張開建 鄭艷輝 胡欣

【摘要】膜性腎病是導(dǎo)致成人腎病綜合征的主要原因之一。鄭艷輝主任認(rèn)為本病的病機(jī)以脾腎兩虛為本、濕熱瘀阻為標(biāo)，故提出益腎健脾，佐以清熱祛濕、活血通絡(luò)行氣的治法，標(biāo)本兼顧。對(duì)于反復(fù)大量蛋白尿者合理運(yùn)用激素及免疫抑制劑，取得了一定的療效。

【關(guān)鍵詞】膜性腎??；腎病綜合征；黃芪；雷公藤多苷片

【中圖分類號(hào)】R256.5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2023）10-0092-04

Clinical Experience of Treating Membranous Nephropathy by Yishen Jianpi TherapyZHANG Kaijian1ZHENG Yanhui2*HU Xin

1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000，China;

2.Department of Nephrology， Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Affiliated to

Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210000，ChinaAbstract：Membranous nephropathy（MN） is one of the main causes of nephrotic syndrome in adults. Director Zheng Yanhui put forward that the pathogenesis of this disease is based on spleen and kidney deficiency and dampness-heat and blood stasis as the standard.The treatment method can be summarized as follows：invigorating kidney and spleen， supplemented by clearing heat and expelling damp and promoting blood circulation and activating qi to treat both manifestation and root causes.The rational use of hormones and immunosuppressants for repeated large amounts of proteinuria has achieved certain curative effects.

Keywords：Membranous Nephropathy; Nephrotic Syndrome; Astragalus Membranaceus; Tripterygium Glycosides Tablets

膜性腎病是以腎小球基底膜彌漫性增厚，伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉著為主要病理特征的疾病，是導(dǎo)致成人腎病綜合征的主要原因之一［1］。近年來，膜性腎病的發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢(shì)，其臨床表現(xiàn)以水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為主，具有病程長、病情難愈、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。目前西醫(yī)治療本病主要采取控制血壓、調(diào)脂、利尿等對(duì)癥治療。對(duì)于病情較重、反復(fù)難愈者常使用激素及免疫抑制劑治療，但其費(fèi)用高，毒副作用大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，且約1/3患者對(duì)激素及免疫抑制劑治療的反應(yīng)性差［2-3］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療本病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［4］。

鄭艷輝，主任中醫(yī)師，師承國醫(yī)大師鄒燕勤教授，長期從事腎病臨床工作。鄭艷輝主任在治療膜性腎病方面有其特色，筆者有幸跟隨鄭艷輝主任抄方學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無有關(guān)“膜性腎病”病名的記載，但根據(jù)其水腫、大量蛋白尿等臨床表現(xiàn)，可歸屬于“水腫”“尿濁”“腎勞病”等范疇?！端貑枴ぴu(píng)熱論》言“邪之所湊，其氣必虛”［5］。鄭艷輝主任根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病病因于外主要責(zé)之外感風(fēng)濕之邪，于內(nèi)以飲食所傷或久病體虛為主。認(rèn)為本病的病位主要在脾腎，涉及肺與三焦?；静C(jī)以脾腎兩虛為本，濕熱瘀阻為標(biāo)。病理因素以水濕、濕熱、瘀血兼氣滯為主，彼此相互影響，互為轉(zhuǎn)化。

2辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1健脾益腎以治其本 鄭艷輝主任認(rèn)為脾腎兩虛是導(dǎo)致本病發(fā)病的根本原因。《諸病源候論·水腫病諸候》言“腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”［6］108。脾虛失健，難以制水，腎失氣化，津液失布，水停于內(nèi)發(fā)為水腫?！鹅`樞·口問》曰“中氣不足，溲便為之變”［7］，脾失轉(zhuǎn)輸則精微輸布失常而下走膀胱；《諸病源候論·虛勞病諸候》言“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也?！保?］22腎失封藏則精微外泄從小便而出，發(fā)為蛋白尿。

