呂若琦

2018年3月，王某的兒子作為投保人，為王某在某保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)，附加百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，并如期交納保費(fèi)。

2022年2月，王某在沒(méi)有征兆的情況下突然昏迷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右側(cè)基底節(jié)出血、高血壓、腦梗、高脂血癥、雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。到7月，王某5次住院，個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)總額近十萬(wàn)元。

王某患病后，其親屬及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并于5月下旬報(bào)送了理賠所需材料。6月，王某收到了保險(xiǎn)公司出具的拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，理由是合同生效時(shí)投保人未如實(shí)告知現(xiàn)患疾病或既往疾病住院治療。保險(xiǎn)公司查實(shí)，2016年王某因腦梗在醫(yī)院住院一月有余，現(xiàn)所患疾病屬于合同生效前的未愈疾病。

11月，王某及其親屬與保險(xiǎn)公司多次溝通無(wú)果，王某依據(jù)保險(xiǎn)合同中的仲裁條款向仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。仲裁委員會(huì)立案受理后，及時(shí)聯(lián)系雙方，并依法送達(dá)相關(guān)仲裁文書(shū)，組成仲裁庭審理此案。通過(guò)庭審，仲裁庭認(rèn)為，該案有兩個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本次保險(xiǎn)事故是否符合免賠條件？投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司是否有權(quán)拒賠？

仲裁庭表示，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條第一款規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！币罁?jù)這條規(guī)定，對(duì)被保險(xiǎn)人身體健康條件，保險(xiǎn)人必須向投保人詢問(wèn)，投保人亦必須向保險(xiǎn)人如實(shí)告知，并且保險(xiǎn)人的詢問(wèn)義務(wù)應(yīng)先于投保人的告知義務(wù)。在保險(xiǎn)人沒(méi)有詢問(wèn)的情況下，投保人沒(méi)有必須履行如實(shí)告知的義務(wù)，即投保人對(duì)該義務(wù)的履行是被動(dòng)的。

本案中，電子投保單及投保補(bǔ)充告知問(wèn)卷中雖然有“是否曾患有或接受治療過(guò)下列疾病：帕金森氏病、癲癇、腦部疾病、背部疾病、精神病”“過(guò)去5年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)”等健康告知事項(xiàng)，但保險(xiǎn)公司無(wú)證據(jù)證明投保前其已針對(duì)上述事項(xiàng)進(jìn)行了解釋說(shuō)明，也沒(méi)有對(duì)被保險(xiǎn)人王某的健康狀況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)的書(shū)證、音頻、視頻等證據(jù)材料。保險(xiǎn)公司無(wú)法證明在其盡到了詢問(wèn)義務(wù)的前提下投保人王某的兒子未盡到如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)公司依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

本案中，即使王某兒子在申請(qǐng)投保時(shí)存在故意或者重大過(guò)失沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，由于保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)間為2018年3月，距2022年6月保險(xiǎn)公司出具拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)超過(guò)2年，且2022年5月底保險(xiǎn)公司知道投保人隱瞞病史的事實(shí)情況，仍沒(méi)有解除與王某簽訂的保險(xiǎn)合同，而是認(rèn)可“合同繼續(xù)有效”，故應(yīng)當(dāng)按照合同約定給付被保險(xiǎn)人王某保險(xiǎn)金。最終，仲裁庭根據(jù)查明的事實(shí)依法作出裁決，支持了王某的關(guān)于保險(xiǎn)金給付的仲裁請(qǐng)求。

仲裁員提醒廣大讀者，在投保重大疾病保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，投保人及保險(xiǎn)人都要重視了解被保險(xiǎn)人的健康狀況。