王鴻承　王勝

摘要：肺結(jié)節(jié)患者一般沒有明顯的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)證型的辨治比較困難。通過查閱相關文獻，分析肺結(jié)節(jié)的致病特點，總結(jié)肺結(jié)節(jié)的辨質(zhì)論治思路。肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病機從氣虛、濕熱、陰虛、氣郁四個方面進行分析，總屬痰、瘀交結(jié)發(fā)為結(jié)節(jié)，患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)為主，治法以益氣健脾、清熱利濕、滋陰潤燥、疏肝理氣等為主，兼以活血化痰散結(jié)。通過改善中醫(yī)體質(zhì)達到穩(wěn)定結(jié)節(jié)病灶、防止惡變的作用，為臨床治療肺結(jié)節(jié)提供借鑒。

關鍵詞：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)體質(zhì)；辨質(zhì)論治

中圖分類號：R256.1文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2023）05-0019-04

近幾年，人們的健康檢查意識越來越強，低劑量CT被廣泛地應用于肺部病變篩查，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率也在不斷提高，按照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）》［1］提出，肺結(jié)節(jié)分為：影像學是直徑3cm的局灶性、類圓形、密度增高實性或亞實性肺部陰影。肺結(jié)節(jié)患者在臨床上沒有顯著的呼吸性癥狀和典型癥狀。根據(jù)2017版Fleischner學會［2］對于肺結(jié)節(jié)的管理指南，處理常以隨訪大小、形態(tài)和手術(shù)治療為主?；颊咴陔S訪期間多尋求中醫(yī)干預肺結(jié)節(jié)。傳統(tǒng)中醫(yī)學并無“肺結(jié)節(jié)”之名，加之患者中醫(yī)證候的不足，依靠辨證論治的傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式，可能會面臨“無證可辨”的困境［3］。

體質(zhì)是人體生命過程中相對穩(wěn)定的特質(zhì)，體現(xiàn)在先天稟賦和后天生長上所形成的生理功能和心理狀態(tài)方面；它在某種病因和疾病的敏感性、疾病傳變轉(zhuǎn)歸中具有傾向性［4］。體質(zhì)既是對中醫(yī)“因地制宜”、“因時制宜”的體現(xiàn)，又是對“因人制宜”的全面反饋。醫(yī)家雖不足以通過證候來進行辨證，卻可根據(jù)望聞問切四法，收集患者舌苔脈象、飲食習慣、情志狀況等信息，判斷患者體質(zhì)的偏頗屬性。辨質(zhì)論治以整體觀念為綱，根據(jù)體質(zhì)立法立方立則，糾正體質(zhì)對于致病因素的易感性，使患者達到“陰平陽秘，精神乃治”的身體狀況，從而達到治療肺結(jié)節(jié)的效果。

1肺結(jié)節(jié)常見體質(zhì)以及病因病機

近年來，關注肺結(jié)節(jié)的患者和醫(yī)家越來越多，但對其體質(zhì)方面的研究報道并不多。王琦教授［5］對21948例患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示人群中氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)排在前 4位。許海柱等［6］觀察381例肺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)狀況，發(fā)現(xiàn)以氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣郁質(zhì)多見。本文以氣虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì)為典型，探討體質(zhì)與肺結(jié)節(jié)的內(nèi)在聯(lián)系。

1.1氣虛致病《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“正氣不足，而后邪氣踞之”。正氣充足，邪氣不干；正氣不足，邪氣易于盤踞于體內(nèi)。氣虛氣弱則機體功能減弱，易于受邪；正邪交爭于體內(nèi)發(fā)而為病。肺結(jié)節(jié)病位在肺，肺氣虛則肺宣發(fā)肅降無力，表現(xiàn)為氣短無力。肺氣衛(wèi)外不固則易于外感邪氣，表現(xiàn)為容易感冒。正氣不足，無力祛邪外出，邪氣壅滯，久病更虛。氣虛質(zhì)人群素體虛弱，氣化功能不足，氣不行血，既可影響氣血運行，又影響水液運化、津液輸布。血不行則瘀血成，液不散則痰貯于肺，痰瘀互結(jié)，發(fā)為結(jié)節(jié)。

