周興華 康 健 程 躍 謝春光

近年來隨著糖尿病發(fā)病率的增高[1],糖尿病性便秘也呈上升趨勢,其發(fā)病率約占糖尿病患者的25%[2]。高血糖長期持續(xù)狀態(tài)導致胃腸植物神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙,降低胃動力與延遲胃排空時間,最終使腸蠕動能力低下,從而引起便秘[3]。西醫(yī)多采用促胃腸動力藥、緩瀉劑及胃腸神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,但療效較差,且不良反應(yīng)較多。謝春光教授從事消渴病(糖尿病)及其并發(fā)癥的防治研究數(shù)十載,針對糖尿病及其并發(fā)癥病因病機、治則治法提出了獨到的見解,創(chuàng)立了臨床應(yīng)用有效的經(jīng)驗方。筆者在跟隨導師學習期間發(fā)現(xiàn),具有益氣養(yǎng)陰、潤腸通便功效的參芪復方治療糖尿病性便秘臨床療效顯著,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究患者均經(jīng)過成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科及肛腸科門診及住院部診斷為2型糖尿病不伴糖尿病血管病變并證屬氣陰兩虛證者65例。分組方法參照《衛(wèi)生統(tǒng)計學》[4],共分為2組,對照組32例,男18例,女14例;糖尿病病程2～15年;便秘病程最短6個月,最長10年,平均5.5年。治療組33例,男16例,女17例;糖尿病病程1～12年;便秘病程最短6個月,最長11年,平均5.8年。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準:糖尿病診斷標準以2017版《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]作為參考,便秘的診斷標準以《中國慢性便秘診治指南(2013年,武漢)》[6]和羅馬IV標準[7]作為參考。(1)必須符合下列2個或2個以上的癥狀:①排便費力時間不低于25%;②排便為塊狀便或硬便時間不低于25%(參照Bristol 糞便量表1～2型)[8];③排便不盡感時間不低于25%;④排便有直腸肛門阻塞或梗阻感時間不低于25%;⑤排便需要手法輔助的時間不低于25%;⑥每周自發(fā)性排便少于3次。(2)在未使用瀉藥的基礎(chǔ)上很少出現(xiàn)稀便。(3)癥狀出現(xiàn)后持續(xù)時間不少于6個月,且最近3個月內(nèi)癥狀與上述診斷標準基本相符[7]。

中醫(yī)診斷標準:氣陰兩虛證的診斷標準以2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]作為參考對象。在中醫(yī)舌脈的癥狀基礎(chǔ)上,以符合2項主癥或1項主癥和2項次癥即可診斷。

1.3 納入標準診斷為2型糖尿病與氣陰兩虛證候伴有便秘患者;年齡35～65歲;糖化血紅蛋白(HbA1c)不超過7.5%;自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準具有嚴重肝、腎、血液系統(tǒng)或有精神疾病;最近1個月內(nèi)出現(xiàn)過糖尿病急性并發(fā)癥;處于妊娠或哺乳期;最近1個月內(nèi)出現(xiàn)過嚴重感染;使用過除二甲雙胍以外的其他降糖藥或大劑量攝入阿司匹林、抗凝藥、噻唑烷二酮類藥物或其他降脂藥;經(jīng)由其他疾病合并或?qū)е卤忝?高敏體質(zhì)或有吸毒史或酗酒史;中途不配合治療。

1.5 脫落標準①在治療期間要求主動退出的患者;②出現(xiàn)不良反應(yīng)及不能忍受不良反應(yīng)的患者;③療程中出現(xiàn)嚴重不良事件;④治療過程中并發(fā)其他疾病影響療效評價;⑤其他未知原因?qū)е率гL。

1.6 治療方法2組患者均依據(jù)2017版《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]進行糖尿病基礎(chǔ)治療,口服鹽酸二甲雙胍(格華止,中美上海施貴寶制藥公司,850 mg/片),晚餐后服1片,1次/d。治療組在基礎(chǔ)治療上予以參芪復方加味,藥材均由成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科提供、制成中藥免煎顆粒,每次1格,使用溫開水150 ml沖服,3次/d,餐前30 min服用,連服8周。參芪復方組方:人參30 g,炙黃芪30 g,懷山藥15 g,生地黃15 g,山萸肉15 g,玄參15 g,麥冬20 g,知母10 g,火麻仁15 g,枳實15 g,杏仁15 g,桃仁15 g,天花粉15 g,黃精30 g,肉蓯蓉10 g。兼有痰濁者加半夏、陳皮行氣化痰,兼有瘀血者加丹參、川芎以活血化瘀。對照組除基礎(chǔ)治療外,加用聚乙二醇4000散(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團股份有限公司,10 g/袋),每晚睡前溫開水150 ml沖服,1次/d,連服8周。

