宋駿 徐漢文 楊慧珍

[摘要]?目的?分析哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素并建立預測模型。方法?選取2018年1月至2022年6月就診于浙江金華廣福醫(yī)院的支氣管哮喘患者180例，按照病情將其分為小氣道功能障礙組（n=81）與正常組（n=99），比較兩組臨床資料的差異，采用多因素Logistic回歸分析小氣道功能障礙的影響因素并繪制列線圖。結果?比較兩組患者年齡、體質量指數(shù)、吸煙史、合并變應性鼻炎、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比、1秒率占預計值百分比，以及最大呼氣中期流量占預計值百分比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Logistic多因素分析結果顯示，年齡≥60歲、身體質量指數(shù)≥25kg/m2、有吸煙史以及合并變應性鼻炎是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨立危險因素（P<0.05）。基于模型繪制的列線圖對預測哮喘小氣道功能障礙具有良好的校準度及區(qū)分度。結論?運用預測模型有助于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙高危患者，管控哮喘“未來風險”，最大程度改善預后。

[關鍵詞]?哮喘；小氣道功能障礙；影響因素

[中圖分類號]?R562.2??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.013

To?analyze?the?influencing?factors?and?predictive?model?of?small?airway?dysfunction?in?asthma?patients

SONG?Jun，?XU?Hanwen，?YANG?Huizhen

Department?of?Respiratory，?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital，?Jinhua?321000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?factors?influencing?small?airway?dysfunction?in?asthma?patients?and?to?develop?a?prediction?model.?Methods?A?total?of?180?patients?with?bronchial?asthma?who?attended?to?Zhejiang?Jinhua?Guangfu?Tumor?Hospital?from?January?2018?to?June?2022?were?selected?and?divided?into?small?airway?dysfunction?group?（n=81）?and?the?normal?group?（n=99）?according?to?their?conditions，?and?the?differences?in?clinical?data?between?the?two?groups?were?compared，?and?the?factors?influencing?small?airway?dysfunction?were?analyzed?using?multi-factor?Logistic?regression?and?plotted?on?a?line?graph.?Results?Compared?age，?body?mass?index，?smoking?history，?combined?allergic?rhinitis，?forced?expiratory?volume?in?one?second?（FEV1）?as?a?percentage?of?predicted?value，?FEV1/forced?vital?capacity?（FVC）?as?a?percentage?of?predicted?value，?and?forced?expiratory?flow?25%-75%?as?a?percentage?of?predicted?value?between?the?two?groups，?the?differences?were?statistically?significant?（P<0.05）.?Multivariate?Logistic?analysis?showes?that?age≥60?years?old，?body?mass?index≥25kg/m2，?smoking?history，?and?combined?allergic?rhinitis?were?independent?risk?factors?for?the?occurrence?of?small?airway?dysfunction?in?asthma?patients?（P<0.05）.?The?nomogram?based?on?the?model?had?good?calibration?and?discrimination?for?predicting?asthmatic?small?airway?dysfunction.?Conclusion?The?use?of?predictive?models?can?help?clinicians?detect?patients?at?high?risk?of?small?airway?dysfunction?in?a?timely?manner，?manage?the?"future?risk"?of?asthma，?and?maximize?prognosis.

[Key?words]?Asthma;?Small?airway?dysfunction;?Influencing?factors

哮喘是一種常見的異質性氣道慢性疾病，患者通常會出現(xiàn)胸悶、氣急、喘息、咳嗽等癥狀，究其根源主要為大氣道的重塑及炎癥浸潤所致[1-2]。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，重塑及炎癥亦會影響直徑<2mm的小氣道，引發(fā)小氣道功能障礙，從而導致患者氣道阻力進一步增加[3]。小氣道功能障礙可加重哮喘患者支氣管高反應性，與病情控制不佳以及治療后復發(fā)等息息相關[4]。但小氣道功能障礙在各類典型哮喘中均可出現(xiàn)，其臨床癥狀并不典型，而且小氣道病變還可能存在于肺通氣正常的哮喘患者中，因此較難及時識別[5]。本研究分析哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素并建立預測模型，以期有助于臨床醫(yī)生早期識別小氣道功能障礙風險患者并制定干預措施，進而提高治療效果、改善預后。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2018年1月至2022年6月就診于浙江金華廣福醫(yī)院的支氣管哮喘患者180例，按照病情將其分為小氣道功能障礙組（n=81）與正常組（n=99）。診斷標準：根據(jù)《常規(guī)肺功能檢查基層指南（2018年）》[6]中關于小氣道功能障礙的診斷標準，用力呼出50%肺活量的呼氣流量（forced?expiratory?flow?50%，F(xiàn)EF50%）、用力呼出75%肺活量的呼氣流量（forced?expiratory?flow?75%，F(xiàn)EF75%）以及最大呼氣中期流量（forced?expiratory?flow?25%～75%，F(xiàn)EF25%～75%）降低，且上述指標中<65%預計值的指標在2個及以上。納入標準：①符合《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》[7]中哮喘診斷，且非急性發(fā)作期；②年齡≥18歲；③臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并肺炎、間質性肺病、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾??；③合并自身免疫性疾??；④合并心、肝、腎等臟器嚴重損害；⑤既往有肺葉切除手術史。其中，男95例，女85例，平均年齡（46.17±15.82）歲；有吸煙史47例，無吸煙史133例，平均病程（8.37±2.05）年；哮喘控制情況：完全控制54例，部分控制59例，未控制67例。本研究經(jīng)過浙江金華廣福醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：廣福醫(yī)院倫審-2022-自-第011號）。