1.2濕熱致病石壽棠在《醫(yī)原》中云：“若其人蒼赤而瘦，肌肉堅實，素有濕熱”。鐘敘春［7］認為濕熱質(zhì)主要表現(xiàn)為平素喜食肥甘、厚味、酒肉之品，多熱多濕的氣候亦是其主要原因。濕熱質(zhì)為男性多見，主要表現(xiàn)為平素面垢油光、舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、易于口苦口干、身重體倦。脾喜燥而惡濕，濕熱之邪最易侵襲中焦脾土，致中焦氣機升降失司，津液輸布障礙。脾乃生痰之源，肺乃貯痰之器，脾失健運，痰濕內(nèi)生，久而化熱；熱邪煎熬血液，瘀血自成；痰瘀膠著，甚則熱毒蘊結(jié)，三者合而為結(jié)節(jié)。

1.3陰虛致病朱丹溪云：“陽常有余，陰常不足”。人體內(nèi)陽氣充盈，而陰液易于損耗。陰虛質(zhì)主要表現(xiàn)為形體偏瘦、口咽干燥、失眠盜汗、大便偏干等?；颊呋蛩伢w陰虛，或由于長期吸煙、嗜食辛辣之品后津液虧損，而生燥熱之邪。陰虛質(zhì)者對燥邪具有易感性，又因肺喜潤惡燥，燥易傷于肺，而致肺陰虧虛。肺陰不足，燥熱內(nèi)生，熱灼津液，煉液成痰。津液不足，肺陰虧虛，肺失宣降，氣機壅滯則血行無力，形成瘀血。痰、瘀作為病理產(chǎn)物，可進一步壅滯肺氣，宣降失司，加重伏痰血瘀，形成惡性循環(huán)，日久形成痰瘀互結(jié)的有形之邪。

1.4氣郁致病氣郁是有形之邪形成的重要病理因素。氣郁質(zhì)者常有情志不遂，或易怒，或憂思憂慮。其常常不能處理過度情緒，且心理較為敏感，對于情志因素易感性較高。臨床多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者有情志不暢病史，情志因素是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的重要病因和病理基礎。葉天士云：“肝從左而生，肺從右而降?！睔庥糁驹谟诟螝庥艚Y(jié)和肺氣郁閉。若肝氣郁滯，上壅于肺，肺絡受阻，氣血不和，日久痰濁，瘀血等病理產(chǎn)物停滯于肺，導致氣、痰、瘀交結(jié)，遂形成結(jié)節(jié)。

2辨質(zhì)論治的臨床思路

國醫(yī)大師王琦［8］認為：治病必求于本。解決了根本，才能治好各種疾病。這個“本”歸根結(jié)底就是體質(zhì)。辨質(zhì)論治通過“治已病”和“治未病”兩個方面把握疾病：一方面，辨質(zhì)論治將人作為研究的主體，以體質(zhì)為背景，從體質(zhì)、疾病、證候三個角度來診治已發(fā)的疾?。涣硪环矫?，通過對患者體質(zhì)的偏頗狀態(tài)進行干預調(diào)整，使其對于病邪的易感性下降，以達未病先防和既病防變之效。肺結(jié)節(jié)作為一種獨立的疾病，同時也是早期肺癌的重要提示，研究表明有部分形態(tài)不良的結(jié)節(jié)有惡變風險。臨床上，患者最為關注和擔憂之點也在于此。肺結(jié)節(jié)屬有形實邪，其癥狀常不明顯，辨證困難，病灶不易消除，故防止惡變更為關鍵。此外，中醫(yī)治療也應在定期隨訪下進行，規(guī)律復查胸部CT，及時觀察肺結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)，以免發(fā)生惡變，耽誤診治。

辨質(zhì)論治的核心是體質(zhì)識別和辨治。在臨床上，一般采用《中醫(yī)體質(zhì)量表》、《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》進行了體質(zhì)判定［9］。由于體質(zhì)形成的因素多樣化及其復雜性，部分患者體質(zhì)類型出現(xiàn)兼夾的情況，鑒于兼夾體質(zhì)尚無可靠的評定標準［10］，故本文對于兼夾體質(zhì)的患者不做過多贅述。本著治病求本之原則，主要針對以一種體質(zhì)為主的肺結(jié)節(jié)患者進行辨治。具體辨治思路如下。

