楊 森，劉建平，劉龍輝，崔澤華，董紫薇，李培通

（1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050013；3.河北省中西醫(yī)結(jié)合胃腸病研究重點實驗室，河北 石家莊 050013）

結(jié)直腸息肉是指發(fā)生在結(jié)腸、直腸黏膜的隆起性病變，根據(jù)病理類型分為腺瘤性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉、增生性息肉及炎性息肉四大類[1]。其中結(jié)直腸腺瘤（colorectal adenoma，CRA）是最重要的癌前病變。研究顯示，約70%的CRA會進展為結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC)，病理提示含有的絨毛成分越高，癌變的風險越大[2]。西醫(yī)防治CRA進展時往往采取內(nèi)鏡下切除的方式，但術后缺乏統(tǒng)一治療方案，復發(fā)率較高。一項國內(nèi)研究[3]顯示CRA切除術后1年復發(fā)率為20.7%，術后5年復發(fā)率可達60%[4]。盡管鏡下切除CRA可在一定程度上降低CRC的發(fā)病率，但反復的結(jié)腸鏡檢查會導致患者產(chǎn)生強烈的生理及心理反應和經(jīng)濟上的負擔。因此如何有效預防CRA進展為癌成為當下醫(yī)學研究的難點與熱點。中醫(yī)藥通過整體觀念和辨證施治體系在防治CRA進展方面具有獨特的優(yōu)勢?！跋倭觥弊鳛橄⑷獾囊环N，最早見于《靈樞·水脹》：“寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生?！盵5]多數(shù)學者將本病歸于中醫(yī)學的“腸蕈”“癥瘕”“積聚”等范疇[6]。

李佃貴教授，第三屆國醫(yī)大師，博士研究生導師，第三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，行醫(yī)五十余載。李佃貴教授衷中參西，對胃腸病頗有研究，尤其在防治CRA進展方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。李佃貴教授根據(jù)現(xiàn)代人的飲食偏嗜、外界環(huán)境及生活習慣改變認為脾胃失和是CRA的發(fā)病基礎，并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，提出濁毒伏匿為CRA進展的關鍵，并創(chuàng)制調(diào)脾胃、化濁毒治療大法防治CRA進展，以降低其癌變率。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多，現(xiàn)將李佃貴教授基于濁毒理論從脾胃防治結(jié)直腸腺瘤進展經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 CRA的病因病機——脾胃失和

1.1 脾胃失運則津液運化失司——濕聚痰生 CRA與痰濕阻滯密切相關，痰之源生于濕也，痰與濕不可分割，常相互兼夾，并稱為痰濕[7]。脾為生痰之源，主運水液。若脾胃納運失職，升降失常，脾陽不振，脾對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散功能異常，則濕濁停聚而生痰。《金匱鉤玄》言：“凡人身上中下有塊者，多是痰也”[7]。痰濕為陰邪，性重濁質(zhì)黏，聚而不化，蓄留腸腑，浸淫腸絡，大腸傳導失司，化積成形導致CRA發(fā)生。

1.2 脾胃氣滯則氣血轉(zhuǎn)運失?！獨鉁?CRA與氣滯血瘀難解難分。大腸為六腑之一，應以通為用，以降為順。中焦脾胃氣機升降失常，脾氣不能下資大腸助其通降，大腸氣機郁滯，糟粕內(nèi)結(jié)，壅塞不通，入于絡脈，血結(jié)不行，是為瘀血?！峨s病源流犀燭》謂：“氣不得通，為痰為食為血……遂結(jié)成形而有塊。”[9]氣血壅滯，纏綿不解，盤踞腸腑，腸絡瘀滯，失于傳導，日漸積聚所致CRA。