1.2??方法

從病歷系統(tǒng)中調取并收集入選患者的性別、年齡、體質量指數(shù)、吸煙史（>10包/年）、病程、合并變應性鼻炎情況、哮喘控制情況、肺功能指標、小氣道功能指標及嗜酸性粒細胞（eosinophil，EOS）等。其中，哮喘控制情況根據(jù)《全球哮喘防治倡議》[8]判斷；肺功能指標包含用力肺活量、第1秒用力呼氣容積（forced?expiratory?volume?in?one?second，F(xiàn)EV1）、1秒率（FEV1/用力肺活量）；小氣道功能指標包含F(xiàn)EF50%、FEF75%以及FEF25%～75%；EOS通過患者入院24h內空腹抽取外周血后進行測定。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Wilcoxion秩和檢驗。采用多因素二元Logistic回歸分析哮喘患者小氣道功能障礙的危險因素，根據(jù)模型繪制列線圖并分析其預測效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??臨床資料比較

兩組的年齡、體質量指數(shù)、吸煙史、合并變應性鼻炎、FEV1占預計值百分比、1秒率占預計值百分比以及FEF25%～75%占預計值百分比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??哮喘患者小氣道功能障礙的多因素分析

對年齡（<60歲=0，≥60歲=1）、體質量指數(shù)（<25kg/m2=0，≥25kg/m2=1）、吸煙史（無=0，有=1）、合并變應性鼻炎（否=0，是=1）、FEV1占預計值百分比（≥85.50=0，<85.50=1）、1秒率占預計值百分比（≥77.60=0，<77.60=1）進行賦值，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示年齡≥60歲、體質量指數(shù)≥25kg/m2、有吸煙史以及合并變應性鼻炎是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3??預測哮喘患者小氣道功能障礙的列線圖

根據(jù)上述多因素分析結果進一步繪制出列線圖，其預測哮喘患者小氣道功能障礙的C-index為0.815（95%置信區(qū)間：0.771～0.846），表明其具有良好的判別能力，見圖1；通過繪制校準曲線提示模型具有良好的校準度，見圖2；受試者工作操作曲線曲線下面積為0.890（95%置信區(qū)間：0.782～0.927），見圖3。

3??討論

氣道功能障礙是哮喘炎癥反應下的常見臨床表現(xiàn)，而且小氣道功能異?？沙霈F(xiàn)于哮喘的不同治療階段[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者中小氣道功能障礙者約占50%～60%[3]。本研究結果顯示，哮喘患者存

