周 文，劉金堯，鄭翼馳，陳 露，代 波，林鴻金，王權(quán)勝

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是指持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以獲得令人滿(mǎn)意的性生活狀態(tài)，且病程在3個(gè)月以上[1]。而絕大多數(shù)ED患者均以勃起障礙為主要表現(xiàn)，并無(wú)其他伴隨癥狀，雖然ED不會(huì)對(duì)身體造成嚴(yán)重的器質(zhì)性損害，但男性長(zhǎng)期性生活不愉快易形成心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致心理疾患的發(fā)生。ED屬于中醫(yī)學(xué)“陽(yáng)痿”范疇，中醫(yī)治療本病積累了豐厚且寶貴的經(jīng)驗(yàn)。古人不外乎從房勞、火衰、郁火、濕熱等方面認(rèn)識(shí)陽(yáng)痿，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為陽(yáng)痿與肝郁腎虛、腎虛血瘀、濕熱下注及脾腎兩虛等密切相關(guān)，且多以虛實(shí)夾雜的形式呈現(xiàn)[2-5]。筆者認(rèn)為陽(yáng)痿的病機(jī)在于當(dāng)厥陰作為陽(yáng)氣由陰出陽(yáng)的重要環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，陰陽(yáng)之氣不得順接，一陽(yáng)難生，既陰氣不得化陽(yáng)，陽(yáng)氣不能轉(zhuǎn)陰，進(jìn)而導(dǎo)致少陰水火不交，消長(zhǎng)失衡。因此筆者依據(jù)異病同治理念運(yùn)用四逆散譴方用藥加減，以“一陽(yáng)之始”為創(chuàng)新點(diǎn)，主要從與其密切相關(guān)的厥陰、少陽(yáng)、少陰3個(gè)方面探討陽(yáng)氣始生與陽(yáng)痿病機(jī)的關(guān)系。

1 論“一陽(yáng)之始肝氣生”

“一陽(yáng)之始”源于《周易》對(duì)十二消息卦象的描述，其指出：從復(fù)卦開(kāi)始代表一陽(yáng)生，漸次陽(yáng)爻，逐而增加，到乾時(shí)為純陽(yáng)，為陽(yáng)之極，意味著從復(fù)（農(nóng)歷十一月）至乾（農(nóng)歷四月），是由一陽(yáng)生到純陽(yáng)的過(guò)程，是陽(yáng)爻逐漸增加，而陰爻逐漸削弱，代表著陽(yáng)氣逐漸顯現(xiàn)，陰氣逐漸隱匿，最終達(dá)到陽(yáng)極狀態(tài)；而復(fù)卦的六爻中有五個(gè)陰爻一個(gè)陽(yáng)爻，陽(yáng)爻出于初爻，即復(fù)卦初爻為陽(yáng)，故曰一陽(yáng)初生，是陰陽(yáng)周而復(fù)始之開(kāi)端，是一陽(yáng)來(lái)復(fù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十四》云：“冬至之后，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，故曰微上；陰氣漸降，故曰微下?！盵6]反映出冬至為陰寒至極，陽(yáng)氣始生之開(kāi)端，是對(duì)自然界陰陽(yáng)復(fù)流不息的總結(jié)?！峨s病源流犀燭·卷十》云：“一陽(yáng)生發(fā)之氣，起于厥陰?！盵7]厥陰雖為極寒，但也意味著陰極而生陽(yáng)，故而厥陰盡即見(jiàn)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，少陽(yáng)陽(yáng)始即為陰盡?！冻煞角杏谩ぞ戆讼隆酚涊d：“肝者，乃陽(yáng)春發(fā)動(dòng)之始，萬(wàn)物生化之源……乃吾身升生之氣。”[8]其寓意著在陰寒將盡陽(yáng)氣始生之時(shí)，春季天地俱生，萬(wàn)物以榮；也象征著肝氣具有主升主動(dòng)的生理特性，其主要是指對(duì)一身之陽(yáng)氣的激發(fā)鼓舞作用及其氣機(jī)主升的特點(diǎn)。其次，少陰主樞，其作為一陽(yáng)內(nèi)生的關(guān)鍵，影響著人體正陰真陽(yáng)的出入轉(zhuǎn)化。