1.3 脾胃虛弱則氣血化生無源——正氣虛衰 CRA與正氣虛損息息相關，正氣虛損包括氣血虛、氣陰虛。氣屬于陽，血與津液屬于陰。脾胃為后天之本，氣血津液生成運化賴于脾胃。《外證醫(yī)匯編》載：“正氣虛則成巖”[10]，故脾胃虛弱，納運失常，氣血津液化生乏源，腸絡失養(yǎng)，功能異常，傳導失司，日久致積，則CRA發(fā)生。

2 CRA的進展關鍵——濁毒伏匿

“濁”最早見于《靈樞·小針解》：“濁氣在中者……濁溜于腸胃……而病生于腸胃”[5]。此處“濁”指由人體產(chǎn)生穢濁不清的代謝物?！岸尽痹谥嗅t(yī)古籍記載中較為廣泛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸按箫L苛毒，弗之能害”[5]，提示毒邪可由外感而來?！督饏T要略心典》言：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！盵11]認為毒邪可由內(nèi)而生。李佃貴教授鑒古不泥于古，隨勢變通，將“濁”與“毒”并論，提出濁毒理論。其認為CRA纏綿難愈、極易癌變，而濁毒伏匿是推動此病理過程的關鍵因素，與其耗氣傷血、阻滯氣機、蘊久生變、易積成形的致病特點相關[12]。濁毒之邪既是損害機體臟腑經(jīng)絡、傷及氣血陰陽的發(fā)病因素，又是脾胃功能異常，氣、血、水失于常道，痰、濕、瘀、滯等因素膠結(jié)日久混雜而成的病理產(chǎn)物[13]。濁毒留滯于腸，損傷腸絡，敗壞腸腑，CRA進展為CRC，此亦為人體細胞、組織和器官濁化進而濁變的過程，濁變的結(jié)果是形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，所以CRC是機體無法代謝的濁毒化的產(chǎn)物。

3 化濁解毒是防治CRA進展的主要治法

“濁毒伏匿”是CRA進展的關鍵。脾胃失和既是CRA發(fā)生的始動因素，亦是推動濁毒產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，故李佃貴教授強調(diào)在防治CRA進展時當以調(diào)理脾胃為中軸，以排濁解毒為根本目的，創(chuàng)制調(diào)脾胃、化濁毒治療大法，從行氣、活血、化痰及扶正等方面治療。

3.1 行氣暢中除濁毒《素問·舉痛論篇》云：“百病生于氣”[5]。凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生。若脾胃氣滯，土旺反侮肝木，土壅木郁，肝失調(diào)達，津血運行受阻，聚而為痰濕、瘀血，損傷腸壁，發(fā)為息肉，久則釀生濁毒，則CRA進展。鏡下特點為息肉數(shù)量較少，多為1～2個，直徑較小且一般不超過5 mm，病理提示常為低級別管狀腺瘤。癥見：腹脹或痛，或伴兩脅脹痛，噯氣，善太息，大便時有干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦。李佃貴教授臨證喜用二香散加減治療。方中香附為主藥，佐柴胡、佛手、八月札來疏肝解郁以除濁；木香為主藥，佐枳實、厚樸、陳皮調(diào)中順氣以解毒；諸藥共伍，共奏行氣暢中、除濁解毒之功。若見煩躁不安、口苦、舌紅苔黃、脈數(shù)之象，此為氣郁化火，需加黃芩、生石膏清氣分邪熱，以防毒熱更傷陰液，濁毒之邪內(nèi)陷人體，加速CRA惡變。

3.2 活血理脾消濁毒 《臨證指南醫(yī)案·積聚》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”[14]。脾胃失和，初期氣機阻滯，氣機郁久無力運血，血液妄行，入于絡脈，產(chǎn)生瘀血，引發(fā)CRA，膠著日久化為濁毒，促進CRA進展。鏡下常表現(xiàn)為息肉數(shù)量不等，或多或少，直徑多在5～10 mm之間。病理提示多為低級別管狀腺瘤。癥見：腹部刺痛，痛有定處，便秘或便溏，舌質(zhì)紫黯，可見瘀斑，苔白膩，脈細澀。李佃貴教授發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡型CRA患者多以腹部疼痛、反復發(fā)作為主癥。故常用延胡索、五靈脂、蒲黃以活血止心腹諸痛。若瘀象較重，投以三棱、莪術等性峻之品，諸藥合用，共奏活血化瘀、消濁解毒之功。酌情加入木香、陳皮等以調(diào)理脾胃氣機升降。