表2??哮喘患者小氣道功能障礙的Logistic多因素分析

變量

B

SE

Wald?χ2

P

OR（95%置信區(qū)間）

年齡≥60歲

0.811

0.205

11.597

<0.001

2.250（1.506～3.356）

身體質量指數(shù)≥25kg/m2

1.115

0.451

15.906

<0.001

3.049（1.260～7.348）

有吸煙史

1.407

0.309

20.743

<0.001

4.084（2.229～7.460）

合并變應性鼻炎

0.538

0.115

4.546

0.033

1.713（1.367～2.143）

FEV1占預計值百分比<85.50

0.114

0.103

1.009

0.315

1.121（0.916～1.370）

1秒率占預計值百分比<77.60

0.607

0.436

2.130

0.144

1.835（0.781～4.924）

圖1??預測哮喘患者小氣道功能障礙的列線圖

圖2??列線圖預測哮喘患者小氣道功能障礙的校準曲線

圖3??列線圖預測哮喘患者小氣道功能障礙的受試者工作特征曲線

在小氣道功能障礙者占比高達45.00%，比上述報道偏低，可能與不同納入標準、不同研究中心有關，而分析哮喘患者小氣道功能障礙的影響因素對預防小氣道功能障礙具有一定意義。張會娟等[9]研究表明，年齡≥60歲是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨立危險因素，本研究結果與其相符。究其原因，可能與老年患者呼吸道防御機制下降、小氣道恢復能力更差有關，在哮喘各種炎癥過敏或理化因素刺激下，更易導致小氣道功能障礙。既往研究發(fā)現(xiàn)超重也與肺功能下降存在密切聯(lián)系，而超重導致的腹腔結締組織分布改變是哮喘患者肺功能下降的主要因素；內臟超重、腹腔結締組織聚集可導致腹壓增高，胸隔膜抬高而壓迫胸腔，進而導致肺實質壓縮、肺膨脹受限及肺傳導能力降低，而且超重還可引起呼吸肌強度以及耐力下降，進一步影響哮喘患者肺通氣[9-10]。本研究結果顯示，體質量指數(shù)≥25kg/m2是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨立危險因素，可能是通過上述機制作用所致。

既往研究認為吸煙與哮喘病情惡化有密切聯(lián)系，但哮喘患者吸煙導致小氣道功能障礙的機制仍未明確[11]，還有研究認為吸煙患者的小氣道功能明顯差于不吸煙者[12]。本研究結果顯示，有吸煙史是哮喘患者出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨立危險因素，分析原因，可能是香煙中含有的焦油、尼古丁等多種有害物質、固體粒子誘發(fā)支氣管炎癥、上皮細胞黏膜受損甚至壞死脫落等，再加上小氣道管腔薄而纖細，管腔壁極易被上述有害物質、固體粒子附著，進而影響小氣道功能。此外，Skylogianni等[13]研究發(fā)現(xiàn)，兒童變應性鼻炎中合并哮喘者占比40%，而且小氣道功能障礙比哮喘更早發(fā)生。合并變應性鼻炎的哮喘患者，中央氣道炎癥、氣道高反應性明顯加重，呼出氣一氧化氮濃度更高，同時相較于單純哮喘，合并變應性鼻炎的患者FEF50%、FEF75%明顯更低[14]。本研究結果顯示合并變應性鼻炎的哮喘患者小氣道功能障礙發(fā)生率明顯增高，變應性鼻炎是哮喘出現(xiàn)小氣道功能障礙的獨立危險因素，提示哮喘合并變應性鼻炎的患者更容易出現(xiàn)小氣道功能障礙。此外，本研究基于上述危險因素建立列線圖用于預測哮喘患者小氣道功能障礙，結果發(fā)現(xiàn)該列線圖具有良好的校準度及區(qū)分度，有助于臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙風險患者并及時制定干預策略，提高哮喘“未來風險”管理效果。

本研究尚存在如下不足：①納入樣本量仍偏少，結果可能存在偏倚風險；②患者聯(lián)合用藥方面因病例資料有限，藥物類型、用量、藥物聯(lián)用等情況與小氣道功能障礙的相關性并未明確；③Abdo等[15]研究認為，夜間哮喘、哮喘持續(xù)惡化以及支氣管高反應性也與小氣道功能障礙存在聯(lián)系，本研究因臨床數(shù)據(jù)有限并未納入上述指標進行分析，存在一定遺憾；④此外，隨著近些年氣道炎癥檢測技術水平的提高，越來越多的研究表明氣道在炎癥狀態(tài)下可增強一氧化氮合成酶活性，加快呼吸道上皮細胞中一氧化氮的產(chǎn)生[16-18]。Zinellu等[19]研究表明，肺泡一氧化氮濃度在難治性哮喘、夜間哮喘等哮喘患者小氣道功能障礙中明顯增高，本研究結果因醫(yī)院條件限制未分析上述指標對小氣道功能障礙的預測價值。

綜上所述，運用預測模型有助于臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)小氣道功能障礙高危患者，并可通過針對性調整用藥方案等方式，最大程度控制病情、改善長期預后。

[參考文獻][1] 梁桂菊，?陳碧，?朱潔晨，?等.?哮喘患者肺泡一氧化氮與小氣道功能的相關性[J].?實用醫(yī)學雜志，?2022，?38（6）：?767–772.

[10] 王金鳳，?張瓊，?謝宇平，?等.?超重及肥胖對OSA患者肺功能的影響分析[J].?臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，?2019，?33（7）：?611–614，?618.