李蕊 吳越 鄭曉峰 趙麗娟 路燦 張雅娣 謝悠悠 宋紅

(徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部 2.神經(jīng)外科 3.腎臟內(nèi)科 4.心血管內(nèi)科 5.內(nèi)分泌科,江蘇 徐州 221000)

我國正面臨著人口老齡化問題,預(yù)計(jì)2035年60歲以上老年人口比例將達(dá)29.8%以上,2050年將達(dá)37.8%左右[1]。有調(diào)查研究[2]顯示,我國60歲以上居民高血壓患病率58.3%、糖尿病患病率19.4%,冠心病患病率高達(dá)27.8%[3]。此外,我國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)[2]顯示,高達(dá)75.8%的60歲以上居民至少患有一種慢性病。老年共病是2017年公布的老年醫(yī)學(xué)名詞,是指同一個(gè)老年人患2種或以上慢性病[4]。衰弱是一種老年人生理儲(chǔ)備能力下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài),其特征是個(gè)體依賴性及不良臨床健康結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加[5],極易發(fā)生跌倒、失能、急性病、住院、醫(yī)源性問題、死亡等不良事件,給患者、家庭及社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[6]。研究[7]表明,衰弱是一種可有限逆轉(zhuǎn)的狀態(tài),在衰弱早期進(jìn)行干預(yù),可以有效逆轉(zhuǎn)衰弱、減緩衰弱進(jìn)展,防止不良結(jié)局的產(chǎn)生。對老年衰弱患者進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測和干預(yù),對減少跌倒、失能等不良事件發(fā)生、提高老年人生活質(zhì)量具有重要的意義。目前,國內(nèi)關(guān)于衰弱的研究處于發(fā)展階段,研究對象多集中于單一糖尿病[8]、高血壓[9]患者,針對共病老年患者的研究很少。鑒于此,本研究擬對同時(shí)患有高血壓、糖尿病、冠心病的老年共病住院患者進(jìn)行衰弱調(diào)查、分析其影響因素;構(gòu)建老年共病住院患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型并完成驗(yàn)證;旨在為后期制訂老年共病住院患者衰弱干預(yù)計(jì)劃提供理論參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法,選取2021年1月-2022年6月就診于我院的300例老年共病住院患者為研究對象。其中,將2021年1-12月的200例老年共病住院患者作為建模組,將2022年1-6月的100例老年共病住院患者作為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲。(2)經(jīng)醫(yī)院確診,同時(shí)患有高血壓、糖尿病、冠心病:高血壓診斷參照《2020年高血壓的診斷和管理》[10],糖尿病診斷參照我國《糖尿病分型診斷中國專家共識(shí)》[11]、冠心病以冠狀動(dòng)脈造影確診。(3)Barthel評(píng)分≥40分[12]。(4)意識(shí)清楚,認(rèn)知功能正常,與調(diào)查人員溝通無障礙。(5)患者或家屬知情同意,自愿參與研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):合并器官創(chuàng)傷、休克、其他疾病,如肢體殘疾等。

1.2研究方法

1.2.1危險(xiǎn)因素確立 本研究通過文獻(xiàn)檢索[13-16]、專家小組會(huì)議總結(jié)出老年失病住院患者發(fā)生衰弱的16個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素,相關(guān)危險(xiǎn)因素,見表1。專家小組由心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生和護(hù)士共同組成,均為副高以上職稱,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。其中包括心血管內(nèi)科主任醫(yī)師2人,副主任醫(yī)師1人,副主任護(hù)師3人;內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1人,副主任醫(yī)師1人,副主任護(hù)師2人。

表1 共病老年患者衰弱影響因素

1.2.2樣本量估算 本研究共16個(gè)危險(xiǎn)因素,根據(jù)建立模型樣本量計(jì)算公式的要求[17],每個(gè)自變量需要共病老年衰弱患者5～10例,前期預(yù)試驗(yàn)本院50例小樣,本測得共病老年患者衰弱發(fā)生率32%(16/50),考慮10%～20%的脫落率,因此,本研究所需樣本量為16×5×(1+0.2)÷32%=300例。最終入組300例。將其按2∶1比例分配入建模組200例,驗(yàn)證組100例。

