名研究人員完成,數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)雙人核對并隨機抽查驗證信息的準確性。參考相關(guān)文獻,將PaO2≥120 mmHg設(shè)定為高氧血癥的診斷標準[2,11]。根據(jù)科室血氣標本采集時間、值班醫(yī)師處理血氣分析報告時間和醫(yī)師查房時間設(shè)定氧濃度下調(diào)時間節(jié)點為高氧血癥發(fā)生后4 h內(nèi)和10 h內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同氧療方式下高氧血癥發(fā)生率、氧分壓和氧合指數(shù)的情況

3 483份血氣分析報告中,PaO2>100 mmHg的標本有1 845份,占總標本數(shù)的52.97%。PaO2≥120 mmHg的標本有1 239份,涉及患者248例,即70.25%(248/353)的患者在住院期間氧療過程中曾發(fā)生過高氧血癥。不同氧療方式下PaO2和OI比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。氣管插管脫機氧療和有創(chuàng)機械通氣患者發(fā)生高氧血癥比例相對較高,而經(jīng)鼻高流量氧療和無創(chuàng)機械通氣的患者高氧血癥發(fā)生率相對較低。見表1。

表1 不同氧療方式下高氧血癥發(fā)生率、氧分壓和氧合指數(shù)的情況

2.2 不同PaO2患者下調(diào)氧濃度的時間分析

當(dāng)PaO2≥120 mmHg,4 h內(nèi)下調(diào)氧濃度的有175例次(占比14.12%),10 h內(nèi)下調(diào)氧濃度的有325例次 (占比26.23%)。且PaO2越高氧濃度下調(diào)的比例越高。不同氧分壓范圍,其氧濃度下調(diào)時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較顯示,PaO2≥200 mmHg組4 h和10 h下調(diào)氧濃度的比例均高于PaO2120～<150 mmHg組和PaO2150～<200 mmHg組。見表2。

表2 不同PaO2患者下調(diào)氧濃度的時間比較

3 討論

3.1 危重癥患者氧療過程中高氧血癥發(fā)生率較高

臨床動脈血氣分析,PaO2正常范圍為80～100 mmHg,>100 mmHg即為氧分壓增高。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),PaO2>100 mmHg的標本有1 845份,PaO2≥120 mmHg的高氧血癥標本有1 239份,有70.25%的重癥患者在住院氧療期間曾發(fā)生過高氧血癥,由此可見,筆者所在醫(yī)院急診監(jiān)護室患者高氧血癥發(fā)生率較高,過度氧療現(xiàn)象較普遍。這與李曉婕等[12]的研究結(jié)果一致。孫建華等[1]的研究也指出,ICU很多患者在搶救或治療時,會吸入高濃度氧氣或純氧,特別是應(yīng)用機械通氣輔助時,患者吸入高濃度氧氣或潮氣量過大,這些會使患者長時間處于高濃度氧氣吸入狀態(tài)。研究[9]顯示,臨床醫(yī)護人員傾向于為重癥患者提供更多的氧氣,原因是醫(yī)護人員對高氧血癥的危害認識不足和缺乏糾正高氧血癥的意愿和行動。我國急診氧氣治療專家共識[6]指出,對于無 CO2潴留風(fēng)險的患者推薦氧療目標為血氧飽和度維持在94%～98%,以減少過度氧療的發(fā)生。鑒于目前臨床氧療最常用的無創(chuàng)監(jiān)測指標是血氧飽和度(SpO2),因此,臨床醫(yī)護人員可以根據(jù)氧療目標設(shè)置監(jiān)護儀SpO2報警范圍,警惕過度氧療的發(fā)生[13]。近年來,臨床研究者已開始關(guān)注能反映患者氧分壓情況的無創(chuàng)指標,任開睿等[14]的研究指出SpO2不足以監(jiān)測高濃氧氣吸入情況下危重患者的氧合情況,而氧儲備指數(shù)(ORI)與PaO2呈正相關(guān),可以通過監(jiān)測ORI來預(yù)測PaO2,通過調(diào)整氧濃度來避免不必要的高濃度氧療。

本次調(diào)查結(jié)果顯示,氣管插管脫機氧療和有創(chuàng)機械通氣患者高氧血癥發(fā)生率相對較高。氣管插管脫機氧療患者高氧血癥發(fā)生率較高的原因可能是醫(yī)護人員為了讓患者能夠試脫機成功或延長脫機時間,給予患者濃度相對較高的氧療;而有創(chuàng)機械通氣患者高氧血癥發(fā)生率高可能原因有兩種,分別是在氣管插管初期為了盡快糾正患者嚴重的低氧血癥而給予較高濃度的氧氣,以及當(dāng)患者吸氧濃度低于35%時,醫(yī)護人員認為患者吸氧濃度不高,沒有及時下調(diào)氧濃度,從而導(dǎo)致了高氧血癥的發(fā)生。

