白 濤

慢性咳嗽一般指咳嗽癥狀的持續(xù)時(shí)間達(dá)8周以上,且經(jīng)X線胸片等影像學(xué)檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯肺部疾病證據(jù)的疾病[1]。此病為內(nèi)科門(mén)診常見(jiàn)主訴之一,病因繁多,癥狀持續(xù)可對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成影響,并加重公共衛(wèi)生的資源負(fù)擔(dān)。目前,慢性咳嗽的治療以對(duì)因、對(duì)癥用藥為主,常用藥品包括有止咳化痰功效的藥物以及抗生素等。但兒童疾病的診斷與用藥具有特殊性,經(jīng)過(guò)度檢查后仍未能確定咳嗽癥狀的病因。抗生素濫用導(dǎo)致感染預(yù)防性治療的收效甚微,此類(lèi)問(wèn)題可直接導(dǎo)致誤治事件。2015年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的咳嗽診治指南首次加入中醫(yī)中藥治療內(nèi)容,對(duì)部分中醫(yī)療法的價(jià)值進(jìn)行了肯定[2]。探索慢性咳嗽患兒的中醫(yī)治療方法,明確此病的病因、病機(jī),密切聯(lián)系中醫(yī)臨證思維理論與治療經(jīng)驗(yàn),精準(zhǔn)用藥,對(duì)改善兒童慢性咳嗽用藥現(xiàn)狀有重要價(jià)值。

中醫(yī)將慢性咳嗽歸為“久咳、久嗽”等范疇。《景岳全書(shū)·咳嗽》云:“咳嗽之要,止惟二證。何為二證,一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣”[3]。按張景岳論治咳嗽的學(xué)術(shù)思想,此病有“內(nèi)傷”與“外感”兩類(lèi)病因,均與肺系受病有關(guān),主要差異在于病的起源。以外感咳嗽為例,六淫之氣由皮毛或鼻竅侵入,合于肺則為咳嗽,臨床表現(xiàn)以風(fēng)寒、燥熱、風(fēng)熱為主。此病當(dāng)辨明陰陽(yáng)虛實(shí),隨證候特點(diǎn)調(diào)治。據(jù)報(bào)道[4,5],兒童慢性咳嗽的純虛證病例較少,痰濕內(nèi)阻證、痰熱壅肺證、肝火犯肺證等居多。風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪犯肺與咳嗽癥狀表現(xiàn)密切相關(guān),小兒有先天伏風(fēng)內(nèi)潛的可能,容易因?yàn)轱L(fēng)證引動(dòng)痰濕,導(dǎo)致病程綿延[6]?？紤]現(xiàn)階段小兒痰濕證慢性咳嗽的中醫(yī)治療方案多將痰濕內(nèi)阻證與風(fēng)證單獨(dú)羅列,本研究采取風(fēng)、痰、濕共治的診治思路,對(duì)化痰祛風(fēng)方與常規(guī)西藥治療的臨床療效進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年12月在呂梁市中醫(yī)院進(jìn)行治療的慢性咳嗽患兒90例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(45例)與對(duì)照組(45例)。觀察組中,男24例,女21例;年齡3～7歲,平均(5.53±1.33)歲;病程4～8周,平均(6.20±1.47)周。對(duì)照組中,男22例,女23例;年齡3～8歲,平均(5.56±1.34)歲;病程4～8周,平均(5.80±1.29)周。2組患兒一般資料的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[7]制定,具體如下:①咳嗽持續(xù)時(shí)間在4～8周;②咳嗽時(shí)可見(jiàn)痰液,或喉中痰液不能正?？瘸?③肺通氣功能正常;④經(jīng)胸部X線片檢查后未發(fā)現(xiàn)肺部疾病的相關(guān)征象,或僅見(jiàn)雙肺紋理增多。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《咳嗽中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2021)》[8]制定,具體如下:①咳嗽痰多,咳聲重濁;②痰白黏膩,或稠厚,或稀薄;③因痰而嗽,清晨咳痰尤甚,痰出則咳緩;④脘腹脹滿(mǎn),納差;⑤舌苔白膩,脈濡滑。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合小兒慢性咳嗽的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中醫(yī)痰濕蘊(yùn)肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡3～8歲;④依從性良好;⑤患兒監(jiān)護(hù)人知情,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺結(jié)核、哮喘等器質(zhì)性肺系疾病;②合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病;③對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏。

1.4 方法2組患者入院后均根據(jù)診斷結(jié)果給予常規(guī)對(duì)癥治療,具體包括抗感染、飲食與生活干預(yù)等。

對(duì)照組給予鹽酸二氧丙嗪顆粒(南通久和藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20083457,規(guī)格:1.5 mg)治療。3～4歲1.5 mg/次;4歲以上2.5～3 mg/次。口服,2次/d;咳嗽癥狀較嚴(yán)重者,加用氨溴索口服液(黑龍江中桂制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010535,規(guī)格:100 ml∶300 mg),3～6歲2.5 ml/次,6歲以上5 ml/次,2～3次/d。

