田靜彬 李雨 李要軍 馮倩 尹霞

【摘要】目的：觀察中西醫(yī)結合治療老年女性抑郁障礙的療效，并分析治療前后對甲狀腺激素的影響。方法：57例患者隨機分為對照組（舍曲林）28例、觀察組（益腎溫膽湯聯(lián)合舍曲林）29例，分別于基線及治療后第2、4、6、8周末檢測血清甲狀腺激素（血清甲狀腺素T4、三碘甲狀腺原氨酸T3、游離甲狀腺素FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸FT3、促甲狀腺激素TSH）水平變化情況，記錄漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分。 結果：對照組在第4、6、8周HAMD量表評分總有效率顯著低于觀察組（P＜0.01）；對照組治療后T3、T4、FT4水平不同程度低于觀察組，而TSH水平顯著高于觀察組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），相關分析提示HAMD評分與FT4、FT3呈負相關。結論：中西醫(yī)結合治療可有效改善老年女性抑郁狀態(tài)，提高HAMD量表總有效率評分，對甲狀腺功能有正向調(diào)節(jié)作用，療效優(yōu)于單純應用舍曲林。

【關鍵詞】老年抑郁；郁病；肝郁痰阻；甲狀腺激素

【中圖分類號】R592【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0115-04

Clinical Observation on 29 Cases of Senile Female Depressive Disorder Treated

by Integrated Traditional Chinese and Western MedicineTIAN JingBin1LI Yu2LI YaoJun1FENG Qian1YIN Xia1*

1.Beijing Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine ， Beijing 100208，China；

2.Beijing Changping Hospital， Beijing 102200，ChinaAbstract：Objective To observe the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of elderly women with depressive disorder， and analyze the influence on thyroid hormone before and after treatment.Methods Fifty-seven patients were randomly divided into two groups： the observ-ation group （29 cases with tonifying kidney and clearing gallbladder-heat decoction combined with sertraline） and the control group （28 cases with sertraline）. Serum thyroid hormone changes （Serum thyroid hormone T4， triiodothyronine T3， free thyroxine FT4， free triiodothyronine FT3， and Thyroid Stimulating Hormone （TSH）） were separately measured at baseline and the weekend of the 2nd， 4th， 6th and 8th week after treatment. To Record Hamilton Depression scale（HAMD-24） score.Results The total effective rate of HAMD score in the control group was significantly lower than that in the observation group at 4， 6 and 8 weeks （P<0.01）; After treatment， the levels of T3， T4 and FT4 in the control group were lower than those in the observation group， while the levels of TSH in the control group were significantly higher than those in the observation group， and the differences between the groups were statistically significant （P<0.05）; correlation analysis suggested that the HAMD score was negatively correlated with FT4 and FT3. Conclusion The combined treatment of traditional Chinese and western medicine can effectively improve the depression state of elderly women， improve the total effective rate score of HAMD scale， and have a positive regulating effect on thyroid function， which is better than the application of sertraline alone.

Keywords：Senile Depression；Liver Depression and Phlegm Obstruction；Thyroid Hormone

老年抑郁障礙是多發(fā)于老年人的情感精神障礙，表現(xiàn)為情緒障礙伴發(fā)多種軀體癥狀，具有一定隱匿性［1］。近年來隨著人均壽命的增加及老年軀體疾病患病率的增長，老年抑郁患病率呈逐年上升趨勢，成為威脅老年人身心健康和促發(fā)自殺行為的危險因素。早期識別和有效干預是眾多研究者亟待解決的問題，研究［2］表明甲狀腺功能異常與抑郁障礙之間存在一定相關性，同時多項研究［3］證實中醫(yī)藥診療手段在抑郁障礙的治療中具有多靶點、多層次的優(yōu)勢。為探討甲狀腺激素水平與抑郁障礙癥狀變化的關系以及中藥干預對老年抑郁障礙的影響，本研究以西藥舍曲林為對照組；以益腎溫膽湯聯(lián)合舍曲林為觀察組，比較兩組治療前后甲狀腺激素水平變化及其與療效間的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料 選取本院精神病區(qū)2017年1月至2018年1月診治的肝郁痰阻型老年女性抑郁障礙患者57例，年齡≥60歲，按隨機數(shù)字表法分對照組28例，觀察組29例。對照組年齡61～78歲，平均年齡（68.21±8.28）歲，病程1～5年，平均病程（3.09±1.33）年；觀察組年齡60～79歲，平均為（67.79±5.81）歲，病程1.5～6年，平均病程（3.05±1.50）年；兩組年齡、性別、病程等基本資料比較均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標準 中醫(yī)診斷標準：采用《中醫(yī)內(nèi)科病癥診斷療效標準》［4］和1991年修訂的情感性（心境）障礙中西醫(yī)結合辨證分型標準［5］，符合肝郁痰阻型抑郁障礙的診斷標準：精神抑郁，夜眠差，神疲乏力，食欲不振，健忘，多疑善慮，心煩易怒，舌質(zhì)多暗淡，可見齒痕或縱裂紋，脈或弦或滑。