2.1氣虛體質(zhì)辨治氣虛質(zhì)者常以臟腑功能狀態(tài)低下為主要特征，形體多不健壯，主要表現(xiàn)為平素聲低音怯、氣短、易疲、易汗、舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕、脈緩而弱。氣虛質(zhì)易感外邪，體現(xiàn)出衛(wèi)外不固之狀態(tài)?！鹅`樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！毙l(wèi)氣依賴于肺氣，布散周身腠理，最重要的功能之一就是固護肌表皮毛、臟腑官竅，防止邪氣侵襲人體。氣虛體質(zhì)的肺結(jié)節(jié)患者或素體氣虛，易患外感；或久病體虛，腠理不固，汗出氣短。其本質(zhì)在于：脾胃虛弱，使得衛(wèi)氣和正氣生化無源；肺氣虛弱，使得衛(wèi)氣無所依托，輸布不利。故治以益肺健脾散結(jié)之法，常用四君子湯加減。若患者對于氣溫氣候變化敏感，容易感冒，可加用玉屏風散合治。部分患者表現(xiàn)于其他臟腑的功能低下或氣虛損及陰陽。若患者伴有腰膝酸軟，小便頻數(shù)等腎氣、腎陽不足的表現(xiàn)，宜加入山萸肉、巴戟天等藥物；但切忌盲目亂補，以免虛不受補，內(nèi)火叢生，更損脾胃。氣為血之帥，氣能生血，氣虛者也常常伴有面色白，口唇淡等血虛的表現(xiàn)，尤其是大病初愈或久病失血的患者，加入當歸、大棗、山藥等平補氣血之品，更兼顧脾胃，效果尚佳。氣虛體質(zhì)的肺結(jié)節(jié)之本在氣虛，標在于有形實邪之結(jié)節(jié)，在扶正時亦應兼顧散結(jié)。針對于此種狹義痰結(jié)，臨床常用貓爪草、山慈菇、半夏、仙鶴草等軟堅散結(jié)、消積補氣。

2.2濕熱體質(zhì)辨治濕熱質(zhì)者體內(nèi)濕熱蘊結(jié)，平素面露油光，易生痤瘡，口干口苦，身體重著困乏，舌質(zhì)多紅，舌苔黃膩，易生火熱之邪，對濕熱氣候難以適應。濕熱質(zhì)肺結(jié)節(jié)患者常見于男性［6］，多因喜食肥甘厚膩之味，或嗜食酒食之品。胃為倉廩之官，受納水谷，攝入辛辣肥膩之品，水濕困于脾胃，運化不利，郁久化熱，而成脾胃濕熱；現(xiàn)代人常熬夜，作息不規(guī)律，影響肝氣之升發(fā)，濕熱阻遏肝膽，又易形成肝膽濕熱；大腸為傳導之官，酒食之品雖成糟粕傳送至此，濕熱之邪蘊藏其中，勢必也會導致大腸濕熱。中醫(yī)研究中少有提及肺臟濕熱，其病因在于脾胃、肝膽之濕熱，但肺臟不可獨善其身。方用三仁湯加減，治以清利三焦?jié)駸?。若脅痛、口干苦、便黏膩的癥狀明顯，可選用龍膽瀉肝湯加減，重點清利肝膽濕熱。使用龍膽草、大黃等下利濕熱之品時忌用量過大，以防瀉下過度，損及脾胃，影響運化水濕之功能，加用白術(shù)、茯苓以健脾利濕，固護脾胃，但需注意慎用辛燥之品，以免助火生熱。濕熱熏蒸體表而生疥瘡，若濕熱郁閉于肺，外合口鼻侵入之邪毒，則成毒結(jié)發(fā)而為結(jié)節(jié)，常用蒲公英、白花蛇舌草等以清熱解毒，利濕散結(jié)。

