蒲霞敏 劉鳳 唐雅兮 黃厚強(qiáng) 黃永麗 郭聲敏

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué),四川 瀘州 646000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)是老年人最常見的疾病之一。[1]。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》[2]顯示,目前冠心病患者約1 139萬,其中60歲以上冠心病患者占2.78%。衰弱是一種多器官功能減退的老年綜合征,是個(gè)體對(duì)內(nèi)外應(yīng)激源反應(yīng)耐力下降的臨床狀態(tài)[3]。研究[4-5]發(fā)現(xiàn),衰弱與老年冠心病互為因果關(guān)系,一方面衰弱是預(yù)測(cè)冠心病不良臨床結(jié)局的重要因素,患者治療效果和預(yù)后受到嚴(yán)重影響,發(fā)生跌倒、殘疾、死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加;另一方面,冠心病也會(huì)加速衰弱的發(fā)生發(fā)展。因此,加強(qiáng)對(duì)老年冠心病患者并發(fā)衰弱的關(guān)注十分重要。目前,國內(nèi)外已有較多關(guān)于老年冠心病患者發(fā)生衰弱的研究,但不同研究[5-7]對(duì)其發(fā)生情況及影響因素結(jié)論不一。鑒此,本研究通過meta分析的方法,綜合老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素,定量分析其流行病學(xué)現(xiàn)狀,為老年冠心病患者衰弱的識(shí)別與預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 在Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中檢索關(guān)于老年冠心病患者發(fā)生衰弱影響因素的中英文文獻(xiàn),檢索時(shí)限從建庫至2022年5月5日。中文檢索詞包括:(冠心病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/冠狀動(dòng)脈硬化心臟病/冠狀動(dòng)脈綜合征/冠狀動(dòng)脈性疾病/冠狀動(dòng)脈心臟病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥/缺血性心臟病/缺血性心肌病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病/冠狀動(dòng)脈性心臟病/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病)和(衰弱/老年衰弱/衰弱綜合征)和(危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素/關(guān)聯(lián));英文檢索詞包括:(coronary disease*/disease*,coronary/coronary heart disease*/disease*,co-ronary heart/heart disease*,coronary) AND (frailty*/frailness/frailty syndrome/debilit-y*)AND (risk factor*/influence factor*/related factor*/correlation)。進(jìn)行主題詞和自由詞組合檢索,同時(shí)追溯納入研究參考文獻(xiàn),保證查全率。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象:診斷為冠心病[8]的老年患者(年齡≥60歲);對(duì)衰弱有明確的評(píng)定工具及方法。(2)研究類型:橫斷面研究、隊(duì)列研究以及病例-對(duì)照研究。(3)研究數(shù)據(jù):數(shù)據(jù)可提取或可轉(zhuǎn)化為OR及其95%置信區(qū)間(CI)。(4)結(jié)局指標(biāo):包括老年冠心病患者衰弱發(fā)生率及影響因素。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述及meta分析。(2)會(huì)議、案例及指南等。(3)數(shù)據(jù)重復(fù)、無法利用或無法合并(包括對(duì)同一影響因素進(jìn)行研究的文獻(xiàn)<3篇以及對(duì)同一影響因素因?qū)蛹?jí)的不同提供各層級(jí)的OR及其95%置信區(qū)間(CI)導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法進(jìn)行合并)的文獻(xiàn)。(4)非人類實(shí)驗(yàn)。(5)非中英文文獻(xiàn)。(6)研究對(duì)象合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 采用Endnote X9軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行去重和整理,由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,如有分歧,則由第3名研究者協(xié)助解決。由1名研究者采用Excel軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、樣本量、發(fā)生衰弱人數(shù)、衰弱評(píng)價(jià)工具和影響因素等資料進(jìn)行提取,由另1名研究者對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)檢查。同時(shí)盡量與作者取得聯(lián)系以補(bǔ)全相關(guān)資料。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立完成,并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧,則由第3名研究者協(xié)助判斷。使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(newcastle ottawa scale,NOS)[9]對(duì)隊(duì)列研究及病例-對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),每個(gè)條目回答為“是”計(jì)1分,回答為“否”或“不清楚”計(jì)0分,最終得分≥7分為高等質(zhì)量,5～6分為中等質(zhì)量,≤4分為低等質(zhì)量。橫斷面研究使用美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(agency for health care research and quality,AHRQ)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目回答為“是”計(jì)1分,回答為“否”或“不清楚”計(jì)0分,得分8～11分為高等質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,0～3分為低等質(zhì)量。本研究不納入低等質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算出合并效應(yīng)量OR及95%CI,若Z檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05,則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性評(píng)估采用I2結(jié)合χ2檢驗(yàn)的P值進(jìn)行判斷:若I2>50%,且P<0.05時(shí),表示各研究間具有較大的異質(zhì)性,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析;反之,則選用固定效應(yīng)模型。對(duì)研究具有明顯異質(zhì)性,且研究數(shù)量≥20篇時(shí),運(yùn)用meta回歸分析的方法,根據(jù)國家、年份、研究類型和衰弱評(píng)價(jià)工具對(duì)其異質(zhì)性的來源進(jìn)行探討。通過剔除單項(xiàng)研究或變換分析模型的方法對(duì)納入研究進(jìn)行敏感性分析,進(jìn)而評(píng)估研究結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Egger檢驗(yàn)對(duì)研究數(shù)量≥10篇的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè),若P>0.05,提示存在偏倚的可能性小。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選的流程及結(jié)果 總共獲得文獻(xiàn)858篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)156篇,閱讀題目和摘要初篩獲得文獻(xiàn)132篇,閱讀全文最終納入文獻(xiàn)20篇[5-7,10-26]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的20篇文獻(xiàn)包括中文文獻(xiàn)14篇,英文文獻(xiàn)6篇。其中病例對(duì)照研究3篇,隊(duì)列研究5篇,橫斷面研究12篇?？偣布{入患者6 231例,發(fā)生衰弱患者1 892例。12篇橫斷面研究采用AHRQ評(píng)分,評(píng)價(jià)結(jié)果為高等質(zhì)量的文獻(xiàn)7篇,中等質(zhì)量的文獻(xiàn)5篇;其余8篇文獻(xiàn)采用NOS評(píng)分,評(píng)價(jià)結(jié)果為高等質(zhì)量和中等質(zhì)量的文獻(xiàn)各4篇。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1老年冠心病患者衰弱的發(fā)生情況 對(duì)納入的20篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示,研究間具有明顯的異質(zhì)性(I2=95.2%,P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。meta分析結(jié)果顯示,老年冠心病患者衰弱的平均發(fā)生率為30%[95%CI(25%～35%)],見圖2(掃后文二維碼獲取)。根據(jù)年份、國家、研究類型、樣本量、衰弱評(píng)價(jià)工具進(jìn)行meta回歸分析,結(jié)果顯示:國家(P=0.038)、年份(P=0.046)可能是衰弱發(fā)生率異質(zhì)性的來源。進(jìn)行敏感性分析逐一剔除任意一項(xiàng)研究后,合并衰弱發(fā)生率未發(fā)生明顯改變,表明結(jié)果穩(wěn)定可靠,見圖3,掃二維碼獲取圖2～圖3。通過Egger檢驗(yàn)判斷發(fā)表偏倚,結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.59,P=0.129),提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2.3.2老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素 對(duì)納入Meta分析的14個(gè)影響因素進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示:年齡、文化、心功能分級(jí)、合并高血壓、合并慢性腎病、Gensini、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、B型鈉尿肽(BNP)共10個(gè)因素,各因素納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析;女性、獨(dú)居、睡眠、微營養(yǎng)評(píng)估(MNA-SF)4個(gè)因素,各因素納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。meta分析結(jié)果顯示:年齡、心功能分級(jí)、BNP、女性、獨(dú)居、睡眠、MNA-SF評(píng)分是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素。敏感性分析通過變換2種效應(yīng)模型分別對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行計(jì)算,結(jié)果顯示,2種模型下的合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化,表明結(jié)果穩(wěn)定可靠,見表2。由于各影響因素納入文獻(xiàn)數(shù)較少,僅年齡這一影響因素納入文獻(xiàn)≥10篇,因此對(duì)年齡進(jìn)行Egger檢驗(yàn)判斷發(fā)表偏倚,結(jié)果顯示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.22,P=0.054),提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