1.2.3研究工具

1.2.3.1衰弱評(píng)估 采用臨床衰弱量表[17](clinical frailty scale,CFS)對入組人員進(jìn)行評(píng)價(jià)。CFS量表將老年患者的身體狀態(tài)分為9個(gè)等級(jí),包括非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重衰弱及終末期。將1～2級(jí)定義為無衰弱,3～4級(jí)定義為衰弱前期,≥5級(jí)定義為衰弱。本研究將正常及衰弱前期視為無衰弱。

1.2.3.2營養(yǎng)狀況 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002[19](nutritional risk screening 2002,NRS2002),該量表于2002年由歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定。由營養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡調(diào)整評(píng)分3部分組成,總分≥3分說明存在有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),需要營養(yǎng)支持,若評(píng)分<3分則表示暫不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3.3抑郁焦慮 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety depression scale,HADS)[20]評(píng)估患者焦慮、抑郁狀態(tài),包括焦慮分表(hads-a)及抑郁分表(hads-d),每個(gè)分量表包含7個(gè)項(xiàng)目,采用4級(jí)評(píng)分制,無計(jì)0分,滿分3分,得分越高,說明患者焦慮、抑郁越嚴(yán)重。焦慮與抑郁2個(gè)分量表的分值劃分為:0～7分為陰性,>7分為陽性;8～10分為輕度,11～14分為中度,15～21分為重度。

1.2.3.4睡眠狀況 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[21](pittsburgh sleep quality index,PSQI),量表由23個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成,可劃分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應(yīng)用、日間功能等7個(gè)維度,每個(gè)維度按0、1、2、3分來計(jì)分,累積各成份得分為PSQI總分,總分范圍為0～21分。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84,分半信度0.87,重測信度0.81。并按照PSQI得分把睡眠質(zhì)量劃分為3個(gè)等級(jí),分別是PSQI≤4分為良好、5分≤PSQI≤7分為中等、PSQI≥8分為較差。

1.3資料收集和質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象,對實(shí)施評(píng)估的護(hù)理人員進(jìn)行量表的培訓(xùn)和考核,合格后進(jìn)行評(píng)估。問卷一般在患者入組后1周內(nèi)發(fā)放,由患者獨(dú)立填寫。對于文字讀寫障礙的老年共病住院患者,由責(zé)任護(hù)士用統(tǒng)一語氣在會(huì)議室協(xié)助填寫完成,在保證隱私的情況下,確保每一份問卷均可以表示患者主觀意愿。入組患者的每一份數(shù)據(jù)資料均由2人同時(shí)錄入,確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和真實(shí)性,以CFS量表為標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分為衰弱組和非衰弱組,資料收集2組樣本量總和300例為止,試驗(yàn)中脫落不計(jì)入總樣本量。

2 結(jié)果

2.1老年共病住院患者一般資料及單因素分析 本研究建模組共收集200例老年共病住院患者病歷資料,年齡60～89歲,平均年齡(72.21±8.91)歲。其中,女性106例,占比53.0%,男性94例,占比47.0%。200例老年共病患者衰弱等級(jí)評(píng)分為(3.97±1.04)分;衰弱組59例,平均年齡(73.63±8.89)歲,正常組141例,平均年齡(71.11±10.64)歲?；颊咭话阗Y料及單因素分析結(jié)果,見表2。

表2 老年共病住院患者一般資料及單因素分析結(jié)果

2.2各影響因素間交叉分析 為排除存在多重共線性的變量及減小誤差,得到聯(lián)合預(yù)測作用最強(qiáng)的變量組合,故將影響因素中P<0.2的變量納入[22]。將影響因素中的分類數(shù)據(jù)變量進(jìn)行賦值,見表3;將建模組患者的臨床樣本資料,對各影響因素使用χ2檢驗(yàn)交叉分析。交叉分析結(jié)果見表4。

表3 預(yù)測分類變量賦值

表4 各影響因素間交叉分析卡方檢驗(yàn)結(jié)果(r值)

2.3多因素回歸分析 以衰弱評(píng)分為因變量,為減小誤差得到聯(lián)合預(yù)測作用最強(qiáng)的變量組合,以單因素分析中P<0.2的變量為自變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以原值輸入,分類數(shù)據(jù)賦值見表3?；貧w分析顯示:年齡、營養(yǎng)狀況、BMI、體育鍛煉、合并疾病數(shù)量、慢性疼痛、胃腸道癥狀是老年共病住院患者衰弱的影響因素,具體見表5。