2.3陰虛體質(zhì)辨治陰虛質(zhì)者素有津液精血等陰液虧耗，以陰虛燥熱為主，易生陰虧內(nèi)熱之病證，病后易出現(xiàn)陰虧癥狀。若其人舌紅少苔或舌有裂紋，脈細數(shù)，形瘦長，手足心熱，咽干口燥，當辨為陰虛質(zhì)。腎臟五行屬水，為陰液之本，上資肺金。勞欲耗傷、失血或先天失養(yǎng)，腎臟元陰不足，相火妄動，表現(xiàn)為腰酸、五心煩熱、口干等肺腎陰虛之表現(xiàn)，治以滋補腎陰，相火歸元，又因金水相生，肺陰得以充潤，藥用熟地、阿膠、南沙參以補腎陰，佐以百合等潤肺寧心，肺腎同調(diào)。精血津液作為維持人體生命活動的基本物質(zhì)，除了來自先天之本，更有賴于脾胃化生之水谷精微不斷地補充，胃腑惡燥，內(nèi)燥易劫傷胃陰，胃陰不足，受納腐熟水谷之功能下降，津液和血液化生無源，肺胃陰虛之癥狀日趨嚴重。治以清養(yǎng)肺胃之陰，方用沙參麥冬湯加減。長期陰虛易導致陰損及陽，補陰藥又大多滋膩，阻礙脾運，適當加入黃芪、白術(shù)等健脾溫陽之品，更有益于后天之本，取陽中求陰之妙，使陰得陽生而泉源不竭。若睡眠差，唇甲淡白，脈象細澀，此為偏于血虛陰虧之征象，宜用補血活血之藥，兼顧標本虛實，可選當歸、雞血藤、丹參等。

2.4氣郁體質(zhì)辨治氣郁體質(zhì)患者平素神情常郁悶不樂，問診時可發(fā)現(xiàn)其對于某一問題常憂心難解，善嘆息，甚則胸悶脅痛。臨床上發(fā)現(xiàn)常見于女性患者，并發(fā)有乳腺、甲狀腺等結(jié)節(jié)。肝肺失調(diào)，氣機失司，此為氣郁、氣滯之根本原因?！坝?、滯”為結(jié)節(jié)生成的生理原因，“痰、瘀”為結(jié)節(jié)形成的病理因素。故以調(diào)和肝肺，調(diào)暢氣機為要，治以疏肝理氣散結(jié)。主方可選用柴胡疏肝散加減，配以紅花、丹參、土鱉蟲祛瘀散結(jié)，牡蠣，鱉甲化痰散結(jié)。氣郁體質(zhì)的患者也常兼見氣虛，《景岳全書》中有云：“憂郁病者，全屬大虛，本無邪實”［11］。臨床上以通補兼施為法，益以黃芪、黨參等補氣健脾，慎用破氣峻烈之品，以防“臟虛”更甚。孫鵬程等［12］認為：氣郁質(zhì)者常陽氣不能通達而致陽氣被遏，久郁而又化火傷陰，陰陽失和，可取柴胡加龍骨牡蠣湯等經(jīng)方中平調(diào)寒熱之法，治以溫清并用，陰陽調(diào)和。若其人癥兼見食少腹脹，便溏疲乏，此為肝病傳脾，肝郁脾虛之征象，當用逍遙散治以調(diào)和肝脾。若患者氣郁與血瘀兼夾，兼有心胸刺痛，舌有瘀斑瘀點，面色晦暗，加入桃仁、赤芍、水蛭等更助消除結(jié)節(jié)中之“瘀”。

3典型病案

王某，女，40歲，2021年4月13日初診?；颊?周前體檢時發(fā)現(xiàn)右肺下葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)。胸部CT示：右肺下葉可見一直徑約為8mm結(jié)節(jié)影，呈磨玻璃狀；余未見異常?；颊咂剿責o咳嗽咳痰、無畏寒肢冷、無潮熱盜汗等癥狀。詳細詢問病史并觀察全身情況，患者體形適中，常感心慌胸悶，偶有胸部針刺樣疼痛感，易疲勞，易出汗，寐差，納食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈象弦細。四診合參分析體質(zhì)特點，患者屬于氣郁質(zhì)，兼見有氣虛、血瘀。治以疏肝健脾，祛瘀散結(jié)。用藥如下：柴胡6 g，炒枳殼6 g，白芍10 g，炙甘草3 g，桂枝6 g，龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），姜厚樸6 g，瓜蔞10 g，薤白6 g，水蛭3 g，赤芍10 g，當歸10 g，黃芪20 g，百合10 g，南沙參20 g，仙鶴草15 g。共處方7劑。每日1劑，水煎服。方中柴胡、白芍疏肝理氣、調(diào)和肝脾，黃芪益氣健脾、固表止汗，枳殼、厚樸行氣消積，瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)?；颊呙虏?、心慌不寧，用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神、軟堅散結(jié)，合桂枝調(diào)和陰陽。南沙參、百合滋陰潤肺，以防肝郁化火，傷及肺陰。水蛭、赤芍、當歸活血祛瘀，合仙鶴草補虛收斂，使祛瘀而又不傷正。