故針對(duì)性提出本病當(dāng)以益腎健脾為本。健脾喜用生黃芪、黨參、白術(shù)、生薏苡仁等使脾氣實(shí)、升降調(diào)、輸布常，而使精微布散，水濕自祛。補(bǔ)腎常用山萸肉、槲寄生、杜仲、懷牛膝等補(bǔ)益腎元，若兼畏寒肢冷、手足不溫等腎陽虛證，加溫腎散寒之烏藥、淫羊藿等，若病程日久，腎陰虧虛者，則加二至丸、生熟地等滋腎養(yǎng)陰藥。同時(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎以平補(bǔ)為主，慎用易造成陽遏陰傷、釀生痰濕之品。上述諸藥合用脾腎同補(bǔ)，相互資生，使補(bǔ)益腎氣而不滋膩，健運(yùn)脾氣而不溫燥。同時(shí)補(bǔ)后天以滋先天，脾腎得健，使脾之清氣得以升降，腎中精元得以封藏，氣血津液輸布正常，精微乃固而不下泄。

2.2清熱泄?jié)嵋灾纹錁?biāo) 鄭艷輝主任認(rèn)為濕熱是本病的主要病理因素之一?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗诽岢觯骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！保?］脾虛致水液運(yùn)化失常；腎虛則化氣行水無力，濕濁內(nèi)生，加之外感濕邪，內(nèi)外相合，終成水濕，郁而化熱，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。表現(xiàn)為顏面或足跗部浮腫，尿中泡沫增多，納呆便溏，腰膝酸軟等。故提出本病當(dāng)清熱泄?jié)嵋灾纹錁?biāo)。

臨證上對(duì)于上焦?jié)駸嵴撸Ｓ萌蕼?，配伍芳香輕宣之藿香、佩蘭、桔梗等以輕揚(yáng)宣肺，使?jié)駨暮菇?，助熱外達(dá)。中焦?jié)駸嵴?，常用連樸飲，加陳皮、砂仁等健脾化濕和中，使?jié)駸o以化生，濕化則熱易除。濕熱聚于下焦者，以四妙丸基礎(chǔ)上加白茅根、淡竹葉等以清熱利尿，佐以甘淡滲濕之澤蘭、澤瀉、玉米須等以通利小便，使?jié)駨男”愣睢?/p>

2.3活血化瘀以和其絡(luò) 鄭艷輝主任認(rèn)為本病與瘀血密切相關(guān)。本病病程日久，腎為絡(luò)脈，久病入腎，氣機(jī)不暢致絡(luò)脈阻滯，日久漸至腎絡(luò)瘀痹，瘀血凝聚而表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)；瘀久則絡(luò)破血溢，滲于膀胱而表現(xiàn)為血尿、蛋白尿；血不利則為水，水濕泛溢而為水腫。故提出本病需活血化瘀以和其絡(luò)。

臨證上對(duì)于瘀血輕者，常選桃仁、紅花等性平和之品，以化瘀和絡(luò)，輕藥緩圖，免傷正氣。對(duì)于久病、瘀滯重而見唇色瘀紫，肌膚甲錯(cuò)，舌黯或伴瘀點(diǎn)、瘀斑者，非草木之藥所能湊效，常靈活運(yùn)用全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥。因其性走竄，善于入絡(luò)，無微不至，無堅(jiān)不破，兼能化痰散結(jié)、搜風(fēng)剔邪，起到逐瘀通絡(luò)之效。研究表明蟲類藥物可減輕腎小球的纖維化，延緩腎臟病進(jìn)程，具有保護(hù)腎功能，減少蛋白尿；還可以抗血小板聚集，抑制血栓形成［8-9］。喻昌曾言：“瘀血化水，赤縷外觀，其水不去，勢(shì)必變瘀之血，亦化為水?！保?0］其說明瘀血與水濕常相互影響，互為致病，故鄭艷輝主任常選活血化瘀又兼利水消腫之藥，如益母草、王不留行等，瘀水同治，使血通水自去。

2.4升降相調(diào)以暢三焦 鄭艷輝主任認(rèn)為三焦氣化不利是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素之一?！吨胁亟?jīng)·論水腫脈證生死候》云： “腎氣壯則水還于海， 腎氣虛則水散于皮。又三焦壅塞， 榮衛(wèi)閉格， 血?dú)獠粡模?虛實(shí)交變， 水隨氣流， 故為水病?！保?1］三焦氣化不利，則水道決瀆失司， 水津布散停滯，泛溢肌膚，而為水腫?！峨y經(jīng)》云：“三焦，水谷之通道，氣之所始終也?！保?2］三焦功能失職，水谷精微不循常道，清濁不分而下泄，則見尿中蛋白。故本病應(yīng)重視運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、升降相調(diào)以暢三焦。