表5 共病老年患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測回歸分析

2.4構(gòu)建共病老年患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型 根據(jù)多元回歸分析數(shù)據(jù),將分類數(shù)據(jù)賦值:年齡=X1;營養(yǎng)狀況=X2;BMI=X3;體育鍛煉=X4;合并疾病數(shù)量=X5;慢性疼痛=X6;胃腸道癥狀=X7。賦值后現(xiàn)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型如下:Z=3.053+0.032X1-0.127X2-0.028X3-0.413X4+0.214X5+0.145X6+0.116X7。繪制共病老年發(fā)生衰弱的列線圖,賦值同表3;列線圖見圖1(掃后文二維碼獲取)。根據(jù)列線圖中的變量分類,可得到每項(xiàng)指標(biāo)對應(yīng)的分?jǐn)?shù),將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加計(jì)算總分,總分對應(yīng)的預(yù)測概率就是共病老年患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)的概率。

2.5驗(yàn)證共病老年患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型 驗(yàn)證組最終納入100例共病老年患者。驗(yàn)證組外部驗(yàn)證:繪制的ROC曲線,該預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.844(95%CI為0.801～0.888),靈敏度為91.4%,特異度為75.3%,最大Youden指數(shù)0.667,見圖2,掃二維碼獲取圖1和圖2。結(jié)果表明:該模型靈敏度較高可以較好地識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)人群,可以用于臨床。但模型的特異度不高,可能會(huì)在一定程度上增加假陽性人群的識(shí)別。

3 討論

3.1老年共病住院患者衰弱發(fā)生率較高 本研究建模組200例老年共病住院患者中近3成有衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),遠(yuǎn)高于非共病老年患者衰弱的發(fā)生率。調(diào)查[23]顯示,老年患者衰弱發(fā)生率為1.0%～4.4%,而老年住院患者衰弱發(fā)生率為10.7%～22.0%,衰弱在老年糖尿病、高血壓、冠心病患者中的發(fā)生率依次為27.9%[24]、72%[25]、30%[26-27]。目前,國內(nèi)研究對于衰弱評(píng)估只停留在糖尿病[8]、高血壓[9]等單一疾病上,且尚處于起步階段。國外對老年衰弱的研究[28]較為深入,包括對老年人進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查、營養(yǎng)和認(rèn)知評(píng)估以及預(yù)防用藥等[29]?！读~刀》雜志曾發(fā)表過衰弱與高齡和共病(2種或多種長期疾病)有關(guān)[30],共病增加了其患衰弱的風(fēng)險(xiǎn),且糖尿病導(dǎo)致的衰弱發(fā)生是同齡健康人的5倍。

3.2年齡、營養(yǎng)狀況、BMI、體育鍛煉、合并疾病數(shù)量、慢性疼痛、胃腸道癥狀是老年共病住院患者衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (1)年齡:隨著年齡增長,身體器官不斷發(fā)生退行性變化,機(jī)體生理功能進(jìn)行性下降,衰弱發(fā)生的可能性增加[26]。(2)胃腸道疾病、營養(yǎng)狀況:王燕秋等[31]證實(shí),胃腸道疾病是老年住院患者衰弱的影響因素之一,究其原因,可能由于胃腸道疾病患者常存在營養(yǎng)攝入受限的問題。而有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者是衰弱的高發(fā)人群[32],與營養(yǎng)不良帶來的相關(guān)不良結(jié)局有關(guān),如骨質(zhì)疏松、肌少癥、認(rèn)知障礙、跌倒等,均能導(dǎo)致衰弱的進(jìn)展,合理有效的營養(yǎng)補(bǔ)充有利于增加肌肉質(zhì)量,提高老年人身體性能和力量,改善衰弱狀態(tài)。(3)BMI、體育鍛煉:研究[33]發(fā)現(xiàn),BMI指數(shù)降低與老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加高度相關(guān)。維持合理的BMI指數(shù),飲食和運(yùn)動(dòng)均不可或缺。而Rogers等[34]通過試驗(yàn)證實(shí),中等強(qiáng)度及以上運(yùn)動(dòng)可以降低老年患者衰弱發(fā)生率。較低的運(yùn)動(dòng)量或久坐的生活方式能增加老年衰弱的風(fēng)險(xiǎn),運(yùn)動(dòng)能有效預(yù)防老年衰弱的發(fā)生。(4)合并疾病數(shù)量、慢性疼痛:當(dāng)老年人患有多種疾病時(shí),多器官功能衰退,機(jī)體平衡發(fā)生紊亂,對抗外界壓力的能力會(huì)變?nèi)鮗35]。此外,研究[36]發(fā)現(xiàn),老年人衰弱與慢性疼痛高度相關(guān),患有慢性疼痛的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加,這與慢性疼痛帶來的疲乏和活動(dòng)耐力減少有關(guān),而這些因素又直接影響衰弱發(fā)生。此外,身患多種疾病的患者多重用藥的可能性增加。雖然本研究中多重用藥在回歸分析時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)故未納入模型中,但在表4交叉卡方檢驗(yàn)時(shí)顯示與合并疾病數(shù)量相關(guān)(P<0.05);且有研究[37]報(bào)告了口服藥物與衰弱的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)口服藥物數(shù)是衰弱的危險(xiǎn)因素。因此,提示臨床護(hù)理人員應(yīng)在關(guān)注老年共病患者基礎(chǔ)上,重視共病和多重用藥的評(píng)估,同時(shí)積極管理合并疾病,加強(qiáng)藥物管理,以延緩該類患者衰弱的進(jìn)展。