3.3 化痰運脾滌濁毒 脾胃居中焦，具有升清降濁之功，運行水液之用。若脾胃功能異常，運化失職，津停水滯，聚生痰濕，壅滯于腸，CRA發(fā)生，日久成濁毒，CRA進展。此類患者鏡下常見多發(fā)性息肉，息肉直徑也較大，多為10～15 mm，且患者常伴消化道其他部位的息肉，如胃息肉、膽囊息肉等，病理提示常為低級別管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤。癥見：腹部脹滿或隱痛，肢體困重，口中黏膩，或有乏力，惡心，納呆，大便稀溏伴黏膩不爽，偶見大便帶有黏液膿血，舌淡，苔膩，脈濡或滑。李佃貴教授多運用夏枯草、山慈菇、半夏等以化痰凝、散結(jié)滯、滌濁毒。同時強調(diào)“脾少真虛，多為濕困”，故集藿香、佩蘭芳香辟穢之性以化濕邪、醒脾胃、寬中州。治濕當先調(diào)脾，在祛濕同時加入健脾運脾等藥物，以截斷濕邪生成之源，常佐蒼術、薏苡仁、白扁豆以助脾運。三藥味甘，善補中焦，又可化濕利濕，給濁毒之邪以出路，使其從下竅排出。諸藥相伍，共奏化痰濕、運脾胃、滌濁毒之功。痰與濕雖來源相同，亦有微小差異[7]，臨證時當結(jié)合痰濕偏重，合理應用上述中藥劑量。

3.4 扶正益中散濁毒 濁毒久居體內(nèi)，脾胃虧虛，正氣已傷，邪陷愈深，膠著固結(jié)，當攻乃克，如《張氏醫(yī)通·積聚》所云：“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也”[15]。故法當扶正益中以散濁毒，此型CRA極易癌變，鏡下可見息肉多發(fā)，息肉表面結(jié)構(gòu)混亂或不規(guī)則，直徑多在15 mm以上。病理提示常為管狀絨毛狀腺瘤（絨毛成分＞25%）或絨毛狀腺瘤，多伴有高級別上皮內(nèi)瘤變。癥見：腹部脹滿或疼痛，腹部或有腫塊，口干口苦，潮熱，乏力，納呆，大便稀溏，黏膩不爽，偶見大便帶有黏液膿血，舌紅，苔厚膩，脈沉細。氣虛為主者，臨床常以白術、黃芪之屬健補脾氣，兼以養(yǎng)陰；陰傷為重者，投用麥冬、石斛之品養(yǎng)陰益胃；若見血虛者，以熟地黃、當歸滋陰養(yǎng)血。又因濁毒日久，加用蟲類等有毒之品，借其通經(jīng)達絡、搜剔宣通之勢攻散濁毒。李佃貴教授臨床常用全蝎、蜈蚣、水蛭等藥。但此類藥物多為性猛峻烈之品，應用時不可過度攻伐，當衰其大半而收，應把握正確用量及用法，方達良效。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，男，62歲，2021年1月16日初診。主訴：間斷腹脹3年?；颊咴V3年前因過食辛辣油膩之品出現(xiàn)下腹脹、大便稀溏，間斷發(fā)作。2020年8月15日腸鏡示：慢性直腸炎，直腸多發(fā)息肉（直徑2～12 mm）。（見圖1）直腸活檢病理示：管狀絨毛狀腺瘤。拒絕行息肉切除術。刻下癥見：下腹脹，時作時止，大便稀溏，粘膩不爽，2～3次/d，偶有里急后重，腸鳴亢進，小便可，納可，寐安。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：直腸多發(fā)息肉。中醫(yī)診斷：腹痛；辨證：濕瘀交阻，濁毒伏匿。治法：利濕祛瘀，化濁解毒。自擬化濁解毒方加減，處方：白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，牡丹皮12 g，半夏9 g，木香6 g，香附9 g，三棱9 g，白術12 g，山藥15 g，蒼術9 g，藿香9 g，莪術9 g，佩蘭9 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

