周利紅，王 穎，黃 誠

（北京按摩醫(yī)院康復(fù)科，北京 100035）

足跟痛以行走障礙、足跟疼痛為主要臨床表現(xiàn)。該病好發(fā)于年齡＞40 歲的人群，其與骨質(zhì)退行性變化、跟骨結(jié)節(jié)周圍勞損有關(guān)。既往臨床上主要是采用封閉療法控制足跟痛的發(fā)展。該措施主要是通過向疼痛部位注射局部麻醉藥物及抗炎藥物來緩解患者的疼痛癥狀、炎性反應(yīng)。臨床實(shí)踐表明，該措施的整體控制效果一般。體外沖擊波作為一種物理療法，具有并發(fā)癥少、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，通過體外沖擊力可封閉痛覺神經(jīng)感受器，改善足跟痛的臨床癥狀[1]。跖腱膜牽拉訓(xùn)練主要是鍛煉患足跖腱膜、跟腱等部位，有助于炎癥的消退[2]。本研究從2019 年4 月至2021 年4 月期間在我院接受診治的足跟痛患者中選取50 例開展臨床研究，對(duì)體外沖擊波聯(lián)合跖腱膜牽拉訓(xùn)練治療足跟痛的臨床效果進(jìn)行分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月期間因足跟痛在我院接受治療的50 例患者作為研究對(duì)象，利用擲硬幣法將患者分為對(duì)照組（n=25）與觀察組（n=25）。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)位X 線片顯示有跟骨骨刺，存在行走不便、局部壓痛癥狀；臨床資料完整；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究；合并惡性腫瘤；存在腎、肝、心功能嚴(yán)重異常；存在凝血功能障礙；合并糖尿病足。比較兩組患者的性別占比、平均年齡、平均病程和發(fā)病位置等一般資料發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組的一般資料

