陳晶祥,余專一,程球新,胡 煒,劉 達(dá),周江軍,趙 敏

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院骨科,江西 鷹潭 335000;2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,成都 610083)

臨床上腰椎滑脫以峽部裂性及退變性滑脫為多見,常伴有下腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,保守治療未見恢復(fù)者,常需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。目前,臨床治療腰椎滑脫的主要方式為后路切開復(fù)位聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定術(shù)。隨著中國社會人口老齡化進(jìn)程加速,骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者不斷增多,此類患者常因螺釘固定強(qiáng)度、把持力欠佳,術(shù)后易出現(xiàn)椎弓根螺釘松動,甚至拔出,大幅降低椎間融合率[1-2]。

有研究[3-5]報道,可通過使用膨脹釘、羥基磷灰石、硫酸鈣、磷酸鈣及聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥等手段強(qiáng)化椎弓根螺釘,提高其固定穩(wěn)定性。劉達(dá)等[6]研究了PMMA骨水泥注射劑量和螺釘固定強(qiáng)度之間的關(guān)系,其結(jié)果表明,在一定范圍內(nèi),螺釘穩(wěn)定性隨骨水泥劑量的增加而提高。本課題組經(jīng)過前期有限元模擬分析及骨質(zhì)疏松腰椎標(biāo)本實(shí)驗(yàn)研究[7]證實(shí),PMMA的最適劑量為1.5 mL,此劑量既顯著提高螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度又顯著降低了PMMA的滲漏風(fēng)險。為進(jìn)一步改進(jìn)PMMA骨水泥在椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果,筆者對骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者采用后路骨水泥椎弓根螺釘固定+經(jīng)椎間孔減壓椎間融合術(shù)治療,并聯(lián)合術(shù)后唑來膦酸及常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療,有效提高了椎間融合率,降低了退釘、拔釘風(fēng)險,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2019年7月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者15例,其中男7例,女8例;年齡58～79歲,平均年齡(68.72±5.61)歲;病程27～120個月,平均(75.26±23.83)個月;以Meyerding法分類,Ⅰ度滑脫8例,Ⅱ度滑脫5例,Ⅲ度滑脫2例。患者術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位、過屈過伸位X線片,且進(jìn)行腰椎CT、MRI檢查和骨密度(BMD)檢查。所有患者均診斷為骨質(zhì)疏松(T<-2.5)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)均為單個椎體滑脫;2)經(jīng)6個月以上保守治療癥狀未見緩解,甚至加重;3)伴有下腰痛、下肢放射痛及間歇性跛行;4)馬尾綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并多節(jié)段椎間盤突出的滑脫;2)依從性差或術(shù)后無法配合進(jìn)行功能鍛煉者。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后,患者取俯臥位,胸前墊氣圈,使腹部懸空,手術(shù)野常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。常規(guī)行經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù),減壓融合,取后正中切口,逐層切口,制作釘?shù)?。擰入椎弓根螺釘前先用骨水泥推桿向椎體內(nèi)注入1.5 mL PMMA骨水泥強(qiáng)化釘?shù)?術(shù)中透視下嚴(yán)密監(jiān)視骨水泥分布情況,觀察有無滲漏,密切觀測患者生命體征,注射后擰入椎弓根螺釘,再次確認(rèn)螺釘及骨水泥情況,常規(guī)減壓、處理椎間隙及椎間植骨融合,安裝連接棒,沖洗并放置引流管,逐層縫合。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h,使用唑來膦酸鈉、鈣劑和活性維生素D進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后48 h內(nèi)引流量小于50 mL時拔除引流管,術(shù)后3～5 d 可戴腰部支具下地活動,遵醫(yī)囑進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時間,術(shù)中出血量及并發(fā)癥;通過術(shù)前、術(shù)后影像測量滑脫角、椎間隙高度,統(tǒng)計腰椎復(fù)位率;分別采用視覺模擬評分法(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月和最后一次隨訪時的疼痛和腰椎功能障礙情況;術(shù)后定期行骨密度檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

