包磊 朱麗群 舒芳芳 米元元 仲蕾媛 厲麗 顧蘇 尚彬 曹雨晨 韓小云 唐為定)

(1.江蘇大學附屬醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000; 2.江蘇大學,江蘇 鎮(zhèn)江 212013;3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 430022;4.鹽城市第一人民醫(yī)院,江蘇 鹽城 224427;5.常州市第一人民醫(yī)院,江蘇 常州 213001)

焦慮是手術前常見的不良情緒體驗,發(fā)生率高達11%～80%[1],是術后嚴重疼痛的獨立預測因子,與術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加密切相關[2-3];如果處理不當,會導致手術推遲或取消,也會降低患者對手術療效的感受[3- 4]。術前焦慮的管理措施可分為藥物和非藥物2種方法。藥物治療雖然應用方便,能在一定程度上緩解焦慮,但會導致某些并發(fā)癥,如引起麻醉后行為異常和增加老年患者術后認知功能障礙風險[5-6];而非藥物措施可在達到干預效果的基礎上,避免上述不足。對術前焦慮非藥物管理的研究,國外有關于評估、宣教及手術準備等不同角度的系統(tǒng)評價[7],2019年首次有機構(gòu)(澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心)[8]發(fā)布的證據(jù)總結(jié)表明,通過上述措施可預防或緩解術前焦慮,但該證據(jù)總結(jié)僅聚焦于音樂療法這一種干預措施,未討論其他干預方法對術前焦慮的影響,其他機構(gòu)也未發(fā)布針對性的指南。國內(nèi)對此主題研究逐步增多,但多以原始研究為主,系統(tǒng)評價等高等級的證據(jù)欠缺[9]。鑒于此,本研究對成人擇期手術術前焦慮非藥物管理進行證據(jù)總結(jié),以期為改善臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PIPOST模式[10]構(gòu)建循證問題,P(population)證據(jù)應用目標人群:即成人擇期手術患者;I(intervention)干預方法:基于最佳證據(jù)的術前焦慮非藥物管理措施,包括但不限于健康教育、音樂療法、針灸、芳香療法及放松訓練等;P(professional)應用證據(jù)的專業(yè)人員:包括外科病區(qū)和手術室的醫(yī)護人員;O(outcome)結(jié)局:包括術前焦慮的發(fā)生率和嚴重程度、術后疼痛程度、術后康復速度等;S(setting)證據(jù)應用的場所:為手術室和外科病區(qū);T(type of evidence)證據(jù)類型:包括臨床決策、循證指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價及專家共識。

1.2文獻檢索 根據(jù)證據(jù)的“6S”模型,自上而下分別檢索Up to date、BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究所(JBI)、美國麻醉師協(xié)會(ASA)、美國圍手術期注冊護士協(xié)會(AORN)、美國國立指南庫(GC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(SIGN)、Cochrane 圖書館、Pubmed、CINAHL、心理學文摘數(shù)據(jù)庫(PsycINFO,PI)、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。采用的英文和中文檢索詞分別為“Preoperative/ before surgery/ before operation/ procedur*”“anxiet*/ anxious*/ nervous*/ vigilan*/ intens*/ worr*/ anxiolytic/ willies/ stewed”和“術前焦慮/ 術前緊張/ 術前恐懼”。納入的文獻類型為“臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價、專家共識”。各數(shù)據(jù)庫的檢索時限為建庫至2022年3月31日。

1.3文獻的納入和排除標準 納入標準:(1)研究對象為成人擇期手術患者的文獻。(2)涉及術前焦慮評估、預防和管理的研究。(3)結(jié)局指標包含術前焦慮的發(fā)生率、嚴重程度等。(4)研究類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐,專家共識,必要時補充與本研究相關的原始研究。(5)語種為英語或中文。排除標準:(1)研究內(nèi)容僅涉及用藥治療的文獻。(2)文獻信息不全,文獻類型為計劃書、草案、報告書或摘要、文獻綜述等。(3)進行文獻質(zhì)量評價后,評價結(jié)果不通過的研究。