2021年4月20日二診?；颊咴V服藥后疲憊、汗多明顯好轉(zhuǎn)，仍有胸悶、心煩不寐、心胸刺痛，納食尚可，觀其舌質(zhì)仍偏紅。繼守前法，于前方基礎去黃芪，加入丹皮10 g，炒梔子10 g。共處方7劑。每日1劑，水煎服。丹皮入血分，梔子入氣分，梔子與丹皮相配伍，共治肝膽郁熱之心煩不寐。梔子清熱除煩、瀉三焦火熱，聯(lián)合百合、南沙參增強滋養(yǎng)肺胃之效。丹皮涼血而不瘀滯，活血而不妄行?；颊呷\時（2021年4月27日）訴心慌胸悶、胸部刺痛、寐差均有所好轉(zhuǎn)，予前方繼服14劑。后患者一直服用此方，三月后（2021年7月14日）復查胸部CT示：右肺下葉微小結(jié)節(jié)（直徑小于3mm）；余無不適主訴。囑患者暢情志，清淡飲食，定期復查，本科隨診。

4小結(jié)

肺結(jié)節(jié)患者常因體檢發(fā)現(xiàn)，雖無明顯臨床表現(xiàn)，但患者往往擔心其惡變，情緒較為緊張。臨床上西醫(yī)并無明確的診療方案，中醫(yī)也因癥狀不明而無證可變。通過對患者體質(zhì)的辨識，對偏頗體質(zhì)的糾正，選方用藥，使人體臟腑功能恢復正常，氣血陰陽達到平衡，扶持正氣充沛，提高自身免疫功能，穩(wěn)定或縮小病灶，防治惡變。依托中醫(yī)治病求本之原則，為中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)提供新的思路和方法。

參考文獻：

［1］王璐，洪群英.肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018年版）解讀［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2019，3905：440-442.

［2］王鶴，王霄英.2017Fleischner學會肺小結(jié)節(jié)指南解讀及臨床應用要點［J］.放射學實踐，2017，3211：1109-1113.

［3］夏逸飛，孫子凱，丁振洋，等.從偏頗體質(zhì)論孤立性肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨治［J］.廣州中醫(yī)藥大學學報，2019，3608：1267-1271.

［4］武月萍.體質(zhì)及體質(zhì)因素與中醫(yī)辨證［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2007，10：2122-2123.

［5］王琦.關于中國人九種體質(zhì)的發(fā)現(xiàn)［A］.中華中醫(yī)藥學會體質(zhì)分會.中華中醫(yī)藥學會第八屆中醫(yī)體質(zhì)研討會暨中醫(yī)健康狀態(tài)認知與體質(zhì)辨識研究論壇論文集［C］.中華中醫(yī)藥學會體質(zhì)分會：，2010：9.

［6］許海柱，祝佳佳，張栩，等.381例肺小結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2019，3009：2178-2180.

［7］鐘敘春.濕熱體質(zhì)研究進展［J］.時珍國醫(yī)國藥，2018，2912：3004-3006.

［8］王琦.中醫(yī)體質(zhì)三論［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2008，10：653-655.

［9］楊曉光，李學智，任毅，等.中醫(yī)體質(zhì)分型及量表的應用與研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，3708：1003-1007.

［10］朱燕波.中醫(yī)體質(zhì)分類判定與兼夾體質(zhì)的綜合評價［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（1）：40-42.

［11］明·張介賓.景岳全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：244

［12］孫鵬程，胡艷，方旖旎，等.國醫(yī)大師王琦辨氣郁體質(zhì)論治疾病的臨床思路［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2020，3511：5633-5635.

（收稿日期：2022-08-15）