因此，“一陽(yáng)之始肝氣生”理論是指從冬至到立春，陰氣（厥陰寒）逐漸衰退，陽(yáng)氣（少陽(yáng)）則漸微升，厥陰由陰化陽(yáng)，此為陰中之少陽(yáng)，乃一陽(yáng)始生。可見(jiàn)，厥陰、少陽(yáng)二者均為陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之生機(jī)，而少陰為內(nèi)生陽(yáng)氣的關(guān)鍵，肝升發(fā)的特性是推動(dòng)機(jī)體陽(yáng)氣激發(fā)的生理基礎(chǔ)。三者與“一陽(yáng)之始肝氣生”關(guān)系密切。故當(dāng)機(jī)體處于陰寒盛的病態(tài)時(shí)，陰陽(yáng)之氣不得轉(zhuǎn)化，陽(yáng)氣不漸長(zhǎng)，即厥陰之陰不能化少陽(yáng)，或少陰闔機(jī)不利，陽(yáng)氣不能內(nèi)生，故陰陽(yáng)消長(zhǎng)失衡，相貫如環(huán)的過(guò)程受到阻礙，致陽(yáng)氣內(nèi)郁。因此當(dāng)需解除陰寒盛所致的陽(yáng)郁，開(kāi)解闔機(jī)，激發(fā)厥陰由陰化陽(yáng)的功能，使機(jī)體恢復(fù)陰寒漸微，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)的狀態(tài)，從而達(dá)到陰盡而陽(yáng)生之向愈之勢(shì)。

2 四逆散治療陽(yáng)痿的杠桿啟動(dòng)作用

四逆散源于《傷寒論》少陰病篇第318條：“少陰病，四逆……或泄利下重者，四逆散主之?！盵9]其指出四逆散證當(dāng)是少陰樞機(jī)不利，少陰真陽(yáng)內(nèi)郁，不達(dá)四末所致，故予四逆散通利少陰樞機(jī)，疏解陽(yáng)郁。李宇航[10]亦認(rèn)為四逆散乃運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞機(jī)，調(diào)節(jié)水火陰陽(yáng)，宣暢真陽(yáng)之氣。亦有學(xué)者[11]通過(guò)“以方測(cè)證”結(jié)合臨床應(yīng)用認(rèn)為四逆散病機(jī)應(yīng)屬少陽(yáng)病，認(rèn)為其適應(yīng)證屬于肝氣郁結(jié)而致陽(yáng)郁厥逆及肝脾不和之少陽(yáng)諸證。雒曉東認(rèn)為四逆散是少陽(yáng)、少陰兩樞之劑，通過(guò)柴胡的宣透、芍藥的通利，既能樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)三焦的經(jīng)氣，又能運(yùn)轉(zhuǎn)少陰血脈樞機(jī)[12]。然而，筆者基于“一陽(yáng)之始肝氣生”理論，認(rèn)為四逆散治療陽(yáng)痿是通過(guò)“杠桿作用”使厥陰、少陽(yáng)、少陰自主協(xié)調(diào)，一使厥陰肝氣和，二使少陰經(jīng)氣充沛，三使少陽(yáng)樞機(jī)疏解，最終達(dá)到應(yīng)生理的狀態(tài)。方中柴胡疏利肝膽，芍藥補(bǔ)肝養(yǎng)血，兩者配伍以順?biāo)炱錀l達(dá)之性，令少陽(yáng)樞機(jī)通利，三焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，從而使少陽(yáng)陽(yáng)氣生，陰器溫煦有度；柴胡、芍藥歸于肝，甘草、枳實(shí)歸于脾，四藥乃疏肝行氣與健脾益氣并用，開(kāi)闔共施，升降并用，既使得少陰樞機(jī)始暢，厥陰闔機(jī)升降自如。因而機(jī)體借助此“杠桿啟動(dòng)”作用進(jìn)一步推動(dòng)肝氣和、少陰經(jīng)氣逐漸充沛；再者，芍藥和甘草配伍，通入肝經(jīng)，可酸甘化陰，筋者聚于陰器，故肝脈濡養(yǎng)充足，則陰莖得養(yǎng)。但在臨床中，由于疾病的虛實(shí)夾雜，病理因素的多樣性，僅守原方遠(yuǎn)不足以達(dá)到預(yù)期的療效，因此，王權(quán)勝常以四逆散為基礎(chǔ)方進(jìn)行合方加減運(yùn)用，如溫經(jīng)湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯等，同時(shí)常加入淫羊藿、牛膝、菟絲子、沙苑子、蜈蚣、白術(shù)、茯苓、仙茅等藥物，臨床收效尚可。