1.4文獻的質(zhì)量評價

1.4.1評價工具 (1)默認臨床決策為高級別證據(jù),不再評價。(2)證據(jù)總結(jié)、循證實踐、推薦實踐類文獻,追溯其證據(jù)內(nèi)容對應的原始文獻,以其對應的文獻類型,采用相應的評價工具。(3)對納入的其他文獻和追溯的原始文獻均采用JBI 2016版的系列評價工具進行評價[11]。

1.4.2評價方法 每篇文獻均由2名經(jīng)過系統(tǒng)的循證方法學培訓的研究者獨立評價,評價結(jié)論不一致時,邀請醫(yī)院的循證護理學組組長參與評價,經(jīng)討論后決定是否納入文獻。

1.5證據(jù)的提取和整合

1.5.1證據(jù)的提取 (1)方法:圍繞主題從納入的文獻逐條提取證據(jù),以及證據(jù)對應的研究類型、發(fā)表時間,并對證據(jù)分類匯總。(2)過程:2名研究者獨立提取,完成后比對結(jié)果,如有異議,通過討論或與院內(nèi)循證護理學組組長協(xié)商裁定。

1.5.2證據(jù)的整合 以臨床實踐的路徑為依據(jù),結(jié)合證據(jù)內(nèi)容擬定證據(jù)整合的維度,將內(nèi)容一致的證據(jù)以簡潔語言進行合并表達。對內(nèi)容互補的證據(jù),保留各自含義再合并表達;內(nèi)容獨立的證據(jù),單獨表達;內(nèi)容涉及多個維度多個方面的證據(jù),拆分、再合并后表達;證據(jù)內(nèi)容沖突時,以高級別、高質(zhì)量和最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先[12]。

1.6證據(jù)的分級和推薦級別 采用《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)》[13],由2名經(jīng)過系統(tǒng)的循證方法學培訓的研究人員,將證據(jù)的級別由高到低依次分為Level 1～5共5個級別。該分級系統(tǒng)根據(jù)研究的類型對證據(jù)的等級進行初步劃分,如隨機對照研究、混合設計研究的系統(tǒng)評價、連續(xù)性患者的診斷準確度檢驗、起始隊列研究等列為1級證據(jù);類實驗研究、質(zhì)性研究的meta整合、非連續(xù)性患者的診斷準確度檢驗、觀察結(jié)果為全或無的預后試驗等列為2級證據(jù);觀察性研究(隊列研究、病例對照研究、描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學研究、扎根理論、人種學研究)、觀察性研究(描述性研究)以及專家意見等依次分為3～5級[13]。分級過程為2人分別獨立評價,當遇到證據(jù)來源于臨床決策或證據(jù)總結(jié)時,應追溯其對應的原始研究的類型,2人評價結(jié)果不一致時,由院內(nèi)循證護理學組組長參與評價后裁決。組織由證據(jù)實施科室的骨干醫(yī)護人員參加的專家會議,對參加會議的專家先行解讀證據(jù),而后由專家根據(jù)《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)》[13]并結(jié)合證據(jù)的FAME屬性(即可行性、適宜性、臨床意義和有效性)對證據(jù)進行推薦級別劃分,分為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 初步檢索到616篇文獻,分別經(jīng)過(1)軟件去除重復文獻。(2)相繼閱讀標題、摘要和全文排除與主題和人群不相符的文獻。(3)文獻質(zhì)量評價排除不合格文獻[1,8,14-27],本研究最終納入16篇文獻,包括:3篇臨床決策[14-16]、5篇證據(jù)總結(jié)[8,17-18,21]、1篇推薦實踐[20]和7篇系統(tǒng)評價[1,22-27]。文獻的篩選流程圖,見圖1,一般情況,見表1。