作為臨床護(hù)理人員,在老年共病住院患者的健康教育上,排除年齡、合并疾病數(shù)量等不可控的因素外,應(yīng)強(qiáng)調(diào)對患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持的重要性,包括增加鈣和維生素D的攝入,鼓勵(lì)其維持較為理想的BMI。與此同時(shí),指導(dǎo)老年共病住院患者積極治療胃腸道疾病,緩解慢性疼痛亦是減少衰弱發(fā)生的重要途徑。健康宣教方面,應(yīng)鼓勵(lì)患者建立良好的飲食習(xí)慣,既可以更好的控制血糖波動(dòng)情況,又有利于延緩衰弱發(fā)生。面對有慢性疼痛的老年共病患者,護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通,及時(shí)緩解疼痛,將疼痛給老年共病住院患者帶來的危害降至最低。

3.3本研究構(gòu)建的老年共病住院患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有較好適用性 本研究采取ROC曲線進(jìn)行檢驗(yàn),曲線下面積的范圍為0.5～1.0,通常曲線下面積為0.7～0.8時(shí),表示模型有一定的預(yù)測價(jià)值;當(dāng)曲線下面積為0.8～0.9時(shí),表示模型有較好的預(yù)測價(jià)值[38]。本研究ROC曲線下面積為0.844,說明該模型有較好的預(yù)測價(jià)值,且靈敏度較高,能夠較好的篩查高危人群,但是會(huì)增加需要關(guān)注的人群數(shù)量,后期需要進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。因該模型是為了識(shí)別衰弱高風(fēng)險(xiǎn)人群,通過健康教育改善飲食及生活方式,進(jìn)而規(guī)避衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故雖在一定程度上造成假陽性高風(fēng)險(xiǎn)患者的增加,但識(shí)別真陽性高風(fēng)險(xiǎn)患者的能力較高,可有效地減少衰弱的發(fā)生,因此該模型較為可靠,可以應(yīng)用于臨床。

綜上所述,老年共病住院患者衰弱發(fā)生率較高。在本研究構(gòu)建的衰弱風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中:年齡、營養(yǎng)狀況、BMI、體育鍛煉、合并疾病數(shù)量、慢性疼痛、胃腸道癥狀是老年共病住院患者衰弱發(fā)生的影響因素,因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對衰弱影響因素進(jìn)行早期評(píng)估及篩查,并加強(qiáng)衰弱健康知識(shí)宣教及健康指導(dǎo),以此改善老年共病住院患者的健康狀況。同時(shí),本研究存在一定局限性:(1)本研究在納入影響因素時(shí),可能存在一定的遺漏,例如老年共病患者居住地是否對衰弱產(chǎn)生影響,需要后期試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充。(2)由于本研究僅在單一中心進(jìn)行,可能存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn),需要今后通過大樣本、多中心研究的試驗(yàn)進(jìn)行完善,為老年共病住院患者預(yù)測模型提供更為科學(xué)全面的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 試驗(yàn)設(shè)計(jì)、構(gòu)建模型、繪制圖表為宋紅、李蕊、吳越;文獻(xiàn)調(diào)研、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集為鄭曉峰、趙麗娟、路燦、張雅娣、謝悠悠;模型驗(yàn)證、論文撰寫為吳越、李蕊。