2.1 四逆散從“厥陰”啟動(dòng) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》有“厥陰為闔”的記載。而闔機(jī)的作用，令陰氣漸潛，陽(yáng)氣漸升。厥陰雖為陰寒盛，但人體陰氣的周而復(fù)始離不開(kāi)厥陰用陰來(lái)化生陽(yáng)。而厥陰闔的氣化運(yùn)動(dòng)亦維系并推動(dòng)著陰盡陽(yáng)生、陽(yáng)消陰長(zhǎng)的陰陽(yáng)平衡，使陰陽(yáng)順接而氣運(yùn)不衰?？梢?jiàn)，厥陰為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[13]。沈金鰲在《雜病源流犀燭·卷十》中言：“一陽(yáng)生發(fā)之氣，起于厥陰……肝和則生氣……為諸臟之生化”[7]。說(shuō)明肝主一陽(yáng)之氣為諸臟生化之首，為一陽(yáng)之氣之端，故肝氣和，則全身陽(yáng)氣舒暢。然而，陰莖的勃起功能有賴(lài)于肝經(jīng)的充養(yǎng)，男子肝臟生理功能的盛虛，影響著其陰陽(yáng)交合能力。誠(chéng)如張介賓先生在《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》所言：“肝為陰中之陽(yáng)，其脈繞陰器，強(qiáng)則好色，虛則妒陰，時(shí)憎女子?！盵14]意味著肝乃陰中之陽(yáng)，男性性功能的強(qiáng)弱與其有著雙向調(diào)節(jié)關(guān)系，一陽(yáng)之氣旺盛則性功能強(qiáng)，弱則功能差，甚至出現(xiàn)男性女性化，嫉妒女子美貌。其次，《醫(yī)學(xué)綱目·前陰諸疾》云：“陰痿，皆耗散過(guò)度，傷于肝筋所致?！盵15]說(shuō)明陽(yáng)痿的發(fā)生與身體過(guò)度縱欲，消耗過(guò)多，而傷肝筋有關(guān)?？偠灾螝獠粫?，陽(yáng)氣郁阻失調(diào)；或肝陽(yáng)不能布?xì)庥诮睿诮铍y得陽(yáng)氣以固，失于溫煦，或氣、血、陰、陽(yáng)過(guò)度消耗，宗筋失于滋養(yǎng)均可導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生。在臨床上可予四逆散與溫經(jīng)湯合方。方中柴胡、芍藥、吳茱萸入厥陰肝經(jīng)，主要借助吳茱萸、芍藥之溫潤(rùn)以溫煦肝經(jīng)，柴胡升散以調(diào)達(dá)陽(yáng)氣；而川芎、牡丹皮、當(dāng)歸具有養(yǎng)血活血祛瘀之功，其性溫，在方中可增加溫煦之力外，還可增強(qiáng)柴胡調(diào)達(dá)肝陽(yáng)之性，以助陽(yáng)氣固布于宗筋；人參、桂枝、阿膠均屬溫補(bǔ)之品，人參、桂枝有“補(bǔ)陽(yáng)者，補(bǔ)其用也”之意[16]，阿膠有“補(bǔ)陰者，補(bǔ)其體也”之意[16]。兩方合用，陰陽(yáng)并補(bǔ)，不僅可溫煦厥陰，令氣血得養(yǎng)，還可維系厥陰闔機(jī)的氣化運(yùn)動(dòng)，陽(yáng)氣由陰出陽(yáng)，陰陽(yáng)互相順接，陽(yáng)氣生升有由，進(jìn)而使得陰莖勃起有力。