觀察組給予化痰祛風(fēng)方?；痉?薏苡仁15 g,防風(fēng)、蟬蛻、藿香、杏仁、茯苓、石菖蒲、瓜蔞、黃芩、地龍各9 g,姜半夏、僵蠶、膽南星各6 g,甘草3 g。隨癥加減:咳嗽嚴(yán)重者,加白前、百部各6 g;流涕、鼻塞明顯者,加辛夷花6 g,細(xì)辛3 g;痰液呈黃色、黏稠者,加象貝母3 g。炮制方法:由醫(yī)院藥房將藥物混合,并嚴(yán)格按照中藥材炮制方法制成顆粒劑,根據(jù)處方劑量標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立包裝,每劑藥物分2袋包裝。用法:沖服,早晚各1包。2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候積分:治療前后,采用計(jì)分法對(duì)患兒的體征與癥狀變化情況進(jìn)行記錄。主癥:觀察患兒的咳嗽次數(shù)、咳痰性質(zhì)與咳嗽程度,按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分。次癥:觀察患兒的精神狀態(tài)、食欲、腹脹情況、排便情況、舌象、脈象等,除舌脈采取獨(dú)立計(jì)分方法,其余次癥按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分?？人园Y狀及體征:治療前后,采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患兒咳嗽癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià),取長(zhǎng)度為10 cm的直線,0 cm處表示無(wú)咳嗽,10 cm處表示劇烈咳嗽,根據(jù)觀察結(jié)果在對(duì)應(yīng)位置畫(huà)點(diǎn),以表示患兒的咳嗽癥狀;另參考相關(guān)療效認(rèn)定[9]對(duì)咳嗽體征進(jìn)行量化,量化評(píng)估的主要依據(jù)為聽(tīng)診結(jié)果,得分越低,則體征改善情況越好,具體標(biāo)準(zhǔn)如下:①呼吸音清,未及啰音,0分;②呼吸音粗,但未及痰鳴音,1分;③呼吸音粗,可及少量痰鳴音,2分;④呼吸音粗,且可及大量痰鳴音,3分。臨床療效:治療14 d后,對(duì)患兒的用藥效果進(jìn)行主觀評(píng)價(jià),具體標(biāo)準(zhǔn)為:①咳嗽、咳痰癥狀完全消失,肺部體征明顯好轉(zhuǎn),則為臨床痊愈;②咳嗽、咳痰癥狀均有明顯好轉(zhuǎn),主癥積分減少幅度≥50%,癥狀基本不影響患兒的生活,則為顯效;③咳嗽、咳痰癥狀均有好轉(zhuǎn),主癥積分減少幅度為30～50%,癥狀對(duì)患兒生活的影響較小,則為有效;④不符合上述標(biāo)準(zhǔn),則為無(wú)效?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。免疫球蛋白:治療前后采集患兒空腹(清晨)靜脈血各5 ml,采用免疫透射比濁法檢測(cè)患兒的免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)水平。用藥安全性:記錄2組患兒用藥期間的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分治療后,觀察組的主癥積分、次癥積分與總積分均低于對(duì)照組(P<0.05);與治療前比,2組患兒的各積分均有改善(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 咳嗽癥狀及體征治療后,觀察組的咳嗽癥狀評(píng)分與體征量化結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);與治療前比,2組患兒的癥狀、體征均有改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 臨床療效觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患兒證候積分比較 (分,

表2 2組患兒咳嗽癥狀及體征比較 (分,

表3 2組患兒總有效率比較 (例,%)

2.4 免疫球蛋白觀察組的IgG、IgM、IgA水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);與治療前比,2組患兒的免疫球蛋白指標(biāo)均有改善(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組患兒免疫球蛋白測(cè)定結(jié)果比較

表5 2組患兒不良反應(yīng)比較 (例,%)

3 討論

咳嗽為臨床常見(jiàn)病證,對(duì)癥狀遷延不愈且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變證據(jù)的病例,應(yīng)考慮慢性咳嗽的可能性。藥物治療是治療慢性咳嗽的主要方式,根據(jù)個(gè)體病因與癥狀選用,監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程,及時(shí)調(diào)整用藥方案,對(duì)患者的預(yù)后有積極作用。但兒童病例具有其特殊性,癥狀持續(xù)可對(duì)患兒的生活質(zhì)量與機(jī)體健康構(gòu)成威脅,加之病因診斷的難度較大,以及抗生素用藥的獲益較小等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的存在,使得小兒慢性咳嗽的精準(zhǔn)用藥成為咳嗽病例診治的難點(diǎn)。一項(xiàng)關(guān)于兒童用藥的調(diào)查[10]顯示,此病的用藥選擇存在多樣性,不同藥物的療效存在較大差異,兒科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)與用藥過(guò)程的監(jiān)測(cè)仍有待加強(qiáng)。探索小兒慢性咳嗽的中醫(yī)治療方法,兼顧臨床癥狀的改善與用藥安全,對(duì)解決西醫(yī)治療此病的局限性有積極作用。