臨證上常用僵蠶、蟬蛻、片姜黃三味藥，其乃升降散的組方［13］。其中僵蠶辛散輕浮，可升陽中之清陽，具有祛風(fēng)除濕，清熱解郁之效；蟬蛻為清虛之品，有祛風(fēng)勝濕、滌熱解毒之功；片姜黃味辛苦，功善破血行氣，降陰中之濁陰，三藥合用，升降相因，宣通三焦，調(diào)暢氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究［14］發(fā)現(xiàn)，升降散具有抗炎免疫，減少蛋白尿等作用。若兼口苦咽干等少陽經(jīng)證，加柴胡疏肝利膽；黃芩苦寒清降，一升一降，既和解樞機(jī)，暢達(dá)三焦，又清少陽郁熱，給邪出路。

3用藥特色

3.1喜用黃芪 《本草備要》言：“黃芪甘溫，生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止。溫分肉，實(shí)腠理，瀉陰火，解肌熱。炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃?！保?5］具有補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表、補(bǔ)益元?dú)?、利水消腫、托毒生肌等功效，故稱為補(bǔ)“上中下內(nèi)外三焦”要藥。臨證上鄭艷輝主任喜用黃芪，其性平和，為平補(bǔ)之品，取其健脾利水、補(bǔ)益腎元。若脾虛甚者常配伍黨參、白術(shù)以增強(qiáng)健脾利水；若氣陰耗傷者，與太子參相須為用以益氣養(yǎng)陰生津?，F(xiàn)代藥理研究［16-17］發(fā)現(xiàn)，黃芪可抑制炎癥浸潤和纖維化進(jìn)程等延緩和改善腎臟病變以保護(hù)腎功能，而減少蛋白尿。當(dāng)使用大劑量的黃芪時(shí)其補(bǔ)益腎氣和利水消腫的效果最佳［18-19］。鄭艷輝主任臨床上發(fā)現(xiàn)大劑量使用黃芪時(shí)，可增強(qiáng)患者免疫力及對(duì)激素和免疫抑制劑的敏感性，有利于后期激素及免疫抑制劑的減量。故臨證上常逐漸增大其用量，常用至90～120 g，或更大劑量，直至患者耐受。但大劑量使用黃芪易致胃氣阻礙，故常加陳皮、炒谷芽等理氣健脾和胃之品，以防補(bǔ)之太過而壅滯。

3.2擅用疏風(fēng)藥 對(duì)于水腫及蛋白尿反復(fù)難愈者，鄭艷輝主任認(rèn)為其常兼夾風(fēng)邪為患。因風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，常通過皮毛致病。若皮毛受邪，見惡寒發(fā)熱等衛(wèi)表之證；邪犯肺衛(wèi)可影響及肺，使宣降失司而見咳喘、水腫等?；驈目诒嵌耄屎頌榉沃T戶，早期可見咽癢咽痛。其可進(jìn)一步傷肺，致肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏而水腫。足少陰腎經(jīng)循喉嚨，挾舌本，故風(fēng)邪可循經(jīng)入腎。若賊風(fēng)之邪不能及時(shí)祛除，邪正交爭(zhēng)，日久入絡(luò)，潛藏于腎，發(fā)為腎風(fēng)，致腎氣不固，開闔失司，而見蛋白尿。風(fēng)為陽邪，其性主動(dòng)，常易兼濕邪為病，兩邪相合，下擾于腎，使腎失固攝而見尿中蛋白。

