馬向陽(yáng)，鄒小寶，付索超，馬仁財(cái)，陳鈞麟，楊浩志，鄧琛府，涂強(qiáng)，王建華，章凱，夏虹

臨床上樞椎后路螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)眾多，包括樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘、峽部螺釘、側(cè)塊螺釘、棘突螺釘?shù)萚1-6]；樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度最佳，是樞椎置釘?shù)氖走x。但樞椎椎動(dòng)脈孔橫徑或矢徑過(guò)大時(shí)，會(huì)造成樞椎椎弓根的橫徑或/和矢徑過(guò)小，而無(wú)法安全置入椎弓根螺釘，不得不采用樞椎的其他置釘方法。然而，當(dāng)寰樞椎脫位或顱底凹陷時(shí)，需要樞椎螺釘提供足夠大的固定強(qiáng)度和復(fù)位力量，其他置釘方法或因固定強(qiáng)度偏低，或因螺釘?shù)闹冕敺较虿辉谑笭蠲嫔蠈?dǎo)致固定棒與寰椎椎弓根螺釘或者枕骨板的連接不便，而不能提供良好的復(fù)位支點(diǎn)功能或耐受巨大的縱向撐開(kāi)力量。

本研究介紹一種新的樞椎后路置釘方法——棘突椎板螺釘固定技術(shù)，并評(píng)價(jià)其初步臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 樞椎棘突椎板螺釘?shù)闹冕敿夹g(shù)設(shè)計(jì)

樞椎棘突椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎棘突與椎板交界處偏下方的位置，出釘點(diǎn)位于對(duì)側(cè)接近椎板棘突交界處的椎板后上緣，呈雙皮質(zhì)固定（圖1）。

圖1 樞椎棘突椎板螺釘置釘技術(shù)示意圖

1.2 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在寰樞椎脫位；②可合并存在顱底凹陷、游離齒狀突等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往寰樞椎手術(shù)史者；②寰樞椎腫瘤患者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)法手術(shù)者。

本研究最終納入2022 年1—12 月收治的5 例寰樞椎脫位和顱底凹陷癥患者，男3 例，女2 例，年齡41～69 歲，平均（59.0±11.6）歲，均有不同程度的肢體麻木、無(wú)力等神經(jīng)功能障礙癥狀（表1）。所有患者術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位及張口位X 線(xiàn)檢查，同時(shí)行寰樞椎薄層CT 掃描及頸椎MRI 檢查。MRI 檢查顯示，所有患者寰樞椎水平的脊髓存在不同程度的壓迫。

表1 5例患者的基線(xiàn)資料

本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：2022016），并豁免患者知情同意。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，頸椎適度前屈，術(shù)中維持1/6體重顱骨牽引。取枕后隆凸至C3棘突的頸后正中長(zhǎng)8～10 cm 縱切口。骨膜下剝離顯露枕骨、C1 后弓、C2 側(cè)塊，保留頸半棘肌在C2 棘突的附麗，雖皮膚切口向下延長(zhǎng)至C3 棘突以便于棘突椎板螺釘?shù)闹萌?，但不剝離C3 的肌肉附麗。在樞椎椎弓根狹小不能植入椎弓根螺釘?shù)囊粋?cè)，以樞椎棘突與椎板交界處的偏下方的位置作為樞椎棘突椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，以對(duì)側(cè)接近椎板棘突交界處的椎板后上緣作為出釘點(diǎn)，準(zhǔn)備釘?shù)兰爸踩牒线m長(zhǎng)度的螺釘（圖2），另一側(cè)根據(jù)實(shí)際情況植入樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘或峽部螺釘。若行寰樞椎釘棒系統(tǒng)固定，則在寰椎雙側(cè)植入椎弓根螺釘、部分經(jīng)椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘；若行枕頸釘棒系統(tǒng)固定，則在枕骨上植入枕骨板。剪取合適長(zhǎng)度連接棒并適當(dāng)預(yù)彎后置入寰椎螺釘（或枕骨板）和樞椎螺釘?shù)尼敳壑校{(diào)整好預(yù)彎的固定棒的方向后，先行擰緊樞椎螺釘?shù)穆菽告i緊連接棒，臺(tái)下助手握住顱骨牽引弓，縱向牽引并將頭部后仰自然中立位時(shí)，擰入寰椎螺釘（或枕骨板）的螺母并旋緊，完成復(fù)位與固定，透視寰樞椎及顱底凹陷復(fù)位情況。當(dāng)寰樞椎脫位復(fù)位不佳時(shí)，加大固定棒折彎弧度再次復(fù)位至復(fù)位滿(mǎn)意；當(dāng)透視顱底凹陷復(fù)位不佳時(shí)，除適當(dāng)加大固定棒折彎弧度外進(jìn)行撐開(kāi)操作將齒突下拉至復(fù)位滿(mǎn)意。磨鉆打磨寰椎后弓（或枕骨下方）、樞椎椎板準(zhǔn)備植骨床，并取自體髂骨植骨，放置負(fù)壓引流，分層縫合完成手術(shù)。