圖1 2020 年8 月15 日電子結(jié)腸鏡結(jié)果

2診：2021年2月1日，患者訴腹脹、大便稀溏好轉(zhuǎn)，口干口苦，心煩，納可，寐安。舌脈同前。予上方加黃芩9 g，梔子9 g，淡豆豉12 g。15劑，煎服法同前。

3診：2021年2月17日，患者訴諸癥好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡，苔薄，脈滑。予2診方去三棱、莪術、全蝎、蜈蚣。15劑，煎服法同前。

電話隨訪至2022年1月，患者訴無明顯不適。期間復查電子結(jié)腸鏡示：慢性直腸炎，未見息肉。（見圖2）

圖2 2022 年1 月電子結(jié)腸鏡結(jié)果

按語：本案患者因飲食不潔，損傷脾胃，脾胃失和，功能異常，濕、瘀等病理產(chǎn)物相繼產(chǎn)生，積聚于大腸，損傷腸壁，CRA產(chǎn)生，膠結(jié)日久，釀生濁毒之邪，敗壞腸腑，進展為管狀絨毛狀腺瘤。脾胃失和，氣機升降失常，瘀血阻絡，故見腹脹。濕邪性黏質(zhì)膩，蘊于下焦，見大便質(zhì)稀，黏膩不爽。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈滑為濕瘀交阻之象。治療當以利濕祛瘀、化濁解毒為法。方中半夏、藿香、佩蘭相伍具有化濕邪、滌濁毒之效；三棱、莪術、牡丹皮相合具有散瘀血、消濁毒之用；蒼術、木香、香附共投具有運脾胃、暢中焦之能，相互為用共奏利濕祛瘀、調(diào)和脾胃、化濁解毒之功。病久濁毒入絡，故以全蝎、蜈蚣為對，竄經(jīng)達絡，攻毒消癥。祛邪不忘扶正，佐山藥、白術以益氣陰、健脾胃，結(jié)合病理提示管狀絨毛狀腺瘤，癌變概率較大，用白花蛇舌草、半枝蓮以抗癌解毒。2診時患者腹脹緩解，然氣血郁滯久而化熱，熱邪煎灼津液，見口干、口苦，故予黃芩清氣分邪熱，見心煩，慮其為郁熱耗傷心陰之征象，加用梔子、淡豆豉以清心熱、散郁熱。3診時患者諸癥減輕，可知脾胃已和、濁毒即去，去三棱、莪術、全蝎、蜈蚣等藥猛性烈之品，以防反伐脾胃生發(fā)之氣。

4.2 病案2 患者，女，67歲，2021年5月9日初診。主訴：間斷腹瀉伴反復結(jié)直腸息肉病史5年余?；颊咴V5年前生悶氣后出現(xiàn)腹瀉，間斷發(fā)作。2016年外院查腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉。病理示：低級別管狀腺瘤。行鏡下息肉切除術，之后每年復查腸鏡皆有息肉并切除。2021年4月12日復查電子結(jié)腸鏡示：慢性結(jié)腸炎，盲腸息肉1枚（直徑為1 mm）。（見圖3）盲腸病理活檢示：低級別管狀腺瘤?？滔掳Y見：腹瀉，4～5次/d，時有腹痛，情志多郁怒，小便調(diào)，納可，寐安。舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細。西醫(yī)診斷：結(jié)腸息肉（鉗除）。中醫(yī)診斷：泄瀉；辨證：肝郁脾虛，濁毒伏匿。治法：疏肝健脾，化濁解毒。自擬化濁解毒方加減，處方：香附12 g，木香9 g，白術12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，黨參9 g，山藥15 g，砂仁12 g，芡實9 g，紫蘇梗12 g，半枝蓮30 g，藤梨根20 g，水蛭9 g，土鱉蟲6 g，藿香12 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

