李彬彬,徐鋒,王景武,徐敏,孫克陸,梁愛霞

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 合肥 230000)

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是心血管疾病中極為危險的一種,具有起病急、進展快、預(yù)后差、病死率高等特點[1]。隨國內(nèi)人口老齡化進展,STEMI發(fā)病率不斷增加,嚴重影響患者的生命健康[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前臨床治療STEMI的首選方案,可快速有效地復通梗死相關(guān)血管(IRA),恢復心肌血流灌注[3]。但術(shù)后仍存在10%～30%的患者有慢血流或無復流現(xiàn)象(NRP),進一步加重心肌壞死,導致不良預(yù)后,降低臨床獲益[4]。研究[5]發(fā)現(xiàn),NRP的發(fā)生可能與缺血性損傷、遠端血栓栓塞、再灌注損傷、微循環(huán)損傷等相關(guān),但其確切分析機制并未完全明確。NRP一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn),因而預(yù)防十分關(guān)鍵。尼可地爾具有促三磷酸腺苷敏感鉀(K+-ATP)通道開放、類硝酸酯的雙重作用,擴張冠脈及微血管作用強[6]。有研究[7]證實,尼可地爾可有效降低缺血后再灌注性心律失常(RA)發(fā)生率、縮小心肌梗死范圍。本研究旨在探究尼可地爾聯(lián)合PCI對STEMI患者術(shù)后心肌血流灌注、心功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院收治的90例STEMI患者為研究對象。納入標準:(1)符合STEMI診斷標準;(2)有PCI指征,無禁忌癥,行PCI治療,且發(fā)病至PCI時間<12 h;(3)年齡<80歲;(4)知情同意參與研究,且配合度高。排除標準:(1)PCI術(shù)前出現(xiàn)心源性休克者;(2)可疑主動脈夾層;(3)院前已行溶栓治療者;(4)合并嚴重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、慢性感染性疾病、凝血功能異常及其他心臟疾病(心肌炎、心臟瓣膜病、擴張性心肌病等);(5)冠脈塔橋、冠脈支架植入或近3個月內(nèi)有腦卒中、重大外科手術(shù)史;(6)妊娠期、哺乳期女性。根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組,每組各45例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

對照組在術(shù)前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)300 mg+替格瑞洛片(AstraZeneca AB)180 mg,術(shù)前靜脈推注肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司)5 000～10 000 U,術(shù)中按25 U·kg-1·h-1追加;在發(fā)病后12 h內(nèi)按常規(guī)方法行PCI術(shù),視情況選擇股動脈或橈動脈為路徑,使用Judkin技術(shù)行冠脈造影以明確病變,處理IRA,并由施術(shù)者根據(jù)情況決定是否行血栓抽吸、藥物球囊擴張、支架植入、冠脈內(nèi)注射5%替羅非班。PCI術(shù)后,靜脈注射替羅非班24 h,劑量為0.1 g·kg-1·min-1。

表1 兩組一般資料比較

術(shù)后,密切監(jiān)視患者生命體征,常規(guī)服用:阿司匹林腸溶片100 mg/次,1次/d;替格瑞洛片90 mg/次,2次/d;無禁忌癥者予以阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg/次,1次/d;琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB),以23.75 mg/次為起始劑量,視患者耐受情況逐漸增至47.5 mg/次,1次/d;沙庫巴曲纈沙坦鈉片(北京諾華制藥有限公司),50 mg/次為起始劑量,視患者耐受情況逐漸增加至100 mg/次,2次/d;麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司),45 mg/次,3次/d。以上藥物均連用3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上,術(shù)前靜脈推注尼可地爾注射液(北京四環(huán)科寶制藥有限公司)0.06 mg/kg;術(shù)中在球囊或?qū)Ыz通過IRA病灶后,在冠脈內(nèi)推注尼可地爾4 mg,再行支架置入或球囊擴張;術(shù)后24 h內(nèi),持續(xù)靜脈滴注尼可地爾,劑量為2 mg/h;術(shù)后24 h,口服尼可地爾片(西安漢豐藥業(yè)有限責任公司)5 mg/次,3次/d,均連用3個月。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)后90 min內(nèi)ST段回落率:對比PCI術(shù)前后90 min心電圖,以ST段抬高段回落≥50%為回落標準。(2)心肌血流灌注:于PCI前后行心肌梗死溶栓試驗(TIMI)進行血流分級。0級:無灌注,即閉塞血管遠端無向前血流;1級:滲透卻無灌注,即閉塞血管雖有造影劑透過,但不能充盈血管遠端;2級:部分灌注,閉塞血管遠端有造影劑充盈,但相較于正常冠脈造影劑清除速率減慢;3級:完全灌注,造影劑可迅速充盈閉塞血管遠端,且清除速率快。于PCI術(shù)前后計算校正TIMI血流幀數(shù)(CTFC)。CTFC=左前降支幀數(shù)/1.7。(3)血清肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ):使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測兩組PCI術(shù)前及術(shù)后6 h、1 d、3 d時的血清cTnⅠ水平。(4)心功能:于PCI術(shù)前及術(shù)后1個月使用彩色多普勒超聲儀(IE33,Philips)檢測左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室室壁運動評分指數(shù)(WMSI)。WMSI參照指南[8]將左室分為17節(jié)段,室壁運動評分標準:以運動幅度>5.0 mm為正常,計1分;以運動幅度在2～4 mm為減弱,計2分;以運動幅度<2 mm為消失,計3分;以運動反向或矛盾計4分;發(fā)現(xiàn)室壁瘤計5分。WMSI=各節(jié)段室壁運動評分之和/參與積分的室壁節(jié)段數(shù)。(5)預(yù)后:觀察并記錄兩組PCI術(shù)前及術(shù)后3個月內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況及再次住院情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后90 min內(nèi)ST段回落率比較