圖2 樞椎棘突椎板螺釘術(shù)中置釘

1.4 術(shù)后處理及隨訪(fǎng)計(jì)劃

術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素1 d，術(shù)后48 h 內(nèi)根據(jù)引流情況（＜30 mL/24 h）拔除切口引流管。術(shù)后3～7 d 常規(guī)行頸椎X 線(xiàn)、CT 及MRI 檢查，觀(guān)察螺釘位置及整體內(nèi)固定、寰樞椎復(fù)位及脊髓壓迫情況。佩戴頸托下地活動(dòng)。術(shù)后定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)，測(cè)量寰齒前間隙（atlanto-dental interval,ADI）評(píng)估寰樞椎復(fù)位情況，測(cè)量脊髓有效空間（space available for the spinal cord,SAC）評(píng)估脊髓壓迫情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后JOA評(píng)分、ADI及SAC比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，1 例行后路寰樞椎釘棒固定融合術(shù)，4 例行后路枕頸釘棒固定融合術(shù)。手術(shù)時(shí)間為100～165 min，平均（134.6±25.2）min；術(shù)中出血量為100～200 mL，平均（150.0±50.0）mL。每例患者均在樞椎椎弓根狹小的一側(cè)成功置入1 枚樞椎棘突椎板螺釘，螺釘長(zhǎng)度22～28 mm，平均（24.0±2.6）mm，對(duì)側(cè)置入樞椎椎弓根螺釘、椎板螺釘或峽部螺釘。

隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，平均（3.6±1.3）個(gè)月。樞椎棘突椎板螺釘與寰椎螺釘和枕骨固定板的連接方便，釘棒無(wú)需特殊彎棒，螺釘術(shù)中復(fù)位過(guò)程中無(wú)松動(dòng)，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)取髂骨切口處滲液，經(jīng)對(duì)癥處理后甲級(jí)愈合。術(shù)后X線(xiàn)、CT 示及MRI 示寰樞椎復(fù)位滿(mǎn)意，脊髓壓迫充分解除，與術(shù)前相比，術(shù)后ADI 顯著降低，SAC 顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。5 枚樞椎棘突椎板螺釘位置及整體內(nèi)固定情況均良好（圖3）。所有患者神經(jīng)功能障礙癥狀均有不同程度改善，JOA評(píng)分較術(shù)前顯著增加（表2）。

表2 手術(shù)前后的ADI、SAC及JOA評(píng)分比較（x±s）

圖3 患者，女，66歲，寰樞椎脫位并游離齒狀突，行樞椎棘突椎板螺釘固定治療

3 討論

對(duì)于寰樞椎脫位，當(dāng)采用寰樞椎后路釘棒復(fù)位固定時(shí)，寰椎螺釘承受的主要是提拉力量，樞椎螺釘作為復(fù)位的支點(diǎn)則承受壓應(yīng)力和撬拔力；顱底凹陷行后路枕頸復(fù)位固定時(shí)，樞椎螺釘除承受壓應(yīng)力和撬拔力外，還需要額外承受枕頸之間縱向撐開(kāi)的巨大力量，大量的生物力學(xué)研究和臨床應(yīng)用研究表明，在眾多的樞椎后路置釘技術(shù)中，無(wú)論是固定的強(qiáng)度還是操作的便利性，樞椎椎弓根螺釘都是樞椎后路的最佳置釘選擇[7-15]。然而，因椎動(dòng)脈孔的因素導(dǎo)致樞椎椎弓根無(wú)法施行椎弓根螺釘固定，而不得不選擇樞椎的其他替代固定技術(shù)，卻均存在各種不足。