1.2 方法

對(duì)照組給予封閉治療，即給予0.5 mL 復(fù)方倍他米松注射液（商品名：得寶松，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)）與3 mL 鹽酸利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mL:0.2 g）的全層多點(diǎn)注射治療。注藥位置為局部痛點(diǎn)及足跟部趾側(cè)。若用力壓患部痛感劇烈，則行深層注射，痛感輕微者行淺層注射。根據(jù)患者的病情調(diào)整注射量，1 周/ 次，治療1 ～3 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療。聯(lián)合治療于封閉治療后開始進(jìn)行。方法是：（1）體外沖擊波治療：治療儀器采用由比利時(shí)GymnaUniphy 公司生產(chǎn)的SHOCK MASTER 500 型氣壓彈道式?jīng)_擊波治療儀，將治療儀的能量密度設(shè)置為0.38 mJ/mm2，穿透深度設(shè)置為0 ～40 mm，頻率設(shè)置為10 Hz，沖擊壓力設(shè)置為1 bar 至5 bar（以患者能夠耐受為宜）。指導(dǎo)患者取俯臥位，選取15 mm 標(biāo)準(zhǔn)治療頭，對(duì)其足底痛點(diǎn)進(jìn)行1500 次沖擊，將頻率設(shè)置為15 Hz。選取20 mm D-actorr 治療頭，對(duì)足底筋膜進(jìn)行1500 次沖擊，將頻率設(shè)置為31 Hz。選取按摩治療頭，對(duì)小腿后肌群進(jìn)行2000 次放松治療。每隔5 d 治療1 次，治療3 周。（2）跖腱膜牽拉訓(xùn)練：①患者取坐位，在患側(cè)足底下方放一個(gè)網(wǎng)球，以足底為支撐面，來回滾動(dòng)網(wǎng)球3 ～5分鐘，3 ～4 次/d，治療3 周。②患者面對(duì)墻壁，伸直雙手平推墻壁，膝關(guān)節(jié)向前呈弓步，另一膝關(guān)節(jié)向后繃直，前足底墊毛巾使踝關(guān)節(jié)有一定的背伸角度。為增大身體前傾度，也可屈肘，保持腳尖朝前、足跟觸地、后膝繃直，使足底韌帶、跟腱感受到牽拉，保持10 s，重復(fù)20 次，3 ～4 次/d，治療3 周。③患者取仰臥位，屈髖，雙手交叉抱住膝關(guān)節(jié)后側(cè)，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)同時(shí)做踝關(guān)節(jié)背伸和外翻動(dòng)作。保持放松，同時(shí)做膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)趾屈和內(nèi)翻動(dòng)作，使足底韌帶、跟腱、小腿肌肉感受到牽拉，保持10 s，重復(fù)20 次，3 ～4 次/d，治療3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于兩組到院當(dāng)天和治療1 周后經(jīng)肘靜脈采集2 mL 外周靜脈血進(jìn)行炎性因子指標(biāo)水平測定，采樣時(shí)無需對(duì)血樣進(jìn)行抗凝處理，測定前需要對(duì)血樣進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心半徑為10 cm，離心10 min 后取上層血清，對(duì)白介 素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白 介 素-6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）的水平進(jìn)行測定，IL-1β和IL-6 的檢測方法選擇酶聯(lián)免疫吸附法，TNF-α 的檢測方法選擇放射免疫法，試劑盒廠家均為上海信帆生物科技有限公司。（2）分別于兩組到院當(dāng)天及治療1 d 后、1 周后、3 個(gè)月后采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[3]評(píng)估其疼痛情況，VAS通過采用劃有分?jǐn)?shù)段的橫線，使患者于橫線上劃記號(hào)，評(píng)估其疼痛程度，總分為10 分，10 分代表痛感劇烈，0 分代表無痛，疼痛與VAS 評(píng)分呈正相關(guān)。（3）根據(jù)兩組到院當(dāng)天及治療3 周后的行走情況及疼痛情況評(píng)估治療效果，判斷標(biāo)準(zhǔn)：若患者恢復(fù)正常的行走能力，疼痛有所緩解，則定為顯效；行走時(shí)伴有輕微痛感，不影響正?；顒?dòng)，則定為有效；行走時(shí)伴有劇烈的疼痛，嚴(yán)重阻礙正?；顒?dòng)，則定為無效。治療總有效率=1- 無效率。（4）分別于兩組到院當(dāng)天及治療3周后采用Maryland 足功能評(píng)分量表[4]評(píng)估其足功能。該量表滿分為100 分，主要評(píng)估止痛藥服用情況、日常活動(dòng)及行走情況等方面，評(píng)分越高表明患者的足功能越好。（5）分別于兩組到院當(dāng)天和治療1 周后評(píng)估其足部血液循環(huán)情況，具體評(píng)估指標(biāo)及方法：①踝肱壓力指數(shù)（Ankle-brachial pressure index，ABI）：測定前指導(dǎo)患者將鞋襪脫掉后取仰臥位休息10 min，然后應(yīng)用多普勒超聲和血壓計(jì)進(jìn)行聯(lián)合檢測。將袖帶分別套在兩側(cè)踝關(guān)節(jié)上，然后將多普勒探頭放在足背動(dòng)脈處獲取信號(hào)。兩側(cè)踝部動(dòng)脈和肱動(dòng)脈處收縮壓比值的均值為ABI 值。②經(jīng)皮動(dòng)脈血氧分壓（percutaneous arterial oxygen partial pressure，TcPO2）：測定前指導(dǎo)患者將鞋襪脫掉后取仰臥位休息10 min，然后應(yīng)用雙通道經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行檢查。在雙側(cè)足背部確認(rèn)檢測點(diǎn)后進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用醫(yī)用酒精對(duì)標(biāo)記點(diǎn)周圍直徑5 cm 內(nèi)的皮膚進(jìn)行消毒。待皮膚干燥后，將電極片粘貼在標(biāo)記點(diǎn)上，粘貼好后將接觸液滴進(jìn)預(yù)設(shè)孔，每個(gè)電極片滴3 ～5 滴。10 min 后測定第一次參數(shù)，第一次參數(shù)測定結(jié)束后將下肢抬高。3 min 后恢復(fù)水平位置，然后進(jìn)行第二次參數(shù)測定，兩次參數(shù)測定的平均值為TcPO2值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理工具為SPSS 23.0 軟件，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療前后的炎性因子水平