1.3納入及排除標準 納入標準：①年齡≥60歲；②診斷符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版CCMD-3心境障礙抑郁發(fā)作診斷標準；③HAMD＞18分，＜35分；④生命體征平穩(wěn)，具備溝通及表達能力，允許伴有高血壓、腦血管病非急性期、冠心病等；⑤已簽署知情同意書者。排除標準：①嚴重的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②酗酒或藥物依賴所致的抑郁；③精神病性癥狀的患者；④有藥物過敏史者；⑤有嚴重自殺意念和行為者；⑥依從性差的患者以及智力發(fā)育遲滯者；⑦由于其他原因不能堅持治療者。本研究通過北京市昌平區(qū)倫理委員會審查批準，患者均簽署知情同意書。

1.4方法 對照組28例給予舍曲林治療，劑量為50～100 mg/d。觀察組29例予以益腎溫膽湯聯(lián)合舍曲林（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10980141）治療，舍曲林在4周內(nèi)加至最大耐受量，可根據(jù)患者情況調(diào)整劑量（50～100 mg/d），治療過程中如出現(xiàn)椎體外系反應可給予鹽酸苯海索片（江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32023129）緩解癥狀，逐漸加量至4 mg /日。中藥組成：柴胡12 g，法半夏8 g，茯苓15 g，竹茹9 g，醋香附9 g，陳皮8 g，生白芍6 g，枳實10 g，當歸10 g，肉蓯蓉10 g，巴戟天10 g，仙靈脾8 g，山萸肉8 g。睡眠質(zhì)量差加酸棗仁15 g，遠志10 g，柏子仁15 g；便秘加麻仁9 g，大黃6 g。由本院中藥制劑室統(tǒng)一煎制，200 mL/次，2次/日，分早晚兩次飯后半小時溫服；兩組研究周期均為8周。

1.5觀察指標 入組患者在基線期及第2周、第4周、第6周、第8周末晨起7∶00～7∶30空腹抽取肘靜脈血3 mL，采用化學發(fā)光法（CLIA）檢測血清甲狀腺激素（T4、T3、FT4、FT3、TSH）水平變化情況。

1.6療效判定 由2名接受過臨床評估操作培訓的精神科主治醫(yī)師完成漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD-24）評分［6］根據(jù)減分率評定臨床療效，取兩者平均值。以各訪視點甲狀腺激素水平及HAMD-24評分［7］為主要觀察指標。

1.7統(tǒng)計學方法 使用SAS 9.4 軟件包對全部數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對兩組的主要療效指標和次要療效指標采用重復測量的方差分析，首先檢驗組間和時間的交互效應（F值和P值），再進行組內(nèi)和組間的兩兩比較。組間比較采用成組t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗。相關性分析采用Pearson積差相關系數(shù)或Spearman秩相關系數(shù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組不同時點甲狀腺激素水平變化比較 兩組各項甲狀腺激素指標在基線期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組FT4在第6、8周末與基線比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組FT4在第4、6、8周末與基線對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組T4組內(nèi)比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組在第8周末組內(nèi)及組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組T3在組內(nèi)及組間比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組T3在第2、4、6、8周組內(nèi)及組間比較有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01）；兩組治療前后組內(nèi)組間比較FT3水平均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組TSH值從第2周開始呈現(xiàn)下降趨勢，對照組第2、4、6、8周組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；P＜0.01），觀察組較對照組更顯著，組內(nèi)組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05；P＜0.01）與治療時長呈負相關，詳見表1。

2.2血清甲狀腺激素水平與HAMD評分的相關性分析 采用基線總體數(shù)據(jù)，進行甲狀腺激素水平與HAMD總粗分及各因子評分的相關性分析，F(xiàn)T4水平與HAMD評分中總粗分、體重因子、睡眠因子均呈負相關（P＜0.05），F(xiàn)T3與焦慮軀體化因子呈負相關（P＜0.05）；T3、T4、TSH水平與HAMD評定各因子無相關性（P＞0.05），詳見表2。