3.1 樞椎后路現(xiàn)有替代螺釘固定技術(shù)及其不足

樞椎后路的置釘方法眾多，除樞椎椎弓根螺釘外，既有螺釘軌跡全程位于樞椎骨質(zhì)內(nèi)的樞椎椎板螺釘、樞椎峽部螺釘、樞椎側(cè)塊螺釘、樞椎棘突螺釘[1-6]，又有螺釘軌跡跨越樞椎骨質(zhì)進(jìn)入鄰近椎體骨質(zhì)的經(jīng)C1/2 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘（Magerl螺釘，螺釘前端進(jìn)入寰椎側(cè)塊）[16-17]和經(jīng)C2/3 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘（螺釘前端進(jìn)入C3 上關(guān)節(jié)突）[18-19]。由于樞椎椎板螺釘是由一側(cè)的椎板棘突交界處的中上方進(jìn)釘，進(jìn)入對(duì)側(cè)椎板內(nèi)或者是在對(duì)側(cè)椎板的中下方出釘，螺釘?shù)能壽E基本上呈橫向，雖可以維持寰樞椎釘棒固定結(jié)構(gòu)或枕頸固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，且椎板螺釘?shù)那昂蠖际亲蛋鍍?nèi)側(cè)和外側(cè)的皮質(zhì)骨，但螺釘?shù)念^尾方向上都是椎板內(nèi)的松質(zhì)骨，因而對(duì)撬拔力和撐開(kāi)力量耐受較差，作為復(fù)位支點(diǎn)的功能較弱，因此臨床上多在一側(cè)采用椎板螺釘用于輔助固定，而不作為復(fù)位支點(diǎn)；此外，由于螺釘尾部的U 形槽幾近垂直于樞椎棘突根部，故與寰椎螺釘或枕骨板進(jìn)行固定棒的連接時(shí)操作不便，且占據(jù)了樞椎植骨床，而且在磨削椎板表面準(zhǔn)備植骨床時(shí)需份外小心以免造成螺釘?shù)穆菁y外露。樞椎棘突螺釘是經(jīng)樞椎棘突基底部的一側(cè)進(jìn)釘從另一側(cè)基底部出釘，其尾部的U形槽與樞椎椎板螺釘一樣也是幾近垂直于樞椎棘突根部，同樣是上棒操作不便和作為復(fù)位支點(diǎn)的功能性較差。樞椎峽部螺釘和樞椎側(cè)塊螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位置在內(nèi)外方向上與樞椎椎弓根螺釘相似，與寰椎螺釘?shù)腢形槽或枕骨板上的U形槽在矢狀面上較接近，所以上棒操作時(shí)具有和樞椎椎弓根螺釘一樣的操作便利性，但二者的螺釘軌跡偏短導(dǎo)致螺釘自身的固定強(qiáng)度弱于椎弓根螺釘[7]，當(dāng)骨質(zhì)疏松時(shí)則更加明顯，故作為復(fù)位支點(diǎn)的功能性偏差。至于樞椎經(jīng)C1/2 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘[16]和經(jīng)C2/3側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘[19]，雖具有很好的上棒操作便利性和媲美樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度[11-13,20]，但螺釘屬于跨節(jié)段固定且置入的技術(shù)難度高，其中經(jīng)C1/2 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘置入過(guò)程中要求寰樞椎必須處于復(fù)位狀態(tài)，而經(jīng)C2/3 側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘則將固定節(jié)段延伸到了C3，損失了頸椎的運(yùn)動(dòng)單元，因而這兩種技術(shù)在臨床上的應(yīng)用受限，僅作為補(bǔ)救性的固定方式。

