李彩英，祝瑞琪，馮曉蘭，濮 怡，趙 鑫*

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 215008；2.蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

發(fā)熱是臨床病人常見的癥狀，正確識(shí)別發(fā)熱對(duì)臨床診斷、疾病治療具有重要意義。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用水銀體溫計(jì)測(cè)溫法判斷臨床病人是否發(fā)熱[1]，但該方法測(cè)溫時(shí)間長、交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，而且汞中毒等不安全因素也使水銀體溫計(jì)逐漸被淘汰[2]。我國于2020 年發(fā)布通知，2026 年1 月1 日起將不再生產(chǎn)水銀體溫計(jì)[3]。判斷病人是否發(fā)熱需要準(zhǔn)確、快捷、反應(yīng)靈敏的測(cè)溫工具，而耳溫槍因其使用操作方便、安全快速、可有效避免交叉感染等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用。但由于耳溫槍最佳診斷發(fā)熱界值尚無指南，且關(guān)于耳溫槍的研究多關(guān)注于耳溫與水銀體溫計(jì)測(cè)量結(jié)果的差異與相關(guān)性，對(duì)使用耳溫槍診斷發(fā)熱效果的報(bào)道較少見。因此，本研究將對(duì)比耳溫槍和水銀體溫計(jì)的測(cè)量結(jié)果，分析耳溫槍篩查發(fā)熱病人的能力及確定耳溫槍判斷發(fā)熱病人的最佳界值，為臨床使用耳溫槍測(cè)溫提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021 年1 月—5 月在蘇州市某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的外科住院病房病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚；②知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期做口鼻手術(shù)、口部外傷、患有嚴(yán)重口腔疾病；②佩戴助聽器、耳垢阻塞嚴(yán)重、耳道畸形、外傷、感染或外耳道用藥。

1.2 測(cè)量方法 耳溫槍選用德國Braun 博朗紅外電子耳溫槍，型號(hào)為IRT 6520，其匹配的專業(yè)耳溫套型號(hào)為LF40。水銀體溫計(jì)選用上海華辰醫(yī)用儀表有限公司生產(chǎn)的三角棒式口腔用水銀體溫計(jì)，型號(hào)為CR.W11。為減少操作誤差，所有操作均為研究者本人進(jìn)行。測(cè)溫時(shí)間為08：00 及14:00，病房環(huán)境溫度為20～26 ℃。①口溫測(cè)量：根據(jù)最新版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的口溫測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量，先對(duì)檢測(cè)合格的水銀體溫計(jì)進(jìn)行消毒，再將水銀體溫計(jì)數(shù)值甩至35 ℃以下，然后把水銀球端放入病人一側(cè)舌下熱窩處，囑病人緊閉雙唇、勿用牙咬，3 min 后取出并記錄溫度計(jì)數(shù)值[4]，在等待口溫測(cè)量結(jié)果的同時(shí)進(jìn)行該病人耳溫的測(cè)量。②耳溫測(cè)量：遵照產(chǎn)品說明書測(cè)量耳溫，首先檢查耳溫槍探頭是否干凈清潔，若有污漬，則使用乙醇棉片進(jìn)行清潔后再裝上耳溫套卡緊備用。測(cè)量時(shí)，首先將病人外耳郭向后上方提拉，以便使彎曲的耳道變直，再將耳溫槍探頭伸入耳道內(nèi)，使探頭指向鼓膜位置，然后按下測(cè)溫鍵開始測(cè)溫，等待2～3 s 后可聽到耳溫槍傳出“滴”的長音表示測(cè)溫結(jié)束，測(cè)溫結(jié)束后取出耳溫槍并記錄數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩種測(cè)溫方法的差異，應(yīng)用Bland?Altman 法評(píng)價(jià)兩種測(cè)溫方法的一致性。采用MedCalc 20.106 軟件繪制Bland?Altman 圖，使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)耳溫槍在不同口溫截點(diǎn)下對(duì)發(fā)熱病人的篩查價(jià)值，并找出判斷發(fā)熱的最佳界值、靈敏度和特異度。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病人一般資料 共收集甲乳外科、泌尿外科、骨科病人1 106 例，其中男486 例，女620 例；年齡15～90（55.89±15.74）歲；口溫為35.40～38.80（37.03±0.43）℃；耳溫為35.70～39.00（37.07±0.41）℃。