表2 老年冠心病患者發(fā)生衰弱影響因素的meta分析及敏感性分析

3 討論

3.1老年冠心病患者的衰弱發(fā)生率較高 本研究對(duì)老年冠心病患者發(fā)生衰弱的流行病學(xué)現(xiàn)狀進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為30%。這與我國研究[27]報(bào)道的老年冠心病患者的衰弱發(fā)生率(13.15%～43.80%)相符,但卻明顯低于國外研究[28]報(bào)道的衰弱發(fā)生率(48.5%～79.0%)。這可能與不同國家、不同研究在選擇研究對(duì)象、研究方法等方面存在差異有關(guān)。衰弱在老年冠心病患者中發(fā)生率較高,分析其原因,可能是衰弱與老年冠心病之間存在著共同的炎性機(jī)制[18,29-30]。一方面,炎癥可以促進(jìn)老年冠心病患者斑塊的激活及其脂蛋白的氧化;另一方面,炎癥通過神經(jīng)激素的調(diào)節(jié),促進(jìn)肌肉組織中蛋白質(zhì)的分解,導(dǎo)致機(jī)體肌肉質(zhì)量及生理儲(chǔ)備能力的下降而發(fā)生衰弱。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)老年冠心病合并衰弱的重視,通過采取積極有效的預(yù)防策略,使衰弱的發(fā)生率下降,從而改善老年冠心病患者的預(yù)后。

