程志強 張寶珍 夏嬌云 李夏欣 嚴(yán)憲峰 王小星 余佩 周鈺玨

口腔護理是一項基礎(chǔ)護理技術(shù)，主要應(yīng)用于術(shù)后、生活自理能力下降、昏迷患者，該操作對保持口腔清潔衛(wèi)生、預(yù)防感染有一定的作用。ICU患者常需要接受氣管插管、鼻胃管置入、氣管切開、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療，是病原微生物在口腔定值的高危人群。體溫過高、敗血癥、體液不足等情況會易加速病原微生物在口腔定植，形成更具毒力的革蘭氏陰性菌群，這種菌群可向肺部轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）等并發(fā)癥，從而加重患者病情[1]。研究表明，約65%的患者口腔中的病原菌與發(fā)生VAP相關(guān)，通過口腔護理可使VAP發(fā)生率下降75%[2]，死亡率下降43%，并可縮短住院時間[3]。因此，在ICU口腔護理非常重要，但多久為ICU患者進行一次口腔護理還不明確[4]。目前，臨床上大多使用改良版Beck口腔評分對氣管插管患者進行評估，評估項目為口腔黏膜、舌面、牙齒、唾液、口唇，根據(jù)得分決定口腔護理頻率，但適用人群有限，且該評分未充分考慮患者的年齡，營養(yǎng)支持，呼吸支持，是否使用抗生素、類固醇、免疫抑制劑等情況[5]。因此，本研究將重癥監(jiān)護口腔護理頻率評估量表（Intensive Care Oral Care Frequency Assessment Scale，ICOCFAS）漢化并檢驗信度、效度，探討該量表在我國ICU患者中的臨床適用性，為護理人員進行ICU患者口腔護理提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 ICOCFAS量表介紹

該量表由土耳其學(xué)者?zlem Do?u等[6]于2020年開發(fā)，共1個維度，9個條目，分別為患者年齡、嘴唇、牙齒、舌頭、口腔黏膜、唾液、臉頰、營養(yǎng)支持、呼吸支持。采用Likert 4級評分法，1～4分別表示不同維度或情況，總分范圍為9～36分，分?jǐn)?shù)越高表明患者需要的口腔護理頻率越高。其中年齡評分：15～＜30歲為1分，30～＜50歲為2分，50～＜70歲為3分，70歲及以上為4分。嘴唇評分：光滑紅潤為1分（正常），略微干燥為2分（輕度），干燥伴單個水皰為3分（中度），水腫伴炎癥為4分（重度）?；颊呷绻弦韵绿厥馇闆r：①使用廣譜抗生素；②使用類固醇藥物；③患有糖尿病；④貧血；⑤使用免疫抑制藥物，則在總分基礎(chǔ)上加1分。根據(jù)總得分選擇口腔護理頻率：≤9分，至少每12 h進行一次口腔護理；10～19分，至少每8～12 h進行一次口腔護理；20～29分，至少每6 h進行一次口腔護理；≥30分，至少每4 h進行一次口腔護理。該量表的肯德爾和諧系數(shù)為0.776（P＜0.001），共提取1個公因子，累計方差貢獻率為48.245%，因子載荷為0.441～0.883。驗證性因子分析結(jié)果：χ2/df為1.49，標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差（RMR）為 0.077，比較擬合指數(shù)（CFI）為 0.97，近似均方根誤差（RMSEA）為0.082。Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.851。各條目與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.455～0.835，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

1.2 ICOCFAS量表的翻譯及文化調(diào)試

通過郵件取得原量表作者的同意后，根據(jù)Brislin經(jīng)典翻譯模型[7]對ICOCFAS量表進行直譯、回譯、跨文化調(diào)試后形成中文版量表。

1.2.1 直譯

由2名具有雙語背景的翻譯者（1名英語6級的護理研究生和1名具有1年海外留學(xué)經(jīng)歷的護理學(xué)博士）對原量表進行直譯，形成中文版A和中文版B；然后由第3名護理碩士研究生對2個版本進行比較，并同前2名翻譯者進行討論后形成中文版AB。