表1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1證據(jù)總結(jié)、推薦實踐的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入5篇證據(jù)總結(jié)[8,17-19,21]、1篇推薦實踐[20],引用了10條證據(jù),追溯其原始文獻,分別為6篇系統(tǒng)評價[28-33]、1篇隨機對照研究[34],1篇現(xiàn)況調(diào)查[35]。文獻評價結(jié)果顯示:6篇系統(tǒng)評價在條目1～5、8、10、11均為“是”,其中2篇[28,32]為8個“是”,3篇[29-31]為9個“是”,1篇[33]為10個“是”,總體質(zhì)量較高,證據(jù)予以納入,見表2(掃后文二維碼獲取);1篇隨機對照研究[34]在條目6為“不清楚”,條目9為“否”,其余均為“是”,質(zhì)量較高,證據(jù)予以納入,見表3(掃后文二維碼獲取);1篇現(xiàn)況調(diào)查[35]在條目3、9為“不清楚”,條目6為“不適用”,其余均為“是”,質(zhì)量尚可,證據(jù)予以納入,見表4(掃后文二維碼獲取)。

2.2.2系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入7篇系統(tǒng)評價,評價結(jié)果顯示:Cristina等[22]的研究條目1～10均為“是”;Alaa[23]的研究在條目1～6、8、11均為“是”; Tong等[24]、Guo等[1]和左紅霞等[26]的研究均只有條目9為“否”,其余均為“是”; Candace等[25]、王林等[27]的研究在條目1～5、8、10、11均為“是”,所有上述系統(tǒng)評價質(zhì)量均較高,予以納入,具體見表2,掃二維碼獲取表2～表4。

2.3最佳證據(jù) 經(jīng)過證據(jù)提取、匯總和整合,共 5大方面共38條證據(jù),見表5。

表5 成人擇期手術術前焦慮非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1護理人員了解術前焦慮的基本特征有利于提高其預防管理意識 最佳證據(jù)表明,術前焦慮具有以下3個基本特征:首先,其來源大多與手術事件和手術場景的應激有關[36];其次,術前焦慮的嚴重程度越臨近手術或麻醉越高[15-16];第三,術前焦慮不僅影響手術患者的生理參數(shù)[25],還可能影響其心理和行為,如拒絕同意手術或反復尋求保證等[4,16]。了解相關特征可使護理人員認識到術前焦慮屬于情境性焦慮,高發(fā)時段及其負面影響,從而提高護理人員對術前焦慮的預防管理意識。

3.2精準、高效的篩查與評估是有效管理的重要前提 2020年我國住院手術人次達到了6 663.74萬人[37],如何高效篩查與評估術前焦慮并給予針對性的干預,對臨床護理人員極具有挑戰(zhàn)。研究[38]表明,《阿姆斯特丹術前焦慮與信息量表》不僅可高效判定患者的術前焦慮情況,還可評估患者對醫(yī)療信息的需求程度,完成它僅耗時2 min。當護理人員篩查出焦慮時,可考慮應用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表做進一步評估,該量表被認為是診斷焦慮的“金標準”[39],除可進一步準確判斷焦慮狀態(tài),還可評估“特質(zhì)焦慮”水平。根據(jù)Kendall[40]的理論,當“特質(zhì)焦慮”達到較高水平時,人們更容易將中性信息解讀為消極或有威脅性的信息,對待同樣的事件,也會更輕易誘發(fā)狀態(tài)焦慮。因此應用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表評估,有助于提醒醫(yī)護人員與存在高“特質(zhì)焦慮”的患者日常溝通中更加謹慎,盡量避免引起其緊張情緒。研究[39]表明,焦慮也可以通過軀體癥狀或行為反應得以體現(xiàn)[41],因此,評估手術患者的軀體癥狀或行為反應可提高焦慮的識別率。此外,對焦慮陽性的患者應進一步評估其焦慮的來源、焦慮病史和個體化應對措施等,這有助于提高干預措施的精準性和科學性。

