陳怡粵 鄧鳴 房子熙 余小平

碘對比劑腦?。╟ontrast-induced encephalopathy，CIE）是一種罕見、急性、可逆、自限性的并發(fā)癥，往往在使用碘對比劑行各種靜脈或動脈造影后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)包括視覺障礙（短暫性皮質(zhì)盲是最常見的表現(xiàn)）、運動或感覺缺失、失語癥、意識改變、眼肌麻痹和癲癇發(fā)作［1］。癥狀通常在碘對比劑注射后的幾分鐘到幾小時內(nèi)開始，多數(shù)患者在1～2 d內(nèi)恢復(fù)。表現(xiàn)為遺忘的病例非常罕見，短暫性全面性遺忘（transient global amnesia，TGA）目前鮮有報道?，F(xiàn)報道1例冠心病合并肥厚型心肌病患者行冠狀動脈造影聯(lián)合左心室造影術(shù)后40 min突發(fā)TGA的病例，其術(shù)后頭顱CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）均未發(fā)現(xiàn)腦水腫和皮質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔強化等典型的CIE特征性影像學(xué)改變，容易引起誤診及漏診。通過報道本病例引起臨床醫(yī)師足夠的重視，在使用碘對比劑時應(yīng)警惕發(fā)生CIE的可能性，以防誤診為急性腦卒中，導(dǎo)致不必要地額外使用對比劑行進一步檢查及侵入性或非侵入性干預(yù)（如溶栓）等造成額外損傷。

1 臨床資料

患者 男，36歲。因“再發(fā)胸悶、胸痛6 d”于2022年6月30日入住中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院冠心病中心。5年前因體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常（多導(dǎo)聯(lián)T波倒置）就診于外院，予等滲的碘克沙醇（約15 ml）行冠狀動脈造影檢查示左前降支輕度狹窄，中段心肌橋；超聲心動圖未見明顯異常。5年間不規(guī)律服用氯吡格雷、阿托伐他汀及美托洛爾治療。入院查體：血壓152/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率95次/分，心界不大，未聞及明顯病理性雜音；肺部、腹部未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，V4～V6、Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動圖示：左心室壁肥厚，考慮心尖肥厚型心肌病可能。實驗室檢查示肌鈣蛋白陰性。

于2022年7月5日行冠狀動脈造影、左心室造影及左心室-流出道連續(xù)測壓。冠狀動脈造影示：左前降支輕度狹窄，中段心肌橋。左心室造影示：符合心尖肥厚型心肌病表現(xiàn)。左心室-流出道-主動脈未見明顯壓力階差。術(shù)中共使用低滲的碘帕醇約50 ml（碘濃度370 mg/ml，冠狀動脈造影15 ml，使用高壓注射器行左心室造影35 ml）。術(shù)程順利，安返病房。約40 min后患者出現(xiàn)全面性遺忘，無法回憶近2年余發(fā)生的所有事件，反復(fù)詢問“家屬為什么自己會呆在醫(yī)院里”？“反復(fù)7次打電話給女友的弟弟交代2年多前的同一件事情（實際上是前女友，但是患者當(dāng)時忘記了他們已經(jīng)分手2年多了）”?；颊弑憩F(xiàn)為逆行性遺忘，同時伴有順行性遺忘，喪失自本次冠狀動脈造影術(shù)前2年余至目前期間的全部記憶。但無視力喪失、頭痛、精神錯亂、癲癇發(fā)作、偏癱、失語、昏迷等其他臨床表現(xiàn)，當(dāng)時血壓144/102 mmHg，心率73次/分，神經(jīng)系統(tǒng)查體無其他陽性體征，急查頭顱CT未見缺血性或出血性腦卒中特征性影像（圖1），頭顱MRI聯(lián)合MRA均未見明顯異常（圖2～3）。請神經(jīng)科會診考慮CIE，予地塞米松10 mg、靜脈推注1次；依達拉奉30 mg、每天2次靜脈滴注，連續(xù)3 d；甘露醇125 ml、靜脈滴注1次及生理鹽水1 ml/min持續(xù)24 h水化治療，患者全面性遺忘持續(xù)18 h，此后完全恢復(fù)正常，但此18 h期間事件仍持續(xù)不能回憶。繼續(xù)觀察6 d后出院，隨訪至今5個月未再出現(xiàn)遺忘等情況，但發(fā)生全面性遺忘這18 h期間的記憶到目前為止仍是缺失的。

圖1 血管造影后40 min 行頭顱CT 掃描未見明顯缺血性或出血性腦卒中特征性影像Figure 1 No characteristic images of ischemic or hemorrhagic stroke were found in cranial CT scan 40 min after coronary angiography

圖2 血管造影后16 h 行頭顱磁共振成像掃描未見明顯缺血性或出血性腦卒中特征性影像 A.T1 像；B.T2 像；C.液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像；D.彌散加權(quán)成像Figure 2 No characteristic images of ischemic or hemorrhagic stroke were observed in cranial magnetic resonance imaging 16 h after coronary angiography

圖3 血管造影后16 h 行頭顱磁共振血管成像掃描未見明顯異常Figure 3 No obvious abnormality was observed in magnetic resonance angiography of the head at 16 h after coronary angiography