圖3 2021 年4 月12 日電子結(jié)腸鏡結(jié)果

2診：2021年5月25日，訴大便稀溏稍減輕，情志不暢好轉(zhuǎn)，偶有食后胃脘滿悶，納少，寐安。舌質(zhì)淡，苔微膩，脈弦滑。予前方加萊菔子9g，雞內(nèi)金12 g，烏梅12 g，車前子15 g。15劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。

3診：2021年6月10日，腹瀉、腹痛明顯減輕，舌質(zhì)淡，苔薄，脈滑。續(xù)服2診方。15劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。

電話隨訪至2022年5月癥狀未見復發(fā)。期間復查電子結(jié)腸鏡示：慢性直腸炎，未見息肉。（見圖4）

圖4 2022 年5 月電子結(jié)腸鏡結(jié)果

按語：本案患者因情志不暢，肝氣抑郁，橫犯及脾，脾胃失和，功能異常，水液運行失于常道，釀生濕邪，濕聚成濁，濁毒乃生。在脾胃失和，濁毒伏匿的雙重作用下，CRA易復發(fā)且易進展為癌。肝氣郁滯，傷及脾胃，中焦氣結(jié)，故現(xiàn)腹痛。濕邪氤氳且性黏質(zhì)膩，蘊于下焦，則大便稀溏，結(jié)合舌質(zhì)淡，苔膩，脈弦細為肝郁脾虛之象。治療當以疏肝健脾、化濁解毒為法。方中香附、木香、陳皮、紫蘇梗行氣暢中除濁毒；白術、茯苓、黨參、山藥扶土之虛以散濁毒；藿香、砂仁芳香辟濁解毒；芡實補脾祛濕、澀腸止瀉。濁毒久居，息肉反復，需以蟲藥搜剔絡中混處之濁毒，故用水蛭、土鱉蟲竄經(jīng)達絡以攻毒消癥。結(jié)合病理，用半枝蓮、藤梨根抗癌解毒。2診時患者食后胃脘滿悶，慮其脾虛日久，中焦運化無力，食滯胃脘，故加用萊菔子，雞內(nèi)金消食除脹，腹瀉未見明顯減輕，故以烏梅增加收澀之力，投用車前子利水滲濕，以達“利小便實大便”之效。3診時患者諸癥幾平，效不更方，繼守前方加以鞏固。

5 結(jié)語

CRA是結(jié)直腸息肉中最常見的病理類型，占所有結(jié)直腸息肉類型的85%左右[16]，CRA亦是最常見的結(jié)直腸癌前期病變?，F(xiàn)代醫(yī)學對CRA治療手段較為單一，常采用鏡下切除方式，但存在高復發(fā)率及高癌變率的問題。多項研究證實中醫(yī)藥在防治CRA進展方面優(yōu)勢顯著，運用中醫(yī)藥對降低CRA的癌變率具有重要的臨床意義。國醫(yī)大師李佃貴教授善用濁毒論治胃腸疾病，經(jīng)驗豐富。其預防CRA進展時常從“濁毒伏匿”這一關鍵病機入手，注重從行氣、活血、化痰、補益等方面調(diào)和脾胃，活用調(diào)脾胃、化濁毒四法，以截斷濁毒生成，阻斷CRA進展，臨床療效滿意，對結(jié)直腸癌早期預防和治療具有重要意義。