3.2 樞椎棘突椎板螺釘固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與選擇

本研究建立的樞椎椎板棘突螺釘固定技術(shù)的進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎棘突與椎板交界處的偏下方，出釘點(diǎn)位于對(duì)側(cè)接近椎板棘突交界處的椎板后上緣位置，是一種斜向的雙皮質(zhì)的螺釘固定方式。從螺釘?shù)能壽E看，好似與雙皮質(zhì)的椎板螺釘或棘突螺釘接近，都是固定在樞椎的棘突和椎板部分，但實(shí)際上卻是有明顯的不同，由于進(jìn)釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)的不一樣，從而螺釘?shù)能壽E完全不同，椎板螺釘和棘突螺釘?shù)能壽E主要位于樞椎棘突和椎板的中份和下份，釘?shù)琅c樞椎椎板的上下緣幾乎平行或成角很小，而本研究的樞椎棘突椎板螺釘則與椎板上緣成角明顯且趨近垂直，當(dāng)置釘完成后樞椎棘突椎板螺釘?shù)亩噍SU形槽不像椎板螺釘和棘突螺釘那樣垂直于棘突，而是近乎平行于樞椎棘突，這就為上棒操作提供了近似于樞椎椎弓根螺釘?shù)谋憷?。此外，本研究團(tuán)隊(duì)前期的解剖研究表明，樞椎椎板在上份、中份、下份的厚度明顯不同，其中椎板上份的厚度最小[21]，由于螺釘從對(duì)側(cè)的椎板近上緣處穿出，出釘點(diǎn)的前后左右?guī)缀跞菆?jiān)韌的皮質(zhì)骨，螺釘選擇由此處作為出釘點(diǎn)進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，大幅提高了螺釘自身的固定強(qiáng)度，也使其作為復(fù)位支點(diǎn)的功能性顯著增強(qiáng)。此外，該螺釘?shù)闹萌胪耆皇茏祫?dòng)脈孔大小的影響，螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和出釘點(diǎn)均直視可見(jiàn)，因此置釘安全、方便、適應(yīng)性廣；且該螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)偏樞椎棘突下方，與椎板螺釘和棘突螺釘不同，其釘槽對(duì)植骨床的準(zhǔn)備和植骨的不利影響較小。

臨床上，有超過(guò)70%的病例雙側(cè)均可以進(jìn)行樞椎椎弓根螺釘固定[22]，對(duì)于這部分病例雙側(cè)均選擇椎弓根螺釘固定無(wú)疑是最佳的選擇，但當(dāng)術(shù)中遇到置釘不順不佳時(shí)，可以選擇該棘突椎板螺釘固定技術(shù)作為替代方法；當(dāng)樞椎僅有一側(cè)允許椎弓根螺釘固定時(shí)，優(yōu)先在該側(cè)進(jìn)行椎弓根螺釘固定，而在對(duì)側(cè)進(jìn)行該棘突椎板螺釘方法固定，使雙側(cè)操作的便利性、穩(wěn)定性、復(fù)位性俱佳；當(dāng)雙側(cè)都不允許椎弓根螺釘固定時(shí)，可在一側(cè)采用該棘突椎板螺釘固定技術(shù)，為復(fù)位提供堅(jiān)強(qiáng)可靠的支點(diǎn)，而在對(duì)側(cè)輔以峽部螺釘、椎板螺釘、側(cè)塊螺釘或棘突螺釘。本組病例均僅在一側(cè)采用該固定方法，另一側(cè)采用包括樞椎椎弓根螺釘在內(nèi)的其他螺釘固定方法。從初步的臨床應(yīng)用看，術(shù)中置釘操作簡(jiǎn)單安全，該固定方法無(wú)論是置棒操作、復(fù)位操作均與椎弓根螺釘固定近似，可以耐受術(shù)中復(fù)位操作過(guò)程中巨大的壓應(yīng)力、撬拔力和撐開(kāi)力，無(wú)論是上棒操作的便利性還是固定強(qiáng)度相較于樞椎椎弓根螺釘?shù)钠渌娲夹g(shù)都有明顯提升，提示該固定技術(shù)是樞椎椎弓根螺釘?shù)囊环N可行、有效、良好的替代固定技術(shù)。但該技術(shù)存在進(jìn)釘角度偏大的不足，在進(jìn)行釘?shù)罍?zhǔn)備和置入螺釘時(shí)，需要將皮膚切口向下延長(zhǎng)，以保持理想的釘?shù)篮吐葆斳壽E；其生物力學(xué)性能、與其他樞椎螺釘固定技術(shù)的比較，有待于進(jìn)一步的研究評(píng)估。同時(shí)，本研究病例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，需進(jìn)一步大樣本量、長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間的研究。

4 結(jié)論

總之，樞椎棘突椎板螺釘固定技術(shù)上可行，該置釘方法既不受樞椎椎動(dòng)脈孔大小的影響，又可提供類(lèi)似于樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭煽啃约斑B接便利性，且臨床初步應(yīng)用效果滿(mǎn)意，可以作為樞椎椎弓根螺釘固定的充替代技術(shù)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突