故臨證上對(duì)于外感風(fēng)寒者，常以荊芥、防風(fēng)解表祛風(fēng)。對(duì)于外感風(fēng)熱兼咽痛者，多用牛蒡子、蟬蛻以疏散風(fēng)熱，清利咽喉。因風(fēng)濕相搏，常用祛風(fēng)勝濕之羌活、獨(dú)活、威靈仙。因風(fēng)水相搏者，以桔梗、麻黃等宣肺祛風(fēng)，利水消腫。因風(fēng)瘀結(jié)者，常選祛風(fēng)散結(jié)通絡(luò)之忍冬藤、雞血藤等。因肺氣虛弱，肌表不固而致病情加重者，常用玉屏風(fēng)散加減，培土生金，使肺氣實(shí)、衛(wèi)表固，以抵御外邪。

3.3巧用雷公藤片 對(duì)于反復(fù)蛋白尿者，鄭艷輝主任常合理運(yùn)用雷公藤片，用量常為2～6粒/天。研究發(fā)現(xiàn)雷公藤片雖有較好抗炎、抗免疫作用，但其有大毒，存在不少毒副作用，如食欲減退、女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)、肝損害等［20］。故鄭艷輝主任提倡應(yīng)用小劑量雷公藤，并注重未病防變思想，用中藥緩解其可能的副作用，以達(dá)增效減毒。若食欲減退者，常加炒谷芽、荷葉等消食和胃；若女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)者，常加當(dāng)歸、芍藥、二至丸等以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；加垂盆草等以減輕其肝毒性；用生黃芪配伍雞血藤預(yù)防白細(xì)胞減少。

3.4妙用養(yǎng)陰之品 臨床上對(duì)于病情持續(xù)進(jìn)展者，常長期使用大量激素。其為“純陽”之品，性辛熱，易造成氣陰耗傷，表現(xiàn)為口干多飲、自汗盜汗等氣陰虧耗證，鄭艷輝主任常選用太子參、南沙參、天花粉等養(yǎng)陰生津之品以固護(hù)陰液。

4驗(yàn)案舉隅

患者女，41歲，2021年1月21日初診，主訴：反復(fù)尿中泡沫3月余，加重1周。3月前患者出現(xiàn)尿中泡沫，伴腰酸乏力，無尿頻尿急等癥狀，于外院查尿常規(guī)：蛋白尿（+++）、尿隱血（+），期間未服藥治療。1周前患者自覺尿中泡沫較前明顯增多，晨起為甚。遂入我院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++）、尿隱血（+++）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1009個(gè)/UL；尿微量蛋白8720 mg/L；肝功能：白蛋白32.3 g/L；血脂分析：總膽固醇9.7 mmol/L，低密度脂蛋白5.69 mmol/L；抗磷脂酶A2受體抗體：陽性?？滔拢涸V尿中大量泡沫，靜置后未減少，伴腰部酸痛乏力，勞累后癥狀加重，無全身性水腫，時(shí)感咽痛，納欠佳，夜寐安，便溏。舌黯紅，苔黃膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：①膜性腎?。虎诼詫m頸炎。中醫(yī)診斷：尿濁病（脾腎氣虛，濕熱瘀阻證）。治則：益腎健脾，清熱祛濕，行氣通絡(luò)。用藥如下：生黃芪15 g，炒白術(shù)10 g，山藥20 g，槲寄生20 g，續(xù)斷20 g，法半夏10 g，陳皮10 g，白英20 g，白茅根20 g，玉米須30 g，小薊15 g，景天三七10 g，蟬蛻6 g，僵蠶10 g，片姜黃6 g。14劑，每天1劑，水煎成400 mL，分早晚2次餐后溫服。

二診：2021年2月4日，患者訴尿中仍有泡沫，口干，腰酸乏力稍緩解，咽痛減輕，偶有乳房脹痛，經(jīng)行前為甚，食欲較前改善，寐安，大便稀，偶不成形。舌黯紅，苔黃略膩，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿隱血（+++），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)935個(gè)/UL，尿微量蛋白定量4430 mg/L。治療上予初診方加太子參10 g，忍冬藤15 g，全蝎6 g，地龍10 g，郁金10 g，垂盆草20 g，改生黃芪30 g。14劑，服法同前。予雷公藤多苷片2粒/次，每天2次 。