3.2 高氧血癥患者氧濃度及時下調(diào)比例較低

高氧血癥可對患者造成多系統(tǒng)的損傷[2],高氧血癥會對肺產(chǎn)生直接毒性作用[5],還與慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、心跳驟停、腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷等多種疾病的不良預(yù)后相關(guān)[15],因此,對患者實施合理氧療至關(guān)重要。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),高氧血癥患者下調(diào)氧濃度比例偏低,且下調(diào)氧濃度時間滯后,同時氧分壓越高下調(diào)氧濃度的比例越大,當(dāng)氧分壓>200 mmHg時,氧濃度下調(diào)比例明顯增加。Suzuki等[16]的研究也發(fā)現(xiàn),88%的高氧血癥事件發(fā)生時,醫(yī)護人員并沒有及時對吸氧濃度進行調(diào)整。分析原因可能是,筆者所在醫(yī)院急診監(jiān)護室常規(guī)血氣標本多安排在晨間4∶00-6∶00集中采集,晨間工作量大,且醫(yī)囑缺少氧療目標,護士需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下才能明確給氧濃度的調(diào)節(jié)范圍,容易導(dǎo)致下調(diào)氧濃度處理不及時現(xiàn)象。多項研究[17-18]指出,工作量大是導(dǎo)致醫(yī)護人員不良氧療實踐的影響因素之一。再者,醫(yī)護人員對高氧血癥的危害認知不足,對氧療安全的認知存在誤區(qū),這與多個研究[1,9-10]的結(jié)論一致。近年來,研究者對保守氧療和常規(guī)氧療進行對比,發(fā)現(xiàn)保守氧療更能降低ICU患者的病死率[19]。因此,筆者建議,應(yīng)全面開展醫(yī)護人員氧療知識培訓(xùn),在此基礎(chǔ)上建議采集動脈血氣標本可以由醫(yī)師來操作使其能在第一時間讀取患者的動脈血氣分析報告,或許能在一定程度上減少氧濃度下調(diào)不及時的現(xiàn)象。

3.3 氧療醫(yī)囑欠規(guī)范

我國急診氧氣治療專家共識[6]指出, 氧療應(yīng)有氧療處方或醫(yī)囑, 并根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有氧療患者的氧療醫(yī)囑, 均未注明氧療目標;機械通氣和高流量氧療的醫(yī)囑注明了具體氧療方式,而其他途徑的氧療醫(yī)囑均為“氧氣吸入”,既沒有標注具體氧療方式,也沒有給出氧流量范圍。提示醫(yī)護人員對規(guī)范的氧療醫(yī)囑內(nèi)容認知不足,這與項俊之等[17]的研究結(jié)果一致。規(guī)范的氧療醫(yī)囑應(yīng)包括準確的氧療方式、氧流量、吸氧濃度和血氧飽和度目標,以指導(dǎo)臨床護理人員合理實施氧療[10]。

實施目標氧療是保證臨床氧療安全性的有效方法[20]。急診氧氣治療專家共識指出,目標氧療的規(guī)范實施,對于無CO2潴留風(fēng)險的患者SpO2推薦目標為94%～98%,而對有CO2潴留風(fēng)險的患者,推薦氧療目標為 88%～93%[6]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,70.25%的重癥患者在氧療期間發(fā)生過高氧血癥。分析原因為,一方面醫(yī)護人員缺乏最新的氧療相關(guān)知識;另一方面醫(yī)護人員對目標氧療知識認識欠缺,對目標氧療的重要性認識不足。齊曉玖等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅18.50%的護士認為氧療醫(yī)囑應(yīng)包括目標血氧飽和度,只有18.39%護士掌握了急危重癥患者的目標血氧飽和度,而知曉具有CO2潴留風(fēng)險的患者氧療時目標血氧飽和度的護士也僅占22.25%。因此,筆者認為規(guī)范的氧療醫(yī)囑是患者氧療安全的保障,它可以使護理人員根據(jù)患者病情變化及時合理的調(diào)整氧濃度,這種目標范圍內(nèi)的合理調(diào)整,既保障了患者的安全,又減少了護士反復(fù)請示醫(yī)生的工作量。

綜上所述,急癥監(jiān)護室臨床氧療管理還有待改進,醫(yī)護人員對氧療安全認知不足,建議管理部門結(jié)合國內(nèi)外循證證據(jù)制訂氧療規(guī)范,提高氧療醫(yī)囑的完整性和規(guī)范性,并加強培訓(xùn),提高醫(yī)護人員對氧療安全的認知,減少重癥患者過度氧療,以保障臨床氧療的安全性。由于本研究是單中心回顧性調(diào)查,結(jié)果可能存在一定的局限性,為全面了解危重患者氧療管理現(xiàn)狀,后續(xù)將進一步開展多中心的研究。