咳嗽由邪犯肺系、肺氣上逆所致,早期中醫(yī)辨證論治分為外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽?xún)深?lèi),隨現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與中醫(yī)理論的逐步改進(jìn)與完善,“內(nèi)傷”“外感”的概念逐步淡化,注重內(nèi)外合邪,探討中醫(yī)辨證論治的新思路,成為中醫(yī)研究的重要方向。目前認(rèn)為,慢性咳嗽的病機(jī)主要為外感六淫邪氣、臟腑功能失調(diào),而病程纏綿難愈,可能與后者有關(guān)[11-13]?！端貑?wèn)·咳論》云:“五臟六腑皆有嗽,非獨(dú)在肺”。五臟六腑功能失調(diào)以及邪氣侵犯是導(dǎo)致咳嗽癥狀反復(fù)的重要原因,而中醫(yī)認(rèn)為,小兒的臟腑相對(duì)嬌嫩,常見(jiàn)肺脾不足,邪氣侵犯后容易出現(xiàn)肺氣損傷,從而引發(fā)咳嗽癥狀。回溯既往中醫(yī)辨證治療的發(fā)展,從肺脾虛弱論治此病,將止咳化痰、補(bǔ)脾益肺等作為治則的良方居多,經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證,療效顯著[14]。然而,傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法與中藥治療經(jīng)驗(yàn)也存在局限性,部分咳嗽病證的治則與用藥方案,是在對(duì)應(yīng)時(shí)期辨證論治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者的病機(jī)、證候特點(diǎn)制定,隨外界環(huán)境、疾病譜以及體質(zhì)狀況的變化,小兒慢性咳嗽也出現(xiàn)了新的治療難題。有學(xué)者認(rèn)為,部分患兒癥狀久治不愈可與風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)有關(guān)[15]。將小兒慢性咳嗽的常見(jiàn)證候與風(fēng)邪侵肺進(jìn)行聯(lián)系,探討共治方法,有改善患兒癥狀、避免久病難愈的可能性。

本研究選擇的化痰祛風(fēng)方,是以痰濕蘊(yùn)肺證與風(fēng)邪侵肺共治為原則,參考滌痰湯、祛風(fēng)導(dǎo)痰湯、藿樸夏苓湯等自擬的方劑。其中,滌痰湯首載于《奇效良方》,有滌痰開(kāi)竅的功效;祛風(fēng)導(dǎo)痰湯出自《杏苑》卷三,具有祛風(fēng)化痰、理氣通絡(luò)等功效,藿樸夏苓湯源自《醫(yī)原》,其主要功效為燥濕利水,對(duì)濕熱病邪有良好療效。方中的黃芩有抗炎、抗菌作用,防風(fēng)與蟬蛻有化痰、祛風(fēng)以及開(kāi)肺等功效,杏仁可使肺氣宣降。實(shí)踐表明,本方劑對(duì)痰濕蘊(yùn)肺證小兒慢性咳嗽有良好療效:與對(duì)照組比,觀察組的主癥積分、次癥積分與總積分均更低,而干預(yù)前積分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示化痰祛風(fēng)方在改善患兒中醫(yī)證候積分方面有良好作用;觀察組的咳嗽癥狀與體征評(píng)分均低于對(duì)照組,提示化痰祛風(fēng)方可改善患兒的咳嗽癥狀;與對(duì)照組比,觀察組的總有效率更高,即化痰祛風(fēng)方的整體療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療;觀察組的IgG、IgM、IgA水平均優(yōu)于對(duì)照組,提示化痰祛風(fēng)方在改善患兒免疫球蛋白指標(biāo)方面有積極作用,但具體機(jī)制仍有待研究。此外,統(tǒng)計(jì)用藥過(guò)程的不良事件,2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示化痰祛風(fēng)方用藥過(guò)程的安全性良好。本研究尚存在局限性,如樣本偏少,且屬于單中心試驗(yàn),結(jié)果可能存在偏倚;未對(duì)患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行跟蹤等,本組方在改善患兒體質(zhì)方面是否有效果尚不明確,需后續(xù)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,自擬化痰祛風(fēng)方對(duì)小兒痰濕證慢性咳嗽有良好療效,可改善患兒的咳嗽癥狀、體征與免疫球蛋白水平,降低中醫(yī)證候積分,提升總有效率。