2.2 四逆散從“少陰”啟動(dòng) 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治六》云：“失精家，少陰脈弦急，陰頭寒”[17]。其表明了足少陰之脈與陰器有直接的經(jīng)脈相連。而腎主生殖，開(kāi)竅于二陰，故少陰經(jīng)氣充沛是性功能正常的基礎(chǔ)。國(guó)醫(yī)大師王琦在論治陽(yáng)痿時(shí)認(rèn)為：“先當(dāng)辨陰陽(yáng)，注重腎之根本，緣腎藏精，為生殖之本。”[18]《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“少陰為樞”[19]12。少陰樞機(jī)在機(jī)體陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化中有重要作用，一指少陰乃太陰與厥陰之樞機(jī)，主其開(kāi)闔有常，二為心腎交通之樞，令水火既濟(jì)?！秱撛徑狻吩疲骸吧訇幩舅?，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，水火交通，陰陽(yáng)既濟(jì)……有賴(lài)于少陰的樞機(jī)作用?！盵20]劉力紅等[21]認(rèn)為少陰不僅具有調(diào)理開(kāi)合，水火升降之功，還是一陽(yáng)內(nèi)生的關(guān)鍵。其次，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》云：“君火以明，相火以位。”[19]106君火即心火，心主神明；相火乃腎火，源于君火，當(dāng)安于本位。而《格致余論》云：“心，君火也，為物所感則易動(dòng)。心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣?！盵22]可見(jiàn)只有君火與相火相輔相成才能保證陰莖勃起功能正常啟動(dòng)。故少陰樞機(jī)不利，開(kāi)闔失司，陰陽(yáng)輸布失常，一陽(yáng)之氣難生，心火不能溫腎陽(yáng)，心腎不交，則腎中相火妄動(dòng)，可見(jiàn)房事勃起不堅(jiān)、中途疲軟，更甚者陰莖不起。然而在臨床上常以四逆散合少陰溫經(jīng)之藥，正如附子湯或麻黃附子湯類(lèi)方。四逆散合附子湯，二者可溫通少陰，一方面是溫養(yǎng)作用使得經(jīng)氣充沛，另一方面通利樞機(jī)作用。其中除了發(fā)揮四逆舒暢少陰樞機(jī)的作用外，亦有附子入少陰，走下焦而暖腎，能續(xù)將斷之陽(yáng)根，不僅能溫腎陽(yáng)，也能交水火，令腎火安于本位[23]，再佐少量人參，達(dá)到徐徐補(bǔ)之的目的，而不是大量使用溫陽(yáng)補(bǔ)益之品，以妄求速愈。