兩組患者PCI術(shù)均成功。觀察組術(shù)后90 min內(nèi)ST段回落率為93.33%(42/45),對照組術(shù)后90 min內(nèi)ST段回落率為77.78%(35/45),兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.406,P=0.036)。

2.2 兩組患者心肌血流灌注情況比較

術(shù)后即刻,兩組3級血流占比均較術(shù)前提高、CTFC均較術(shù)前降低(P<0.05),且與對照組相比,觀察組3級血流占比更高、CTFC更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TIMI血流分級及CTFC比較例]

2.3 兩組患者血清cTnⅠ水平比較

術(shù)后,兩組患者血清cTnⅠ水平均先上升后下降(P<0.05);且術(shù)后各時間點觀察組血清cTnⅠ水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清cTnⅠ水平比較

2.4 兩組患者心功能指標比較

術(shù)后1個月,兩組LVEF均提高,LVEDD及WMSI評分均降低(P<0.05);且與對照組相比,觀察組LVEF更高,LVEDD及WMSI評分均更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能指標比較

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組MACE總發(fā)生率為17.78%(8/45),再次住院率為6.67%(3/45);對照組MACE總發(fā)生率為37.78%(17/45),再次住院率為22.22%(10/45),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

STEMI是臨床常見急危重癥,PCI是其首選治療方案,可有效縮小梗死面積,保護心肌。研究[9]發(fā)現(xiàn),即使PCI及時復通IRA,仍有部分患者出現(xiàn)NRP,影響預(yù)后。通常認為,NRP的發(fā)生與PCI破壞冠脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)、血小板活化與聚集形成微血栓、血管內(nèi)皮受損引起微血管痙攣等有關(guān)[10]。但目前NRP尚無有效治療手段,因此在PCI術(shù)中預(yù)防顯得尤為重要。近年來,研究[11]發(fā)現(xiàn),在PCI術(shù)中預(yù)防性使用腺苷、硝普鈉等藥物可在一定程度上改善心肌血流,但臨床獲益未達理想。

尼可地爾不僅可作為K+-ATP通道開放劑舒張血管、松弛平滑肌,從而減輕心臟負荷,從而發(fā)揮保護心肌細胞結(jié)構(gòu)、縮小梗死范圍的作用[12];還可通過硝酸脂基激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)途徑,發(fā)揮類硝酸酯作用,進一步擴張心外膜冠脈及冠脈微血管,增加心肌血流灌注[13]。Tanaka等[14]研究指出,在冠脈內(nèi)注射尼可地爾是安全的,且可使藥物準確快速的到達病灶處,迅速發(fā)揮藥效,有效改善冠脈血流?？紤]到尼可地爾半衰期較短,本研究在術(shù)后24 h持續(xù)使用尼可地爾防止NRP進展,結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后90 min內(nèi)ST段回落率高于對照組,且術(shù)后即刻TIMI血流分級更優(yōu)、CTFC更低,表明尼可地爾聯(lián)合PCI可有效改善STEMI患者的心肌血流灌注。

除STEMI疾病本身會損傷心肌外,外灌注治療也會在一定程度上加重心肌損傷、擴大梗死面積,減少PCI治療獲益,影響患者心功能[15]。cTnⅠ是臨床常用的心肌損傷標志物,特異性、敏感性高,可及時有效反映心肌損傷程度[16]。既往研究[17]發(fā)現(xiàn),ROS參與了再灌注損傷過程,可通過模擬心肌頓抑而降低心室肌小梁收縮力量,并可引發(fā)胞內(nèi)Ca+水平一過性升高。尼可地爾不僅具有擴張血管、保護心臟的作用,還被發(fā)現(xiàn)有抗自由基效果。一方面,尼可地爾可通過促進K+-ATP通道開放作用來保護血管內(nèi)皮功能,提高結(jié)構(gòu)型一氧化氮合酶(cNOS)活性、抑制誘導型一氧化氮合酶(iNOS)活性,從而降低過氧亞硝酸鹽的生成,減輕再灌注治療對心肌細胞的損傷[18];另一方面,尼可地爾還可通過促進酮體代謝、提高乙酰輔酶A乙酰轉(zhuǎn)移酶(ACAT1)活性等來減輕缺氧/復氧誘導產(chǎn)生的細胞毒性、抑制ROS生成、緩解Ca+超載,避免心肌細胞凋亡[19]。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組術(shù)后1個月LVEF更高,LVEDD及WMSI評分均更低,且術(shù)后各時間點血清cTnⅠ水平均低于對照組,表明尼可地爾聯(lián)合PCI治療STEMI可有效減輕患者心肌損傷,進而提高心功能。

本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組MACE總發(fā)生率及再次住院率均低于對照組,且均未有致死性出血情況發(fā)生,提示尼可地爾聯(lián)合PCI治療STEMI具有良好的安全性,且可降低患者MACE發(fā)生風險,這可能與尼可地爾具有擴張冠狀動脈、抗氧化、抗炎、保護血管內(nèi)皮、改善冠脈微循環(huán)等作用有關(guān)[20]。動物實驗相關(guān)研究[21]也證實,尼可地爾可通過調(diào)節(jié)抗/促凋亡相關(guān)基因及線粒體乙醛脫氫酶的表達來減輕大鼠的心肌再灌注損傷,抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,發(fā)揮保護心肌作用。趙紅娟等[22]研究也發(fā)現(xiàn),尼可地爾可有效改善非STEMI患者的近遠期預(yù)后。

綜上,在PCI治療STEMI的基礎(chǔ)上應(yīng)用尼可地爾,可有效提高患者心肌血流灌注水平,保護心肌細胞,提高患者心功能并降低MACE發(fā)生風險。