1.2.2 回譯

由2名未接觸原量表的翻譯者（1名具有海外留學(xué)經(jīng)歷的大學(xué)英語教師和1名具有2年海外留學(xué)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)博士）對中文版AB進行回譯，形成英文版C和英文版D，然后由2名回譯者和2名英語6級護理研究生對英文版C和D和原量表進行對比和分析，形成回譯版CD，將回譯版CD發(fā)送給原作者，根據(jù)原作者的意見對語義不同處進行修改和補充，最終形成中文版1。

1.2.3 跨文化調(diào)試

為評價中文版1量表是否符合我國臨床醫(yī)療環(huán)境，邀請10名專家（3名臨床醫(yī)療專家、4名護理管理專家、2名臨床護理專家、1名護理教育專家）對中文版1進行專家評議，對量表條目的語境、文化適應(yīng)性、語言表達等內(nèi)容進行評價。專家學(xué)歷均為本科及以上，其中5名本科，3名碩士，2名博士，專家工作年限為（22.26±4.02）年，均在15年以上。

1.3 預(yù)調(diào)查

根據(jù)預(yù)實驗所需樣本量[8]，于2022年6月采用便利抽樣法選取南昌市某醫(yī)院30名ICU患者進行預(yù)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在ICU接受治療；②年齡≥18歲[6]；③同意參加本次研究。根據(jù)中文版ICOCFAS量表在使用過程中出現(xiàn)的問題，對無法理解的條目內(nèi)容結(jié)合臨床實際和專家意見進行修改，形成最終的中文版ICOCFAS量表。

1.4 中文版 ICOCFAS量表信度、效度檢驗

1.4.1 調(diào)查對象

于2022年7月—9月，采用便利抽樣法，選取南昌市某醫(yī)院ICU患者進行調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)調(diào)查相同。ICOCFAS原量表共包含9個條目，根據(jù)樣本量估計值為變量個數(shù)的5～10倍[9]，探索性因子分析至少為100例，結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證性因子分析所需樣本量至少200例[10]?？紤]到10%的樣本丟失率，本研究需要納入340例患者，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.4.2 資料收集方法

調(diào)查工具包括患者一般資料調(diào)查表和中文版ICOCFAS量表，一般資料調(diào)查表包括患者的性別、職業(yè)、學(xué)歷、ICU住院時間等一般情況。對參加本次研究的護士進行理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，理論和操作成績考核合格后方可參加本次研究。研究前向患者和家屬解釋本次調(diào)查的目的。ICOCFAS量表的具體評估方法，由兩名具有中級職稱的護理人員為患者行口腔護理時進行現(xiàn)場評分，出現(xiàn)異議時由第3名具有副高級以上職稱的醫(yī)生或護士進行討論后決定。本研究共發(fā)放340份問卷，收回有效問卷333份，有效回收率為97.9%。

1.5 信度、效度檢驗方法

1.5.1 項目分析方法

采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法進行條目的篩選。臨界比值法：將333份調(diào)查問卷按照總分由高到低進行排序，采用獨立樣本t檢驗比較高分組（前27%）和低分組（后27%）之間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，刪除無統(tǒng)計學(xué)意義的條目[11]。相關(guān)系數(shù)法：采用Pearson相關(guān)系數(shù)法計算9個條目與總量表之間的相關(guān)系數(shù)，刪除與量表總分相關(guān)性極弱（r＜0.3）的條目[12]。

1.5.2 效度檢驗方法

內(nèi)容效度：選取10名專家對中文版ICOCFAS量表的條目進行評分，1～4分依次表示不相關(guān)、弱相關(guān)、較強相關(guān)和非常相關(guān)。根據(jù)專家評分結(jié)果計算量表的條目水平內(nèi)容效度（Item Level Content Validity Index，I-CVI）和平均量表水平效度（Scale Level Content Validity Index/Average，S-CVI/Ave），一 般 要 求I-CVI≥0.78，S-CVI/Ave≥0.9[13]。結(jié)構(gòu)效度：采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行探索性因子分析，根據(jù)累計方差貢獻率和各條目的因子載荷評價結(jié)構(gòu)效度，刪除因子載荷＜0.4的條目；采用驗證性因子分析進一步評價量表的結(jié)構(gòu)效度，模型擬合指標(biāo)主要包括：卡方自由度比（χ2/df）、近似誤差均方 根（Root-Mean-Square Error of Approximation，RMSEA）、均方根殘差（Root of Rean Rquare Residual，RMR）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）、Tucker-Lewis指 數(shù)（TLI），一 般 認(rèn) 為χ2/df＜3、RMSEA＜0.08，RMR＜0.05，GFI、CFI、TLI、NFI＞0.9達到模型擬合要求[13]。