2.2 兩種方法體溫測(cè)量的一致性評(píng)價(jià)結(jié)果 采用Bland?Altman 法檢驗(yàn)一致性[5]，結(jié)果見圖1。兩種測(cè)量結(jié)果平均相差0.04 ℃，在檢測(cè)范圍內(nèi)口溫與耳溫的差值偏倚呈均勻分布，大多數(shù)數(shù)據(jù)點(diǎn)聚集在0.04 ℃周圍，僅3.71%（41/1 106）的點(diǎn)超出±1.96 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的范圍，表明這兩種方法具有較好的一致性。

圖1 耳溫與口溫Bland?Altman 圖

2.3 兩種體溫測(cè)量方法的對(duì)比結(jié)果 為了進(jìn)一步比較兩種體溫測(cè)量方法在非發(fā)熱和發(fā)熱狀態(tài)下的差異，以口溫≥37.3 ℃劃分非發(fā)熱組和發(fā)熱組[4]，結(jié)果顯示，耳溫總體均值高于口溫，非發(fā)熱組耳溫均值高于口溫，發(fā)熱組口溫均值高于耳溫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

表1 臨床病人耳溫與口溫對(duì)比結(jié)果（±s）單位：℃

表1 臨床病人耳溫與口溫對(duì)比結(jié)果（±s）單位：℃

分組全部體溫非發(fā)熱組發(fā)熱組例數(shù)1 106 821 285口溫37.03±0.43 36.86±0.31 37.54±0.30耳溫37.07±0.41 36.95±0.32 37.44±0.39差值-0.04±0.32-0.09±0.32 0.10±0.27 t 值-4.065-7.682 5.959 P<0.001<0.001<0.001

2.4 耳溫槍的診斷價(jià)值及診斷界值的確定 考慮到兩種測(cè)量方法之間存在差異，本研究通過繪制ROC 曲線確定最佳界值及該界值對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度。分別選取口溫≥37.3 ℃、37.5 ℃、37.8 ℃、38.0 ℃為發(fā)熱界限繪制ROC 曲線，詳見圖2～圖5、表2。結(jié)果顯示，隨著口溫升高，AUC 值也隨之升高，表明診斷價(jià)值隨著體溫的升高而提高?？跍貫?8.0 ℃時(shí)，準(zhǔn)確性最高，AUC 值為0.987，約登指數(shù)為0.901，耳溫最佳界值為37.55 ℃，表明耳溫37.55 ℃為發(fā)熱閾值可篩查出口溫值≥38.0 ℃的發(fā)熱病人，靈敏度為0.969，特異度為0.932。

圖2 口溫37.3 ℃為參照的ROC 曲線

圖3 口溫37.5 ℃為參照的ROC 曲線

圖4 口溫37.8 ℃為參照的ROC 曲線

圖5 口溫38.0 ℃為參照的ROC 曲線

3 討論

水銀體溫計(jì)測(cè)口溫法是傳統(tǒng)的體溫監(jiān)測(cè)方式，也是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)溫方法[6]。本研究將水銀體溫計(jì)所測(cè)口溫作為參照溫度，通過對(duì)比分析耳溫槍所測(cè)耳溫?cái)?shù)據(jù)，確定耳溫槍篩查發(fā)熱病人的最佳界值及其敏感性和特異性，結(jié)果顯示，口溫與耳溫測(cè)量結(jié)果平均相差0.04 ℃，雖然t檢驗(yàn)顯示兩種測(cè)量結(jié)果差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Bland?Altman 一致性檢驗(yàn)結(jié)果提示兩種測(cè)量方法的總體一致性較好，從而為耳溫槍在臨床上取代水銀體溫計(jì)進(jìn)行體溫篩查提供了數(shù)據(jù)支持。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，非發(fā)熱組耳溫比口溫平均高0.09 ℃，但發(fā)熱組卻發(fā)現(xiàn)相反的結(jié)果，即耳溫均值比口溫低0.10 ℃，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。黃佩云等[7?8]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耳溫總體均值高于口溫總體均值；而周劍英等[9?11]研究發(fā)現(xiàn)，盡管體溫正常組耳溫高于口溫0.01～0.14 ℃，發(fā)熱組口溫高于耳溫0.01～0.17 ℃，然而無論是體溫正常組還是發(fā)熱組，耳溫和口溫均值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果不一致的原因可能和樣本量有關(guān)，還有待于進(jìn)一步研究探索。