2.3兩組抗抑郁療效比較 治療第8周末對照組HAMD量表評分總體有效率低于觀察組，組間分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

3討論

老年抑郁障礙與普通人群比較，軀體疾病主訴較為突出且癥狀分散，焦慮、疑病、生命活力下降等癥狀常見，對診治有一定迷惑性［8］。舍曲林［9］為選擇性5-羥色胺（5-HT）制劑，通過抑制神經(jīng)元5-HT的再攝取增加中樞神經(jīng)的突觸間隙5-HT水平，發(fā)揮調(diào)節(jié)情緒、抗抑郁的功效，是SSRI的代表藥物。但臨床治療中因老年人肝腎功能易損害性、對藥物副作用的過度敏感及對抗抑郁藥物反應較遲鈍等因素，亦增加治療的風險和難度［10］。因此尋找?guī)椭缙谠\斷、判斷預后的生物學指標、妥善處理抑郁障礙及軀體癥狀問題是臨床亟待解決的問題。研究結果示老年抑郁障礙患者甲狀腺激素T3、T4、FT4、TSH水平與抑郁癥狀改善之間存在相關性，即甲狀腺激素水平會隨癥狀變化而改變，與既往研究觀點部分一致［11-12］，且觀察組優(yōu)于單用舍曲林的對照組，說明益腎溫膽湯對甲狀腺激素水平有良好的干預作用，提示關注甲狀腺激素水平變化有助于早期識別及預后判斷。

老年抑郁障礙可歸為中醫(yī)“郁病”范疇［13］，表現(xiàn)的核心癥狀是功能均處于“低下狀態(tài)”，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄端貑枴ちo大論》云：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！本鶠橹嗅t(yī)對郁病病機及辨證的描述。本病的病機是人體陽氣不足、血不養(yǎng)神、推動溫煦作用降低，《雜病源流犀燭·心病源流》云：“腎水不足，必至心火上炎，而心與腎百病蜂起矣?！蓖鯊┖憷现嗅t(yī)總結50年中醫(yī)精神科臨床經(jīng)驗認為補腎溫陽是治療老年抑郁障礙的關鍵所在，此觀點亦與現(xiàn)代生物學相關研究吻合［14］。

對于老年抑郁障礙患者而言，天癸竭絕，腎陽虧虛，精不生髓，水不涵木是核心病機，本研究借鑒王彥恒老中醫(yī)觀點［13，15］以溫膽湯為基礎方，加肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、山萸肉等補火助陽藥組成益腎溫膽湯；辛而不散，溫而不燥，沉之入腎以滋水涵木，溫腎扶陽卻不過于溫躁，實現(xiàn)蒸騰腎水上濟于心、助長腎陽鼓動肝氣，從而達到調(diào)節(jié)情志的目的。本研究所納入病例均為肝郁痰阻型，兼具水虧、木郁、痰阻的特點，方中柴胡、半夏、黃芩、制南星配伍，半夏“辛溫能散亦能潤”；南星“得陽明金土之氣化，又得陽明燥烈之氣化，辛而不守，勝濕除痰，補肝風虛”；柴胡疏泄肝氣；黃芩清中焦?jié)駸?，共同調(diào)節(jié)氣機升降出入；配合黨參、茯苓、白術、炙甘草以補為瀉，以升為降，祛痰調(diào)中；石菖蒲“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目”；香附通十二經(jīng)，行血中之氣，得郁金行氣開郁以為助，諸藥共奏溫腎舒肝、解郁理氣之效。

在血清甲狀腺激素水平與HAMD評分間的相關性分析中可發(fā)現(xiàn)FT4及FT3水平與總粗分、體重因子、睡眠因子、焦慮軀體化因子存在不同程度相關性，與國內(nèi)外相關研究結果部分一致［16-17］，顯示中藥干預有糾正甲狀腺功能的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)使用中藥干預后，HAMD量表評分總體有效率及顯效時間明顯優(yōu)于對照組，說明中藥干預提高總體有效率的同時，可促進治療起效速度。綜上所述，益腎溫膽湯有效改善老年抑郁障礙臨床癥狀，平衡調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，縮短患者治療時間，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證治療的特色和優(yōu)勢。但本研究也存在樣本量較小、觀察時間有限的不足，考慮后續(xù)研究中應擴大樣本量、設多中心觀察，對益腎溫膽湯干預老年抑郁開展更深入的研究。

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（收稿日期：2022-11-01編輯：徐雯）