1.5.3 信度檢驗方法

采用Cronbach’sα系數(shù)評價量表的內(nèi)部一致性；根據(jù)重測信度＞0.7所需樣本量應(yīng)為總樣本量的10%的要求[14]，隨機選取ICU住院時間在2周以上的34名患者進行評估，以評價量表的重測信度，Cronbach’sα系數(shù)和重測信度＞0.7說明內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性較好[13]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

利用Excel軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；項目分析采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法；采用I-CVI和S-CVI/Ave評價內(nèi)容效度。將樣本按照1∶2比例隨機分為兩份，1份（n=111）用于探索性因子分析，用SPSS 25.0軟件分析；1份（n=222）用于驗證性因子分析，用AMOS 24.0軟件分析。用Cronbach’sα系數(shù)和重測信度評價量表穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跨文化調(diào)試及預(yù)調(diào)查結(jié)果

經(jīng)過專家評議后，共修改以下條目內(nèi)容。營養(yǎng)支持條目：“no support”直譯為“不提供支持”，但臨床上使用“禁食”更加符合實際情況；牙齒條目：“plaques”直譯為“斑塊”，考慮到ICU患者的臨床實際情況，修改為“牙菌斑”。其余7個條目專家意見達成一致，最后形成中文版ICOCFAS量表。

根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對量表的特殊內(nèi)容進行了補充：ICU常用的類固醇藥物包括氫化可的松、甲強龍、地塞米松、潑尼松等；免疫抑制劑包括環(huán)孢菌素、他克莫司、環(huán)磷酰胺等[15]，以幫助護士更快速、更準(zhǔn)確地評估患者是否存在特殊情況，節(jié)約評估時間，評估時間3～5 min。

2.2 研究對象一般資料

共333名研究對象，研究對象的性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、ICU住院時間等基本資料詳見表1。

?

2.3 項目分析結(jié)果

ICOCFAS量表得分為（19.54±6.82）分，其中總分≤9分30人（9.0%），10～19分（37.8%），20～29分150人（45.0%），≥30分27人（8.2%）。將333份調(diào)查問卷按照總分高低順序進行排序，前27%（22分）為高分組，后27%（17分）為低分組，兩組得分進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示9個條目的臨界比值（CR）值均＞3，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；條目與量表總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)（r）為0.750～0.808，均＞0.4，相關(guān)性較好，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此所有條目均保留。結(jié)果見表2。

?

2.4 效度檢驗結(jié)果

2.4.1 內(nèi)容效度

根據(jù)10名專家的評分結(jié)果，計算得出I-CVI為0.889～1.000，S-CVI/Ave為0.933，因此保留所有條目。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

探索性因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.923，Bartlett’s球形檢驗結(jié)果χ2為557.318，df為36（P＜0.001），可以進行探索性因子分析。采用主成分分析法和最大方差旋轉(zhuǎn)法，共提取1個特征根值＞1的公因子，與原量表維度相同，累計方差貢獻率為60.958%，9個條目（口腔黏膜、呼吸支持、嘴唇、舌頭、年齡、臉頰、唾液、牙齒、營養(yǎng)支持）的因子載荷分別為0.747、0.763、0.776、0.780、0.783、0.784、0.789、0.794、0.809。采用最大似然法對量表進行驗證性因子分析，結(jié)果顯示模型擬合度良好，擬合指數(shù)見表3。

?

2.5 信度檢驗結(jié)果

中文版ICOCFAS量表的Cronbach’sα系 數(shù) 為0.920，刪除各條目后的Cronbach’sα系數(shù)為0.908～0.913，均低于總量表的Cronbach’sα系數(shù)，因此保留所有條目。選取在ICU住院時間在2周以上的34名患者重新進行評估，重測信度為0.879。

3 討論

3.1 中文版ICOCFAS量表有較好的區(qū)分度

本研究采用臨界比值法、Pearson相關(guān)系數(shù)法對中文版ICOCFAS量表進行項目分析，結(jié)果顯示所有條目的決斷值（CR）＞3，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），說明條目均有良好的區(qū)分度[12]。各條目與量表之間的相關(guān)性均大于0.4且均在0.70以上，說明量表條目有良好的代表性[12]，能較好地反映患者的口腔情況，因此保留原有條目。