2.3 四逆散從“少陽(yáng)”啟動(dòng) 一陽(yáng)之始肝氣生，一陽(yáng)即為少陽(yáng)，在十一臟中，少陽(yáng)為膽，主陽(yáng)氣生發(fā)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“是故三陽(yáng)之離合也……少陽(yáng)為樞……命曰一陽(yáng)?！盵19]12少陽(yáng)主樞，即少陽(yáng)具有疏通人體氣機(jī)，宣通上下，布達(dá)內(nèi)外的作用，是為膽之所主，是人體三焦氣機(jī)升降的樞紐。吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》言：“蓋膽為少陽(yáng)，主升陽(yáng)氣之先，輸轉(zhuǎn)一身之陽(yáng)氣?！盵16]即一身陽(yáng)氣的輸轉(zhuǎn)與少陽(yáng)有著密切關(guān)系。而當(dāng)情志不暢所致樞機(jī)不利，導(dǎo)致郁傷少陽(yáng)，陽(yáng)氣不生，使得經(jīng)脈氣血不暢甚氣結(jié)血瘀，最終易導(dǎo)致陽(yáng)痿的發(fā)生。正如《臨證指南醫(yī)案·陽(yáng)痿》載：“有郁損生陽(yáng)者，必從膽治?！盵24]因此，少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁傷陽(yáng)痿，便不難說(shuō)通。張景岳言：“膽附于肝，主少陽(yáng)春升之氣，有生則生，無(wú)生則死?！盵25]說(shuō)明少陽(yáng)陽(yáng)氣當(dāng)應(yīng)春氣，則肝氣乃和，少陽(yáng)陽(yáng)氣始生，若少陽(yáng)春氣不生，則萬(wàn)物不長(zhǎng)。故治療上當(dāng)法于少陽(yáng)，通利樞機(jī)，令陽(yáng)氣生，經(jīng)脈暢，方得房事正常。再有，少陽(yáng)相火匱乏，陰器失溫而發(fā)陽(yáng)痿。腎、三焦、肝、膽均內(nèi)寄相火，而相火寄于膽者為少陽(yáng)相火。少陽(yáng)為一陽(yáng)初生之氣，其氣固然微弱，但內(nèi)寄相火，使得少陽(yáng)陽(yáng)氣具有溫煦和長(zhǎng)養(yǎng)五臟六腑的作用[26]。當(dāng)少陽(yáng)相火匱乏，周身失養(yǎng)，不能榮于陰器，最終導(dǎo)致陽(yáng)痿發(fā)生。因此，在臨床上治療應(yīng)圍繞“少陽(yáng)樞機(jī)”不利，方予四逆散合柴胡桂枝干姜湯，合方而治不僅通利少陽(yáng)樞機(jī)，令肝（氣）和郁解，其中干姜、桂枝等還可溫煦少陽(yáng)相火，牡蠣補(bǔ)虛勞，最終通過(guò)啟動(dòng)少陽(yáng)輸轉(zhuǎn)一身之陽(yáng)氣的作用而使少陽(yáng)之氣傳達(dá)內(nèi)外，達(dá)到陽(yáng)痿漸愈的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1 患者，男，30歲，已婚，2020年12月8日初診。主訴：勃起功能下降1年?；颊咦允鲈啻螌めt(yī)診治，但效果不佳?？淘\：勃起不堅(jiān)，勃起硬度級(jí)數(shù)（EHS）：2~3級(jí)，晨勃少，性欲一般，陰囊潮濕，腰酸乏力，納寐可，小便調(diào)，大便干；舌淡苔白，脈沉細(xì)。查體：第二性征發(fā)育正常，雙側(cè)睪丸約16 mL，質(zhì)地適中，陰囊皮膚稍潮濕，無(wú)皮疹。輔助檢查：性激素五項(xiàng)、甲狀腺功能五項(xiàng)、腎功能、尿常規(guī)正常；生殖系統(tǒng)彩超未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿（肝腎虧虛證）。治以疏肝通陽(yáng)，補(bǔ)腎起痿，方用四逆散加減。處方：北柴胡10 g，麩炒枳實(shí)10 g，白芍10 g，赤芍5 g，菟絲子10 g，沙苑子10 g，茯神10 g，淫羊藿10 g，蜈蚣2條，牛膝15 g，仙茅10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g。方藥采用單味中藥配方顆粒（江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司），14劑，1劑/d，200 mL開(kāi)水沖泡，分早晚飯后溫服。囑患者規(guī)律作息，規(guī)律性生活。

2診：2021年1月4日，訴服藥后功能改善，晨勃次數(shù)較前增多，性欲一般，陰囊潮濕改善，偶有腰酸乏力，口淡，納寐可，大便先結(jié)后溏。舌淡苔白，脈沉細(xì)。予前方14劑，1劑/d，200 mL開(kāi)水沖泡，分早晚飯后溫服。繼續(xù)囑患者規(guī)律作息，規(guī)律性生活。