水銀體溫計(jì)測(cè)口溫原理是通過利用熱脹冷縮效應(yīng)，使水銀溫度計(jì)接觸舌下熱窩從而測(cè)得溫度，其優(yōu)點(diǎn)是性能穩(wěn)定、誤差小，而缺點(diǎn)是速度慢、易交叉感染、易碎及易引起水銀中毒[12]。相比之下，耳溫槍更為安全便捷、速度快。耳溫槍所測(cè)量的鼓膜接近體溫的控制中心下丘腦，且鼓膜與下丘腦共享同一血流系統(tǒng)，使血液溫度可以同時(shí)反映給下丘腦和鼓膜，因此測(cè)量耳溫可以反映真實(shí)溫度[13]。耳溫槍是檢測(cè)耳溫的專用儀器，其工作原理是通過紅外感溫元件獲取來自耳腔和鼓膜處的紅外輻射，并將其轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)，控制模塊將數(shù)字信號(hào)轉(zhuǎn)換為溫度數(shù)值并顯示在液晶屏上[14]。由于技術(shù)的原因，鼓膜實(shí)際溫度在轉(zhuǎn)換顯示在液晶屏上時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)誤差，需要不斷地進(jìn)行技術(shù)設(shè)備更新和改進(jìn)。目前，主流的耳溫槍從20 世紀(jì)90 年代研發(fā)推廣至今已有30 多年歷史，相信隨著技術(shù)的改進(jìn)，未來耳溫槍在數(shù)值轉(zhuǎn)換時(shí)誤差會(huì)越來越小，并能夠精確地反映人體真實(shí)體溫。

本研究結(jié)果提示應(yīng)注意耳溫槍測(cè)量數(shù)值與口溫之間存在的差異，對(duì)于發(fā)熱病人耳溫槍所測(cè)數(shù)值偏低，實(shí)際檢測(cè)發(fā)熱病人時(shí)不能將耳溫≥37.3 ℃等同于口溫≥37.3 ℃作為發(fā)熱指標(biāo)篩查發(fā)熱病人，否則會(huì)漏診發(fā)熱病人，進(jìn)而影響醫(yī)療決策。為進(jìn)一步分析耳溫槍判斷發(fā)熱的價(jià)值，確定耳溫槍發(fā)熱報(bào)警閾值，本研究通過ROC 曲線確定最佳臨界值（將耳溫值設(shè)定為發(fā)熱的臨界點(diǎn)），并分析靈敏度和特異度。ROC 曲線是診斷試驗(yàn)進(jìn)行決策分析的重要工具，通過判斷AUC 的大小可輔助判斷診斷試驗(yàn)分辨能力，曲線下面積越大，表示診斷價(jià)值越高，反之診斷價(jià)值越低[15]。本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，隨著口溫截?cái)嘀档纳?，耳溫槍的診斷價(jià)值也隨之提高，耳溫和口溫判斷發(fā)熱界值的差異也隨之增大。在截止溫度為37.3 ℃時(shí)耳溫槍的診斷價(jià)值最低，AUC 為0.855，約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的體溫值為37.15 ℃，即以耳溫37.15 ℃為發(fā)熱警報(bào)數(shù)值可判斷口溫≥37.3 ℃的發(fā)熱病人，此時(shí)靈敏度和特異度分別為0.811和0.721；在截止溫度為38.0 ℃時(shí)耳溫槍的診斷價(jià)值最高，AUC 為0.987，約登指數(shù)對(duì)應(yīng)的體溫值為37.55 ℃,同時(shí)可得到最高的靈敏度（0.969）和特異度（0.932）。Duru 等[16?17]研究也發(fā)現(xiàn)，耳溫診斷發(fā)熱的準(zhǔn)確性隨著體溫的升高而升高，這意味著相較于識(shí)別低熱病人，耳溫在識(shí)別中高熱病人時(shí)更敏感、更準(zhǔn)確。因此，使用耳溫槍篩查發(fā)熱病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)口溫調(diào)整耳溫的發(fā)熱報(bào)警閾值，而不是單純以口溫與耳溫均數(shù)的差值作為設(shè)定發(fā)熱報(bào)警閾值的依據(jù)。若期望篩查口溫≥37.3 ℃的發(fā)熱病人，則耳溫檢測(cè)出≥37.2 ℃的病人可視為發(fā)熱；若以口溫≥38.0 ℃視為發(fā)熱，則耳溫37.6 ℃可作為發(fā)熱警報(bào)數(shù)值，因耳溫槍讀數(shù)只能精確到小數(shù)點(diǎn)后1 位，所得數(shù)值均四舍五入。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)兩種體溫計(jì)測(cè)量結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，耳溫與口溫一致性較好，但存在一定差異；非發(fā)熱病人的耳溫高于口溫，發(fā)熱病人口溫高于耳溫，耳溫槍診斷發(fā)熱的價(jià)值較好；根據(jù)不同的發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)，耳溫槍所設(shè)定的發(fā)熱界值可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。