3.2 中文版ICOCFAS量表有良好的效度

效度主要用于評價測量工具的測量結(jié)果與真實結(jié)果的接近程度，反映測量工具的準(zhǔn)確性[16]。通過內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價中文版ICOCFAS量表的效度，根據(jù)專家打分情況，I-CVI均在0.8以上，S-CVI/Ave在0.9以上，說明中文版ICOCFAS量表有良好的內(nèi)容效度[17]。探索性因子分析共提取1個特征根值＞1的公因子，9個條目的因子載荷均在0.7以上，且無雙載荷現(xiàn)象，累計方差貢獻率為60.958%（＞50%），說明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。對中文版ICOCFAS量表進行驗證性因子分析，結(jié)果顯示各指標(biāo)均達到標(biāo)準(zhǔn)水平，χ2/df＜3、RMSEA＜0.08，RMR＜0.05，GFI、CFI、TLI、NFI均在0.9以上，說明中文版ICOCFAS量表有良好的結(jié)構(gòu)效度[18-19]。綜上，中文版ICOCFAS量表具有良好的效度。

3.3 中文版ICOCFAS量表有良好的信度

信度是評價測量結(jié)果受到隨機誤差影響程度的指標(biāo)，主要用于反映在相同條件下重復(fù)測量結(jié)果的一致性[16]。當(dāng)Cronbach’sα系數(shù)＞0.6時為可接受范圍，Cronbach’sα系數(shù)≥0.8則較為理想；重測信度的系數(shù)越高，說明量表的穩(wěn)定性越好[12]。本次研究顯示中文版ICOCFAS量表 的Cronbach’sα系 數(shù) 為0.920，重測信度為0.879，說明中文版ICOCFAS量表的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性良好，具有較好的信度。

3.4 中文版ICOCFAS量表的臨床實用性較好

由于ICU大部分患者的病情較重，經(jīng)常需要行氣管插管、氣管切開等方式進行呼吸功能支持，加上鎮(zhèn)靜劑的使用，患者無法自主清除口腔分泌物，口腔內(nèi)病原菌易進入患者肺內(nèi)，從而引起VAP等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者拔管困難，呼吸機使用時間延長[20]。而定時為ICU患者進行口腔護理，能夠有效清除患者口腔內(nèi)的致病菌，保持患者口腔清潔，從而降低患者發(fā)生VAP的風(fēng)險[21]。目前，我國可用于評估ICU患者口腔情況的評估工具還比較缺乏，無法根據(jù)ICU患者的口腔情況進行動態(tài)評估。因此，本研究在遵循Brislin經(jīng)典翻譯模型的基礎(chǔ)上，經(jīng)過直譯、回譯、綜合、跨文化調(diào)試和預(yù)調(diào)查最終形成中文版ICOCFAS量表，且該量表具有良好的信度、效度。ICU護士通過評估患者的年齡、嘴唇、牙齒、舌頭、口腔黏膜、唾液、臉頰、營養(yǎng)支持、呼吸支持等9個內(nèi)容，結(jié)合患者是否使用廣譜抗生素、類固醇藥物、免疫抑制劑，是否患有糖尿病、貧血計算患者口腔情況的得分，每天根據(jù)總得分情況為患者提供相應(yīng)的口腔護理次數(shù)。本量表評估時間3～5 min，條目簡單明確，易于理解，操作方便，能夠在不增加醫(yī)護人員負擔(dān)的前提下，為護士進行口腔護理的頻次提供輔助決策支持。

4 小結(jié)

本研究漢化的中文版ICOCFAS量表共1個維度，包含9個條目，具有良好的信度和效度，為臨床實踐中醫(yī)護人員對ICU患者進行口腔護理提供理論依據(jù)。由于該研究僅選取了南昌市一家醫(yī)院進行調(diào)查研究，未來還需要進一步開展多中心研究探討該量表的適用性。此外，下一步研究應(yīng)該將該量表運用于ICU患者，通過與常規(guī)口腔護理模式相比，探討使用中文版ICOCFAS量表是否能有效降低ICU患者的VAP發(fā)生率、口腔內(nèi)細菌數(shù)量、氣管插管時間、ICU住院時間等，從而進一步推廣該量表的使用。