2 討論

CIE是一個排他性的診斷，需排除其他在心導(dǎo)管介入術(shù)中更常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如缺血性腦卒中（包括動脈粥樣硬化栓塞性腦卒中和血栓栓塞性腦卒中）、腦出血尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血、空氣栓塞、血管痙攣、內(nèi)膜夾層等。其臨床表現(xiàn)多樣，鑒別診斷相對困難，因此神經(jīng)影像學(xué)在CIE的診斷中起著重要的作用。大部分病例頭顱C T 或MRI聯(lián)合MRA表現(xiàn)為腦水腫或皮質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔強化等典型的神經(jīng)影像學(xué)改變，其病理生理學(xué)機制可能涉及血腦屏障的破壞，導(dǎo)致直接的神經(jīng)毒性和腦水腫。當(dāng)然無影像學(xué)特征性改變亦不能否定CIE的診斷［2］，且該類型病例更為罕見、更易誤診。在1970—2017年的近50年里，只有52例心導(dǎo)管術(shù)后CIE病例報道［3］，此后陸續(xù)有零星報道，其中無影像學(xué)改變的病例僅16例，其可能的病理生理機制包括動脈血管痙攣伴微循環(huán)破壞等參與了CIE的發(fā)生［4］。動物實驗研究表明，碘對比劑可增加內(nèi)皮細胞對血管收縮肽內(nèi)皮素的釋放，并抑制內(nèi)皮細胞一氧化氮的釋放，繼而促進短暫性血管收縮［5］。該機制與對比劑直接滲漏無關(guān)，可能是部分患者無典型的神經(jīng)影像學(xué)改變的原因，如后續(xù)能證實該疾病發(fā)病機制，則可考慮予尼莫地平等抗腦血管痙攣的藥物進行預(yù)防及治療。本例患者雖無上述典型的影像學(xué)改變，但臨床過程完全符合CIE的特征，也經(jīng)過一系列檢查排除了缺血性腦卒中、腦出血、空氣栓塞、血管內(nèi)膜夾層等其他并發(fā)癥，同時經(jīng)三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師會診考慮為CIE，表現(xiàn)為TGA，雖然沒有典型影像表現(xiàn)，但是認為可能是CIE的少見表現(xiàn)。

CIE可發(fā)生在使用碘對比劑的各種場景，與靜脈注射相比，直接動脈內(nèi)注射（如在神經(jīng)介入和心血管手術(shù)中）有更高的CIE風(fēng)險，且更容易發(fā)生在注射對比劑的血管區(qū)域，如腦血管造影比冠狀動脈造影的CIE發(fā)生率更高，直接給藥到后循環(huán)是發(fā)生CIE皮質(zhì)盲的危險因素［6］。Yildiz等［7］報道了1例行冠狀動脈、左心室及主動脈弓造影術(shù)后出現(xiàn)部分性遺忘的患者。該作者認為行左心室及主動脈弓造影使更多的對比劑直接進入腦循環(huán)，導(dǎo)致血腦屏障破壞，促使CIE發(fā)生。本文報道的患者5年前曾行冠狀動脈造影，當(dāng)時未發(fā)生CIE。本次因考慮肥厚型心肌病，在冠狀動脈造影的基礎(chǔ)上加行了左心室造影，術(shù)后40 min左右患者出現(xiàn)遺忘表現(xiàn)。

另外，對比劑的類型、濃度和使用劑量也與CIE發(fā)生率有關(guān)，其中高滲、離子型對比劑、濃度高和大劑量使用與CIE的高風(fēng)險相關(guān)［1］。推測其病理生理學(xué)機制是對比劑的直接神經(jīng)毒性，導(dǎo)致血腦屏障破壞和內(nèi)皮功能障礙，對比劑在腦實質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔滲漏。高滲透壓作用于大腦小動脈、毛細血管和小靜脈的內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞收縮和細胞的緊密連接分離，血腦屏障中斷，從而使對比劑流入血管外腔室促進CIE發(fā)生。本例患者5年前行冠狀動脈造影時使用的是等滲的碘克沙醇（約15 ml）未出現(xiàn)CIE，而本次使用的是低滲的碘帕醇（約50 ml），因滲透壓更高、劑量也更大出現(xiàn)了遺忘表現(xiàn)。

TGA是一種記憶障礙，是Fisher［8］定義的一種特殊類型的記憶障礙，其特征是持續(xù)數(shù)小時的遺忘癥。TGA的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能假說有缺氧-缺血事件，但僅有少部分患者磁共振彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)新發(fā)缺血梗死病灶，此外還有偏頭痛相關(guān)機制、腦靜脈血流異常、心理因素和突發(fā)事件、癇性活動等。推測本例患者可能是由于對比劑的直接毒性作用或其在腦循環(huán)中緩慢流動引起內(nèi)側(cè)顳葉短暫性功能障礙和神經(jīng)損傷所致，海馬體是主要受累部位［9］。血流遲緩可能歸因于血管造影檢查帶來的情緒應(yīng)激釋放腎上腺素，導(dǎo)致血小板激活、血小板功能障礙，同時對比劑黏滯度高，從而引起腦循環(huán)血流緩慢和內(nèi)側(cè)顳葉功能障礙導(dǎo)致TGA，本病例屬于該類型。

綜上，CIE的危險因素包括可能造成血腦屏障受損的各種情況，如直接腦血管造影或其他使碘對比劑更多進入腦循環(huán)的操作、高滲對比劑、離子型對比劑、碘濃度高和大劑量使用等。其中TGA是一種更為罕見的表現(xiàn)形式，目前鮮有報道。介入醫(yī)師需提高認識，以防誤診導(dǎo)致不必要地使用對比劑行進一步檢查及侵入性或非侵入性干預(yù)（如溶栓等）造成額外損傷。

致謝 特別感謝我院顏紅兵教授對于本文嚴(yán)謹(jǐn)客觀的專業(yè)指導(dǎo)，同時感謝華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科楊春水主任醫(yī)師對于本病例的診斷及治療給予及時專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突