15例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間130～190 min,平均(155.89±24.57)min;術(shù)中出血量240～400 mL,平均(280.94±71.59)mL;1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂,給予修補(bǔ)后未出現(xiàn)腦脊液漏。

2.2 腰椎滑脫復(fù)位情況

15例患者術(shù)前椎間隙平均高度為(3.63±0.42)mm,平均滑脫角為(20.2±5.7)°;術(shù)后椎間隙平均高度為(9.82±0.71)mm,平均滑脫角為(12.8±2.4)°。術(shù)后椎間隙平均高度高于術(shù)前,平均滑脫角小于術(shù)前(均P<0.05),復(fù)位率為93.2%。典型病例見圖1。

男性患者,60歲。A：術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片;B：術(shù)后腰椎正側(cè)位線片;C：術(shù)后腰椎橫斷位CT表現(xiàn)。圖1 典型病例腰部影像

2.3 疼痛及腰椎功能障礙情況

患者術(shù)后3個月及末次隨訪時的VAS和ODI評分均明顯低于術(shù)前(P<0.05),末次隨訪時評分明顯低于術(shù)后3個月時評分(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪時VAS和ODI評分比較 分

2.4 骨質(zhì)疏松情況

術(shù)前患者平均腰椎骨密度為(0.65±0.43)g·cm2,術(shù)后12個月患者平均腰椎骨密度為(0.85±0.30)g·cm2。患者術(shù)后平均腰椎骨密度明顯高于術(shù)前(P<0.05)。

3 討論

腰椎滑脫手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)壓迫,增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性,緩解患者疼痛和改善其腰椎功能[8],其手術(shù)方式較為多樣。經(jīng)后路手術(shù)較經(jīng)前路手術(shù)而言,其最大優(yōu)點(diǎn)是能夠直接有效地進(jìn)行神經(jīng)根管減壓,有效緩解下肢根性痛。術(shù)中復(fù)位固定操作常引起神經(jīng)損傷,故對融合手術(shù)時是否進(jìn)行復(fù)位固定仍有爭議,但多數(shù)學(xué)者[9-10]認(rèn)為復(fù)位是治療腰椎滑脫癥的基礎(chǔ),對于進(jìn)行性滑脫及中重度滑脫仍提倡手術(shù)復(fù)位。

人類脊柱的生理解剖發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)突的阻擋是復(fù)位的最大障礙,對小關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除不但能夠充分解除神經(jīng)根壓迫,還能有效去除了復(fù)位過程中的骨性阻擋[11-15]。臨床中常選擇的復(fù)位方式有撬拔復(fù)位和螺釘提拉復(fù)位,但是對于一些骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者而言,螺釘與骨界面的強(qiáng)度不足,導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位效果欠佳,反復(fù)提拉易導(dǎo)致螺釘松動、拔出[16-18]。

本研究結(jié)果顯示,15例患者術(shù)后椎間隙平均高度明顯增加,滑脫角明顯降低,復(fù)位率達(dá)93.2%,且術(shù)后VAS、ODI評分和骨質(zhì)疏松情況均明顯改善。分析其原因在于,對于骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者而言,椎體骨密度的降低不僅會使椎弓根螺釘?shù)乃蓜?、拔出的風(fēng)險增加,還會嚴(yán)重影響腰椎融合術(shù)的療效,而本研究通過術(shù)后注射唑來膦酸鈉及口服鈣劑等措施改善了其骨質(zhì)疏松情況。唑來膦酸不僅能夠抑制破骨細(xì)胞對骨質(zhì)的吸收,還可以誘導(dǎo)其凋亡,從而增強(qiáng)骨密度。有臨床研究[19-20]證明術(shù)后唑來膦酸治療不僅可以提高骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)強(qiáng)度及骨密度,增加椎體釘把持力,且不影響椎間融合率,從而大幅降低術(shù)后松釘、拔釘?shù)蕊L(fēng)險。

綜上所述,骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定聯(lián)合唑來膦酸能有效提高骨質(zhì)疏松性腰椎滑脫患者的螺釘固定強(qiáng)度,增強(qiáng)把持力和穩(wěn)定性,提升手術(shù)療效。