3診：2021年2月8日，訴服藥期間功能明顯改善，晨勃較前明顯增多，性欲一般，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，陰囊無(wú)明顯潮濕，納寐可，小便調(diào)，大便先結(jié)后溏。予前14劑鞏固療效，1劑/d，200 mL開(kāi)水沖泡，分早晚飯后溫服。此后網(wǎng)絡(luò)復(fù)診中，患者訴房事勃起有力，性欲已較前明顯增強(qiáng)。

按語(yǔ)：患者來(lái)診時(shí)訴勃起不堅(jiān)，晨勃少，性欲一般，腰酸乏力，雖表現(xiàn)為腎虛之象，然多處投醫(yī)，治以滋陰壯陽(yáng)之劑，效果不佳，因此在治療時(shí)不能拘泥于虛證之陰陽(yáng)，更應(yīng)該注重因虛致郁、致瘀的氣機(jī)病理變化。該患者當(dāng)考慮因虛致厥陰經(jīng)脈不暢，導(dǎo)致陰陽(yáng)之氣不相順接，厥陰不能化少陽(yáng)，一陽(yáng)之氣受阻，陽(yáng)氣內(nèi)郁，故治療上以四逆散為基礎(chǔ)，疏通內(nèi)郁之陽(yáng)氣。其次，方藥中淫羊藿-牛膝-仙茅藥對(duì)組合，均歸經(jīng)于肝腎。淫羊藿其性辛溫，可振作元陽(yáng)；《藥性論·草本類(lèi)卷第二》記載牛膝“治陰痿，補(bǔ)腎填精，逐惡血流結(jié)，助十二經(jīng)脈”[27]，同時(shí)牛膝可“引火下行”；仙茅可強(qiáng)陽(yáng)道，補(bǔ)虛勞。三藥配伍不僅可振肝腎之元陽(yáng)，令陽(yáng)道興，強(qiáng)其心欲，還可糾陰陽(yáng)不相順接，心腎不交之厥陰陰不化陽(yáng)。菟絲子-沙苑子藥對(duì)，入厥陰、少陰，壯其陰陽(yáng)，且與淫羊藿、牛膝相伍有“陽(yáng)中求陰”之效。男子陰莖從功能上來(lái)說(shuō)，類(lèi)比于女子胞，當(dāng)以通為用，故予蜈蚣通絡(luò)振痿。蜈蚣作為治療陽(yáng)痿常用藥，其入厥陰，有息風(fēng)、通絡(luò)之功效，與他藥合用可以調(diào)和氣血陰陽(yáng)，有活血通絡(luò)、助陽(yáng)振痿之功[2]。而針對(duì)陰囊潮濕，緣其氣化受阻，墜積于陰囊，故輔以茯神、白術(shù)醒脾化氣。2診時(shí)，患者大便稍有溏爛，考慮患者脾胃功能虛弱，方中已有健脾藥，繼續(xù)觀察，再予前方。3診時(shí)，患者藥后明顯改善，故守方同前。

3.2 驗(yàn)案2 患者，男，45歲，已婚，2019年2月15日初診。主訴：勃起功能下降2年余?？淘\：勃起不堅(jiān)，EHS：2~3級(jí)，伴中途疲軟，時(shí)有勃起困難，晨勃少有，性欲差，心情焦慮，口干口苦，時(shí)有頭暈，平素怕冷、易勞累，納寐欠佳，小便調(diào)，大便難解；舌淡暗，舌下脈絡(luò)稍曲張，苔白，脈弦細(xì)。既往史無(wú)特殊。查體：第二性征發(fā)育正常，外生殖器發(fā)育正常，陰囊未觸及腫塊，睪丸附睪未觸及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛，雙側(cè)睪丸質(zhì)地適中，約18 mL。輔助檢查：性激素六項(xiàng)、甲狀腺功能五項(xiàng)及生殖系彩超檢查均無(wú)異常。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽(yáng)痿（肝郁腎虛夾瘀證）。治以疏肝通陽(yáng)，溫腎活血，方用四逆散合溫經(jīng)湯加減。處方：麩炒枳實(shí)15 g，醋北柴胡15 g，白芍10 g，菟絲子20 g，吳茱萸9 g，桂枝9 g，姜半夏9 g，牡丹皮9 g，淫羊藿10 g，仙茅5 g，牛膝15 g，蜈蚣3條、炒蒺藜10 g，炙甘草6 g。方藥采用單味中藥配方顆粒（江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司），14劑，1劑/d，200 mL開(kāi)水沖泡，分早晚飯后溫服。對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，囑其放松心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持規(guī)律性生活。