兩組治療前IL-1β、IL-6、TNF-α 水平的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組治療前后的炎性因子水平（± s ）

表2 比較兩組治療前后的炎性因子水平（± s ）

組別 IL-1β（pg/mL）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=25）6.13±1.27 4.85±0.87 0.59±0.21 0.35±0.09 1.84±0.15 1.69±0.24觀察組（n=25）6.09±1.36 4.36±0.75 0.61±0.24 0.28±0.12 1.86±0.19 1.52±0.18 t 值 0.107 2.133 0.314 2.333 0.413 2.833 P 值 0.915 0.038 0.755 0.024 0.681 0.006

2.2 比較兩組治療前后的疼痛評(píng)分

兩組治療前疼痛評(píng)分的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀 察 組 治 療1 d 后、1 周 后、3 個(gè)月后的疼痛評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組治療前后的疼痛評(píng)分（分，± s ）

表3 比較兩組治療前后的疼痛評(píng)分（分，± s ）

組別 治療前 治療1 d 后 治療1 周后 治療3 個(gè)月后對(duì)照組（n=25）7.21±2.27 5.22±1.68 4.61±0.51 4.14±0.35觀察組（n=25）7.16±2.13 2.06±0.24 2.54±0.42 2.23±0.48 t 值 0.080 9.310 15.656 16.076 P 值 0.128 0.000 0.000 0.000

2.3 比較兩組的治療效果

觀察組的治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組的治療效果[例(%)]

2.4 比較兩組治療前后的足功能評(píng)分

兩組治療前足功能評(píng)分的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的足功能評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 比較兩組治療前后的足功能評(píng)分（分，± s ）

表5 比較兩組治療前后的足功能評(píng)分（分，± s ）

組別 治療前 治療后對(duì)照組（n=25）57.05±4.45 81.63±3.38觀察組（n=25）56.37±4.63 97.03±1.14 t 值 0.529 21.586 P 值 0.267 0.000

2.5 比較兩組治療前后的足部血液循環(huán)情況

兩組治療前ABI 和TcPO2的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后的ABI 和TcPO2均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 比較兩組治療前后的足部血液循環(huán)情況（± s ）

表6 比較兩組治療前后的足部血液循環(huán)情況（± s ）

組別 ABI TcPO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=25）0.82±0.05 0.91±0.05 86.64±5.97 94.64±2.87觀察組（n=25）0.81±0.07 0.94±0.04 86.72±6.02 97.12±2.94 t 值 0.581 2.343 0.047 3.018 P 值 0.534 0.023 0.963 0.004