三診：2021年7月30日，服二診方每半月隨診，隨證加減。今患者訴尿中泡沫明顯減少，腰酸乏力好轉(zhuǎn)，口干、咽痛已不顯，刻下：尿中少量泡沫，腰酸乏力偶作，月經(jīng)兩月未行，食欲一般，寐安，大便成形。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。查尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿隱血（++），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)338個(gè)/UL，尿微量蛋白定量142 mg/L。治療上予二診方去太子參、忍冬藤，加大薊10 g，地錦草15 g，雞內(nèi)金6 g，炒谷芽20 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，當(dāng)歸15 g。14劑，服法同前。

四診：2021年11月5日，繼續(xù)予三診方化裁近3月，患者訴尿中泡沫已不顯，腰酸乏力基本痊愈，月經(jīng)已行，納寐可，大便平。舌淡苔薄白，脈沉有力。查尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿隱血（+），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)52個(gè)/UL；尿微量蛋白定量20.84 mg/L；抗磷脂酶A2受體抗體（-）；白蛋白39.5 g/L。患者諸癥漸愈，囑其繼服中藥鞏固治療，雷公藤逐漸減量停藥。

按語：患者以反復(fù)尿中泡沫為首發(fā)癥狀，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++）；尿微量白蛋白定量8720 mg/L，合并低蛋白血癥、高脂血癥，查抗磷脂酶A2受體抗體陽性，結(jié)合患者癥狀及檢查，考慮為膜性腎病?；颊呒韧袑m頸炎病史，尿中紅細(xì)胞增多且呈均一型，考慮其主要與婦科炎癥有關(guān)。

腰為腎之府，腎氣不足則腰府失養(yǎng)，故腰酸；腎虛無以化氣行水，水液停聚釀生痰濕，阻于中焦，困遏脾氣，水谷精微輸布運(yùn)化失常而周身失養(yǎng)，癥見乏力、納呆便溏；久病入絡(luò)成瘀，故舌黯。治療上予益腎健脾、清熱祛濕、化瘀通絡(luò)，選用生黃芪、白術(shù)、山藥、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎健脾。就診時(shí)苔呈黃膩，為濕濁化熱之象，予白英、白茅根清熱利濕，玉米須淡滲利濕，佐以陳皮、半夏燥濕健脾行氣，一者助脾胃化濕邪，二者防滋補(bǔ)品礙胃氣。尿中大量紅細(xì)胞，予小薊、景天三七涼血止血、化瘀和絡(luò)。加僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)通絡(luò)、清利咽喉，同時(shí)配片姜黃以暢三焦氣機(jī)。全方脾腎同補(bǔ)、補(bǔ)泄兼施，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)患者訴口干及乳房脹痛，予太子參養(yǎng)陰生津，郁金疏肝行氣；且蛋白尿仍較多，予加忍冬藤、全蝎、地龍等祛風(fēng)通絡(luò)之品聯(lián)合雷公藤片以降尿蛋白；加重生黃芪用量以增強(qiáng)益腎健脾。三診患者出現(xiàn)食欲減退、閉經(jīng)癥狀，予雞內(nèi)金、炒谷芽消食和胃；予二至丸、當(dāng)歸進(jìn)行補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；且尿隱血仍為（+++），予加大薊涼血止血，地錦草以清熱涼血利濕。四診：復(fù)查尿蛋白及抗磷脂酶A2受體抗體均陰性；尿微量白蛋白定量正常。經(jīng)逾10個(gè)月隨證加減，患者實(shí)驗(yàn)指標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)陰，癥狀逐漸痊愈，病情穩(wěn)定，現(xiàn)仍在定期復(fù)查和鞏固治療中，未見復(fù)發(fā)。

5結(jié)語

膜性腎病具有起病隱匿、病程較長、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。鄭艷輝主任認(rèn)為本病病機(jī)以脾腎兩虛為主，濕熱瘀阻為標(biāo)。臨證上謹(jǐn)守病機(jī)，審其病因，辨病與辨證相結(jié)合，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，祛邪的同時(shí)兼以顧護(hù)正氣及陰液，以恢復(fù)臟腑的生理功能。對(duì)于反復(fù)大量蛋白尿者予中藥配合運(yùn)用激素及雷公藤片等免疫抑制劑，以增效減毒，取得一定療效，值得借鑒推廣。

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（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）