1.7 觀察指標記錄與比較2組患者的總體與中醫(yī)證候療效、中醫(yī)證候積分、Wexner便秘評分、Bristol糞便質(zhì)地分型、空腹血糖(FBG)、HbA1c的改善情況。

1.8 療效判定標準中醫(yī)證候療效評定標準:以2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]作為基礎(chǔ)擬定標準:①痊愈:中醫(yī)臨床癥狀與證候積分減少≥95%,體征基本消失;②顯效:70%≤中醫(yī)臨床癥狀與證候積分減少<95%,體征改善;③有效:30%≤中醫(yī)臨床癥狀、體征與證候積分減少<70%,體征好轉(zhuǎn);④無效:中醫(yī)臨床癥狀與證候積分減少<30%,體征無明顯改善,甚至加重。有效率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計軟件為SPSS 22.0,計數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料及等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候療效治療組療效明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候療效比較 (例,%)

2.2 中醫(yī)證候積分及血糖情況與治療前相比,2組患者治療后中醫(yī)證候積分降低(P<0.05);與對照組相比,治療組患者治療后中醫(yī)證候積分、FBG、HbA1c水平降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者證候積分及血糖情況比較 (例,

2.3 Bristol分型比較2組治療后Bristol分型發(fā)現(xiàn),治療組χ2=34.05,P=0.003<0.01,對照組χ2=30.50,P=0.008<0.01,說明2組患者治療后糞便質(zhì)地均較治療前具有明顯改善。比較2組治療后Bristol分型發(fā)現(xiàn),治療后χ2=0.485,P=0.048<0.05,說明治療組對糞便質(zhì)地的改變效果優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組患者Bristol分型比較 (例,%)

2.4 Wexner評分同組治療前后Wexner評分比較后,治療組t=19.305,P=0.000<0.01;對照組t=25.455,P=0.000<0.01。說明2組治療后Wexner評分下降,便秘情況均得到改善。2組治療后Wexner評分比較,治療組評分下降t=2.103,P=0.0037<0.01,表明治療組便秘緩解情況優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組患者Wexner評分比較 (分,

3 討論

糖尿病胃腸神經(jīng)病變的其中一種情況就是糖尿病性便秘,在糖尿病患者發(fā)病率為50%～70%,且合并有胃腸功能障礙[10]。糖尿病便秘的誘發(fā)原因多且復雜,主要因素包括血糖升高損傷胃腸道黏膜上皮細胞、胃腸激素失調(diào)、腸自主神經(jīng)病變、代謝異常等[11,12]。西醫(yī)對此多采用胃腸動力藥、緩瀉劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑等對癥治療[13,14],嚴重便秘則采用定期灌腸或肛門直腸內(nèi)括約肌松解術(shù),但往往療效較差。中醫(yī)將糖尿病便秘歸屬于消渴、便秘范疇。導師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗結(jié)合前人研究觀點,認為糖尿病便秘患者就診確診時,大部分患者早已進入糖尿病中期甚至晚期,僅少數(shù)處于初期階段,根據(jù)“久病入絡(luò)致瘀”理論,再結(jié)合古人經(jīng)驗認為消乃火證,然有實火者,以邪熱有余也。有虛火者,以真陰不足也。故臨床診治時須根據(jù)患者臨床癥狀及疾病本身性質(zhì),先辨虛實,如為實火,需去其火而使津液自生,則消渴自止。如為真水不足,需悉屬陰虛,以治腎為先,充其陰氣,復其精血,則病可自愈。因此導師認為該病的中醫(yī)病機理論主要為“氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)”,而瘀血阻絡(luò)始終貫穿糖尿病病機的始終,故應(yīng)當活血通絡(luò),瘀去新生,脈絡(luò)通,則胃腸神經(jīng)得以濡養(yǎng),因此治療當以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為主要治則。因脾胰本為同源,故用人參、黃芪、黃精及肉蓯蓉健脾益氣;人參中多種水提物降血糖作用明顯,多以促進糖原分解、抑制乳酸合成糖原及促進糖氧化作用作為降糖機制[15];黃芪中活性成分黃芪多糖對小鼠血糖具有雙向調(diào)節(jié)作用[16];生地黃通過降血糖預防大鼠糖尿病及其并發(fā)癥形成[17];山藥可通過改善胰島β細胞功能達到調(diào)節(jié)血糖的作用[18]。方中玄參、生地黃、麥冬、天花粉等養(yǎng)陰,配合桃仁、火麻仁及杏仁等潤腸以達增水行舟之效,杏仁與火麻仁一升一降,加上黃芪和枳實以助桃仁化瘀通便,從而使得腸道得到滋潤,其蠕動功能自然得以恢復?？v觀全方能調(diào)節(jié)氣陰兩虛證糖尿病性便秘患者血糖,減輕患者臨床癥狀,改善患者糞便質(zhì)地分型,有著顯著的臨床療效,值得臨床推廣應(yīng)用。