3.2老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素

3.2.1年齡、女性為老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素 年齡是全球公認(rèn)的老年衰弱的影響因素,高齡患者常常合并多種慢性疾病,機(jī)體免疫功能受損,對(duì)應(yīng)激源的抵抗力降低;同時(shí),肌肉質(zhì)量和肌肉力量會(huì)隨著年齡的增長而逐漸喪失,導(dǎo)致身體功能逐漸減退而發(fā)生衰弱[31]。相比于男性,女性冠心病患者更容易發(fā)生衰弱,可能與女性在老年人群中所占比例更高,以及受絕經(jīng)后雌激素水平的影響,從而使神經(jīng)肌肉系統(tǒng)失去平衡,引起肌力下降有關(guān)[32]。因此,針對(duì)上述不可控因素,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視老年、女性冠心病患者,加強(qiáng)衰弱的篩查與識(shí)別,做到早發(fā)現(xiàn),早治療。

3.2.2心功能分級(jí)、BNP為老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素 meta分析結(jié)果顯示,心功能分級(jí)是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立因素。老年冠心病患者由于心肌質(zhì)量及收縮力的下降[16],心功能受損,患者日?；顒?dòng)受到嚴(yán)重限制,發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較高。此外,研究結(jié)果表明,老年冠心病患者衰弱的發(fā)生與BNP水平呈正相關(guān),其發(fā)生機(jī)制可能是因?yàn)?BNP主要在心肌細(xì)胞受到損傷時(shí)或者骨骼肌細(xì)胞缺血時(shí)分泌[33]。因此,BNP水平升高可能與心功能受損或者骨骼肌的能量消耗和肌肉喪失增加有關(guān)。提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)老年冠心病患者BNP水平及心功能分級(jí),及時(shí)予以治療及干預(yù)措施,延緩或者逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生。

3.2.3獨(dú)居、睡眠障礙是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素 獨(dú)居是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素,獨(dú)居老人缺乏家人朋友的陪伴與照護(hù),健康素養(yǎng)及保健意識(shí)較差,發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,社區(qū)、家庭應(yīng)加強(qiáng)健康宣教,關(guān)心陪伴老人,提高患者的自我保健意識(shí)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與衰弱狀態(tài)顯著相關(guān),這與景瑞青[18]研究結(jié)果一致。原因可能是睡眠障礙可引起炎癥因子的增多,誘發(fā)炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[34]。因此,給予患者針對(duì)性的睡眠指導(dǎo),提供良好的睡眠環(huán)境,保證患者充足的睡眠對(duì)于衰弱的預(yù)防十分重要。

3.2.4MNA-SF評(píng)分是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素 MNA-SF是一種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,評(píng)分越低,發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高[35]。本研究發(fā)現(xiàn),老年冠心病患者衰弱的發(fā)生與MNA-SF評(píng)分呈負(fù)相關(guān),這與Lyu等[6]的研究結(jié)果一致。原因可能是老年人咀嚼、吸收功能差,容易發(fā)生營養(yǎng)不良。一方面營養(yǎng)不良引起步行速度減慢和體力活動(dòng)減少;另一方面營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下,繼發(fā)炎癥反應(yīng)而加速衰弱的發(fā)生。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)調(diào)整老年冠心病患者的飲食結(jié)構(gòu)、增加蛋白質(zhì)的攝入量,改善患者體能的同時(shí),減少衰弱的發(fā)生。

3.3本研究的局限性 本研究首次對(duì)老年冠心病患者衰弱發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行meta分析,同時(shí)納入的文獻(xiàn)發(fā)表年份較近,其中2022年發(fā)表的文獻(xiàn)有3篇,具有一定的新穎性。然而,本研究也存在一定的局限性:首先,本研究制定的排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)苛,可能會(huì)導(dǎo)致本meta分析結(jié)論存在一定的選擇偏倚。其次,本研究在對(duì)衰弱發(fā)生情況的meta分析中,存在明顯的異質(zhì)性,最終確定這種異質(zhì)性是由發(fā)表年份和國家引起的,這可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響,今后可針對(duì)中國老年冠心病患者衰弱發(fā)生率進(jìn)行研究。最后,本研究受樣本量的限制,部分影響因素納入文獻(xiàn)數(shù)量較少,今后可開展更多大樣本,多中心的前瞻性隊(duì)列研究,對(duì)其結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

綜上所述,老年冠心病患者的衰弱發(fā)生率較高;年齡、女性、獨(dú)居、睡眠障礙、心功能分級(jí)、BNP和MNA-SF評(píng)分是老年冠心病患者發(fā)生衰弱的影響因素。社區(qū)、醫(yī)院及家庭應(yīng)針對(duì)影響因素,共同制定適宜的干預(yù)措施,早期識(shí)別并預(yù)防衰弱的發(fā)生。