2診：2019年3月1日，訴服藥后房事多數(shù)能勃起，性欲較前增強(qiáng)，口干口苦好轉(zhuǎn)，但勃起硬度同前，晨勃仍少有，時(shí)有頭暈，平素怕冷、易勞累，納寐尚可，小便調(diào)，大便質(zhì)軟偏爛。舌淡暗，舌下脈絡(luò)稍曲張，苔白，脈細(xì)。予前方加川芎10 g，杜仲10 g，生姜25 g，仙茅加至10 g。14劑，1劑/d，200 mL開(kāi)水沖泡，分早晚飯后溫服。

3診：2019年3月19日，患者藥后勃起功能改善，EHS：3~4級(jí)，無(wú)中途疲軟，性欲可，晨勃時(shí)有，勞累感緩解，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。守方繼進(jìn)30劑，1劑/d，200 mL開(kāi)水沖泡，分早晚飯后溫服。1個(gè)月后電話回訪，患者訴硬度較3診時(shí)明顯改善，性欲及晨勃等余癥均較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者房事勃起不堅(jiān)2年余，結(jié)合其次癥，辨證為肝郁腎虛兼夾血瘀證，究其虛實(shí)夾雜，因此方藥隨證化裁相當(dāng)重要，處方為四逆散加溫經(jīng)湯化裁。針對(duì)肝郁腎虛病機(jī)，方中四逆散乃開(kāi)厥陰之闔，利少陰之樞，而兼夾淤阻，予溫經(jīng)湯化裁取其溫經(jīng)養(yǎng)血祛瘀之效，同時(shí)還可維系厥陰闔機(jī)的氣化運(yùn)動(dòng)，使陰陽(yáng)互相順接。其次，仙茅、淫羊藿、牛膝、蜈蚣、蒺藜是王權(quán)勝治療陽(yáng)痿常用藥物組合，頗有療效。2診時(shí)，反饋前方強(qiáng)陽(yáng)道之力及溫經(jīng)活血之力稍欠，故加大仙茅用量，同時(shí)加用杜仲、川芎、生姜，以奏全效。3診時(shí)，患者藥后明顯改善，故守方同前，以收全功。

4 結(jié)語(yǔ)

筆者從“一陽(yáng)之始肝氣生”理論出發(fā)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代人往往虛證較多且病證夾雜的特點(diǎn)，靈活應(yīng)用四逆散合方發(fā)揮其“杠桿作用”治療陽(yáng)痿患者獲得令人滿(mǎn)意的整體療效，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人合一的理念。厥陰作為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，在陽(yáng)痿的發(fā)病中有著關(guān)鍵作用。厥陰乃陰盡陽(yáng)生，少陽(yáng)為陽(yáng)氣始生，二者相繼承接，周而復(fù)始，而少陰為內(nèi)生陽(yáng)氣的關(guān)鍵，其經(jīng)氣充沛又是性功能正常的基礎(chǔ)。故在治療陽(yáng)痿時(shí)注重振作元陽(yáng)，調(diào)攝經(jīng)氣，疏通厥陰之內(nèi)郁，從而推生少陽(yáng)，助生少陰，達(dá)到應(yīng)生理、反病理、陽(yáng)道漸興起之趨勢(shì)。