3 討論

反復(fù)發(fā)作是足跟痛的特點(diǎn)，該病可雙側(cè)發(fā)病也可單側(cè)發(fā)病，可使患者行走時(shí)伴有強(qiáng)烈的疼痛感，影響其正?；顒?dòng)，從而降低其生活質(zhì)量。封閉治療作為緩解疼痛的方法，通過在局部注入藥物發(fā)揮作用，但對(duì)病程較長足跟痛的療效較差，無法滿足患者的治療需求。相較于向體內(nèi)注入藥物，體外沖擊波的安全性較高，不良反應(yīng)較少，且療效確切，能夠用于治療病程較長的足跟痛。跖腱膜牽拉訓(xùn)練是一種輔助治療方法，常用于足跟痛的保守治療，能夠增強(qiáng)足跖腱膜的功能。上述兩種療法目前在足跟痛臨床治療中的運(yùn)用較為廣泛[5]。足跟痛的發(fā)病機(jī)制主要與足部局部炎癥和血液循環(huán)障礙相關(guān)。相關(guān)研究[6]指出，炎癥反應(yīng)與疼痛密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)血液循環(huán)造成影響，容易引起足部缺氧缺血的情況，進(jìn)而引發(fā)疼痛。本研究中觀察組是在常規(guī)封閉治療基礎(chǔ)上進(jìn)行跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療。跖腱膜牽拉訓(xùn)練可通過牽拉足底腱膜、足底韌帶、跟腱、小腿肌肉，阻斷患部疼痛的惡性循環(huán)，解除足部肌肉痙攣，改善血液循環(huán)、血液供氧，提高患者的行走能力。體外沖擊波是一種物理療法。沖擊波進(jìn)入機(jī)體后可通過作用于骨骼、韌帶、肌腱等部位，形成壓應(yīng)力及拉應(yīng)力，可增加細(xì)胞氧含量，放松肌肉，發(fā)揮止痛、消炎、促進(jìn)微循環(huán)的作用。IL-1β、IL-6、TNF-α 是檢測機(jī)體炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，其水平與炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系。足跟痛患者的足部炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致其IL-1β、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平的升高。本研究中，與行單純封閉治療的對(duì)照組相比，觀察組治療后的IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均更低（P＜0.05）。由此可見，跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療可更好地緩解足部炎癥反應(yīng)。分析其原因是，跖腱膜牽拉訓(xùn)練能夠通過適當(dāng)牽拉跖腱膜及其周圍組織，放松足部肌肉，促使炎癥消退，而體外沖擊波可緩解跟骨骨刺部位軟組織的緊張，有助于放松攣縮的肌腱，能夠加快新生血管生成，加強(qiáng)局部血運(yùn)，改善炎癥反應(yīng)對(duì)血液循環(huán)的影響[7-8]。ABI 和TcPO2是評(píng)估足部血液循環(huán)的常用指標(biāo)，前者反映的是足部血壓和血管狀態(tài)，水平越低表示患者足部缺血情況越嚴(yán)重；后者反映的是足部微循環(huán)狀態(tài)，水平越低表示足部血供狀況越差。本研究比較兩組治療后的疼痛評(píng)分和足部血液循環(huán)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組治療1 d 后、1 周后、3 個(gè)月后的疼痛評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05），其治療后的ABI 和TcPO2均較對(duì)照組高（P＜0.05），這進(jìn)一步佐證了跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療可以有效改善足跟痛患者足部的血液循環(huán)，減輕其疼痛癥狀，提高治療的有效性。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組的治療總有效率為76.00%，觀察組的治療總有效率為96.00%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明，對(duì)足跟痛患者進(jìn)行跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療的效果較好。分析其原因是，跖腱膜牽拉訓(xùn)練與沖擊波具有相似的作用機(jī)理，聯(lián)合使用能夠增強(qiáng)治療效果，有助于患足正常生理功能的恢復(fù)[9]。本研究還對(duì)兩組患者治療前后的足功能進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示，觀察組治療后的足功能評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。該結(jié)果表明，對(duì)足跟痛患者進(jìn)行跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療有助于恢復(fù)其足功能。分析其原因是，體外沖擊波可通過產(chǎn)生空化效應(yīng)，疏通閉塞的微細(xì)血管，有利于患足受損組織的再生，有助于恢復(fù)足功能。同時(shí)體外沖擊波能夠干預(yù)深部組織，降低骨內(nèi)壓，加速微創(chuàng)傷的修復(fù)，促進(jìn)骨組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)、重建，有助于恢復(fù)患者的正常行走能力[10]。

綜上所述，對(duì)足跟痛患者進(jìn)行跖腱膜牽拉訓(xùn)練與體外沖擊波聯(lián)合治療的效果較好，可幫助患者改善炎癥反應(yīng)和足部血液循環(huán)，有效減輕其疼痛癥狀，促進(jìn)其足功能的恢復(fù)。