陸 融，王道彪，趙 偉，林 菁，陳敏亞

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院1.眼科2.教育處, 江蘇 無錫 214000）

我國成人糖尿病的患病率已達(dá)到12.8%，其中出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者占1/4 ～1/3。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macula edema, DME）是勞動(dòng)力人群致盲的首要原因，現(xiàn)已成為影響糖尿病患者生存質(zhì)量的一個(gè)主要因素[1]。玻璃體腔注射抗VEGF 藥物是目前各國治療DME 的一線治療方法[2-4]。研究表明，糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)后可能會(huì)并發(fā)DME 或加重原有的DME[5-7]。在有糖尿病史的白內(nèi)障患者中，有相當(dāng)高比例患者的患眼同時(shí)存在DME。2017 年國際眼科學(xué)會(huì)（ICO）發(fā)布的糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)治療指導(dǎo)原則中提及，如果患者存在DME，那么在白內(nèi)障術(shù)前、術(shù)中應(yīng)考慮使用抗VEGF 藥物[8]。本文對(duì)合并DME 的白內(nèi)障患眼予白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗，并與單純行白內(nèi)障手術(shù)的患眼進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

研究經(jīng)無錫市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2020 年1 月至2022 年1 月在該院就診的合并DME的白內(nèi)障患者57 例（81 眼），其中男35 例（42 眼），女22 例（39 眼），年齡33 ～72（55.01±14.92）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按Emery 核硬度Ⅴ度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，選?、蟆艏?jí)核的白內(nèi)障患眼，最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）＜0.3；（2）有糖尿病史，經(jīng)眼底檢查、黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography, OCT）、眼底血管造影確診DME，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central foveal thickness,CFT）＞300 μm ；（3）排除有角膜或眼前段手術(shù)史、存在角膜病變、角膜外傷、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫系統(tǒng)疾病的患者；（4）患眼既往無玻璃體腔注藥史。按患者意愿分為單純白內(nèi)障手術(shù)組（Ⅰ組）32 例（47 眼）和白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗組（Ⅱ組）25 例（34 眼）。兩組患者年齡、性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前術(shù)后檢查 術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，包括BCVA（記錄時(shí)換算成最小分辨角對(duì)數(shù)LogMAR 視 力）、眼 內(nèi) 壓（intraocular pressure,IOP）檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT 檢查（記錄CFT）。

1.2.2 白內(nèi)障手術(shù)及玻璃體腔注射雷珠單抗 白內(nèi)障手術(shù)的實(shí)施采用常規(guī)方法[9-10]。完成手術(shù)后，在顳下方角鞏膜緣后3.5 mm 處垂直于鞏膜面進(jìn)針，向玻璃體內(nèi)緩慢注射10 g/L 雷珠單抗0.05 mL，拔出針頭后用棉簽壓迫進(jìn)針處10 ～20 秒，觀察有無光感及有無脹痛。術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液。本課題所選病例手術(shù)過程順利，無術(shù)中并發(fā)癥。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者均給予術(shù)后第1 天、第1周、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的隨訪，記錄患眼的BCVA、IOP、CFT，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥（如眼內(nèi)感染等）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后BCVA（LogMAR）的比較

兩組患者術(shù)后1 周和術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 與術(shù)前比較均有顯著差異。Ⅰ組術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 均優(yōu)于術(shù)前（t=2.104,P=0.037 ；t=2.280,P=0.028）。Ⅱ組術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 均優(yōu)于術(shù)前（t=5.731,P=0.007 ；t=5.915,P=0.005）。詳見表1。Ⅰ組和Ⅱ組患者的術(shù)后視力均較術(shù)前有明顯提高。Ⅰ組患者術(shù)后1 周的BCVA 改善率為（23.6±16.9）%，術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 改善率為（26.2±15.7）%。Ⅱ組患者術(shù)后1 周的BCVA 改善率為（46.5±19.3）%，術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 改善率為（48.3±17.5）%。Ⅰ組患者與Ⅱ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 改善率均有顯著差異（t=3.080,P=0.023 ；t=2.987,P=0.021）。Ⅱ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 改善率均更高。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后BCVA 的比較（± s）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后BCVA 的比較（± s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月Ⅰ組 0.721±0.189 0.551±0.201 0.532±0.180Ⅱ組 0.732±0.153 0.391±0.254 0.378±0.197

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后CFT 的比較

兩組患者術(shù)前的CFT 相比無顯著差異（t=0.301,P=0.712）。Ⅰ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的CFT與術(shù)前相比均無顯著差異（t=0.279,P=0.778 ；t=0.329,P=0.742）。Ⅱ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的CFT 與術(shù)前相比均有顯著差異（t=9.797,P=0.002；t=11.034,P=0.001）。Ⅱ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的CFT 均較術(shù)前明顯減小。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后CFT 的比較（μm，± s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后CFT 的比較（μm，± s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月Ⅰ組 421.782±87.640 479.453±91.181 423.325±42.895Ⅱ組 457.432±74.833 324.561±82.269 305.653±44.656

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后IOP 的比較

兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的IOP 與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的IOP 相比差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后IOP 的比較（mmHg，± s）

表3 兩組術(shù)前術(shù)后IOP 的比較（mmHg，± s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月Ⅰ組 15.671±2.278 14.967±2.402 15.716±2.516Ⅱ組 15.702±1.927 16.125±2.251 15.901±2.413

3 討論

所有患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月。兩組中均有部分患者在術(shù)后第1 天存在不同程度的角膜水腫、一過性高眼壓、房水混濁，常規(guī)用藥2 ～3 天后均能基本緩解。在術(shù)后1 個(gè)月復(fù)診時(shí)，Ⅰ組中有15 例（19 眼）患者要求進(jìn)行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，故這15 例患者此后的隨訪數(shù)據(jù)未納入研究。本研究采用了術(shù)后1周和術(shù)后1 個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究的結(jié)果表明，在手術(shù)治療合并DME 的白內(nèi)障患眼時(shí)，術(shù)中聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗，術(shù)后患眼的DME 會(huì)明顯減輕，并得到更好的視力恢復(fù)。本研究中兩組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的BCVA 均較術(shù)前有明顯改善，其中Ⅱ組患者的BCVA 改善率均較Ⅰ組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1 周：t=3.080,P=0.023；術(shù)后1 個(gè)月：t=2.987,P=0.021）。Ⅰ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的CFT與術(shù)前無顯著差異。Ⅱ組患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月的CFT 均較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1 周：t=9.797,P=0.002；術(shù)后1 個(gè)月：t=11.034,P=0.001）。

綜上所述，玻璃體腔注射雷珠單抗在手術(shù)治療白內(nèi)障合并DME 中的應(yīng)用效果較好，可有效減輕患者的DME，使其獲得更好的術(shù)后視力。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。