3.3基于術前篩查與評估加強術前各環(huán)節(jié)的管理可有效預防術前焦慮 本研究表明,基于術前焦慮篩查和評估的結(jié)果,改善溝通和手術評估、優(yōu)化健康宣教和手術準備工作,可有效預防或緩解術前焦慮。良好的溝通可促進醫(yī)護患共同決策,避免患者對疾病過程缺乏控制感,從而利于緩解患者的術前焦慮[42]。在手術評估環(huán)節(jié),護理人員需要一套高效的評估程序。例如對日間手術,可建立入院前的電話評估程序,研究顯示,該方法不僅可幫助醫(yī)護在患者入院前獲得必要信息,而且有助于緩解術前焦慮和減少手術取消率,并提升患者的理解和滿意度[30]。此外,一些公共的核心評估材料(如手術方式、手術部位、手術體位、皮膚完整性、深靜脈血栓風險等)應標準化,而非公共核心部分可根據(jù)手術類型和患者個體差異(如帶管的患者需進一步評估管道使用情況)進行調(diào)整[43]。在健康教育環(huán)節(jié),由于患者個體差異,導致術前信息需求不一,德國一項研究[44]顯示,約2/3的患者認為了解相關信息有助于應對焦慮,而1/3的患者則回避信息,因此,應基于術前焦慮篩查和評估的結(jié)果按需宣教。此外,在宣教形式上,多媒體工具有更好的信息可得性,也更容易緩解焦慮[45-46]。在術前準備環(huán)節(jié),由于焦慮在臨近手術時達到最高點[15-16],因此優(yōu)化這一階段的術前準備工作顯得尤為重要,如加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)就明確指出[47],縮短術前禁食禁飲時間有助于緩解焦慮;此外,在術前等待期給予音樂護理可分散患者注意力,也有助于舒緩緊張情緒[8]。

3.4應結(jié)合專業(yè)判斷和患者意愿實施非藥物干預技術緩解患者的中度或重度焦慮 國內(nèi)外研究[1,14,22,24,27]表明,放松訓練、支持治療、芳香療法、針灸等非藥物干預技術可在一定程度上緩解患者的中度或重度焦慮。漸進式肌肉放松指導患者逐漸且有序地使肌肉先緊張后再放松,進而誘導患者主動進入松弛狀態(tài),降低機體應激水平、減少負性情緒、改善生理功能,簡單易學且無不良反應,患者可隨時隨地自行練習[14,27],因此可優(yōu)先考慮為中度或重度焦慮的患者實施該技術。意向引導指導患者重新集中注意力來影響身體的自主平衡,通過神經(jīng)化學和肽變化降低交感神經(jīng)和增加副交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應,從而導致生理放松,護理人員可通過播放標準化的指導語實施[22]。支持治療需要對實施者進行相關培訓及考核[48],它以信息提供和情感支持為主,更適用于身體功能低下、太脆弱或太沒有動力但需要進行表達性治療的患者。芳香療法需要干預者取得相應資質(zhì)[49],而針灸則必須由中醫(yī)師或中醫(yī)治療師施行,采用這兩種技術前,還應確認患者的接受度。認知行為療法實施難度較大,對護理人員的個人能力、時間和場地的要求較高,但效果維持時間更久[16]。綜上,醫(yī)務人員應充分結(jié)合的專業(yè)判斷,并考慮具體情境及患者意愿實施非藥物干預技術。

3.5多維度綜合評價術前焦慮的干預效果十分必要 研究顯示,焦慮會引起患者生理參數(shù)的變化,如血壓、心率、呼吸頻率升高等[25],還可能導致某些特征性的行為變化,如失眠、逃避手術等相關操作或痛苦表情[16,41],這些臨床表現(xiàn)不僅易于觀察,也更客觀。為此,可綜合使用《阿姆斯特丹術前焦慮和信息量表》[50]及監(jiān)測患者生理參數(shù)和行為改變綜合評價術前焦慮的干預效果。手術開始前,受醫(yī)療程序的影響,使用量表評估干預效果可能會受到限制,護理人員應密切監(jiān)測患者的生理參數(shù)變化和異常行為,從而及時采取干預措施。

4 小結(jié)

術前焦慮的非藥物管理是生物-心理-社會醫(yī)學模式的內(nèi)涵體現(xiàn)。本文對這一領域的管理措施進行證據(jù)總結(jié),為醫(yī)護人員進一步提升術前焦慮的管理效果提供了思路和依據(jù)。建議護理人員應了解術前焦慮的基本特質(zhì),基于篩查和評估的結(jié)果,改善溝通和手術評估,優(yōu)化健康宣教和手術準備工作,結(jié)合客觀條件有計劃地實施非藥物干預措施,并多維度綜合評價干預效果,持續(xù)改進術前焦慮的管理質(zhì)量,從而提高患者的舒適度和滿意度。