朱小寧,李寧康,馮紅霞,馬 旭,趙利艷,包佳敏,徐卉芳

肩袖損傷是導(dǎo)致中老年肩部疼痛最常見的原因,患病率與患者年齡呈正相關(guān),患者肩關(guān)節(jié)活動受限,疼痛劇烈[1]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、傷害輕、恢復(fù)快、術(shù)后感染少等優(yōu)點[2]。由于術(shù)中無法使用止血帶,為減少出血影響手術(shù),術(shù)者在沖洗關(guān)節(jié)腔時要求沖洗液中加入腎上腺素并進(jìn)行控制性降壓,大量沖洗液的使用可導(dǎo)致急性腫脹疼痛,增加上呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會[3]。如何減輕肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期疼痛,改善肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的體驗滿意度是臨床一直探討的話題。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可以提前阻滯外周損傷沖動傳遞,起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛的作用,阻斷傷害性刺激到達(dá)中樞,防止周圍和中樞敏化的產(chǎn)生[4-5]。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開始前即采取鎮(zhèn)痛措施能夠阻斷傷害刺激的傳導(dǎo),防止痛覺敏化,從而提高鎮(zhèn)痛效果。本研究從單純?nèi)砺樽砗捅蹍沧铚?fù)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用方面進(jìn)行探討,對術(shù)中循環(huán)情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛、恢復(fù)室恢復(fù)時間、術(shù)后蘇醒質(zhì)量、并發(fā)癥以及圍術(shù)期麻醉藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用情況進(jìn)行觀察,為進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉管理提供參考依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年5月至2021年5月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的60例接受在側(cè)臥牽引位下行擇期單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,將其分成神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組(NA組,n=30)和單純?nèi)砺樽斫M(GA組,n=30)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷肩袖損傷擇期行單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);②ASAⅠ～Ⅲ級;③體重指數(shù)(BMI)20 ～35 kg/m2,年齡 50～74歲;④無嚴(yán)重心、肺、腦合并癥,肝腎功能正常,凝血功能正常,意識清醒;⑤所有患者及家屬自愿參加本研究調(diào)查并簽署知情同意書,本研究通過寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前合并嚴(yán)重心、肺、 腦、肝、腎功能不全者;②術(shù)前患有嚴(yán)重精神障礙或語言交流困難不能配合治療者;③既往有局麻藥物過敏史者;④穿刺部位破損或感染者;⑤嚴(yán)重凝血功能障礙者;⑥既往有酒精、阿片類藥物濫用史者;⑦拒絕參加本研究者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定者;②中途退出本研究者。

1.2 方法:患者進(jìn)入手術(shù)室后開通外周靜脈通路,采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)袖帶血壓(BP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS監(jiān)測),呼氣末 CO2分壓(PETCO2) 、并行健側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓(IBP)。單純?nèi)砺樽斫M(GA組)以丙泊酚1～2 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg,苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg,麻醉誘導(dǎo)滿意后行可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管機(jī)械通氣,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶2。麻醉維持以丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉深度,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)值在 40～60,根據(jù)手術(shù)進(jìn)程間斷追加苯磺順阿曲庫銨。手術(shù)過程給予控制性降壓,維持平均動脈壓 60～70 mmHg,當(dāng)收縮壓高于110 mmHg,間斷給予烏拉地爾10 mg,若降壓效果欠佳,可靜脈給予硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓。手術(shù)結(jié)束時,停用丙泊酚和瑞芬太尼。神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組(NA組)予以地佐辛5 mg靜脈注射后行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,給予0.38%羅哌卡因20 mL,觀察臂叢神經(jīng)阻滯效果10 min,當(dāng)臂叢神經(jīng)阻滯起效后,實行同樣方案的全身麻醉。2組患者手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚和瑞芬太尼,待患者完全清醒、滿足氣管導(dǎo)管拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管,送麻醉恢復(fù)室恢復(fù)。2組患者術(shù)后均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)治療,PCA配方為舒芬太尼2 μg/kg及托烷司瓊8 mg加0.9%氯化鈉配置為100 mL,背景劑量 2 mL/h,單次給藥量0.5 mL,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo):①記錄患者入室(T0)、切皮時(T1)、手術(shù)開始10 min(T2)、手術(shù)開始30 min(T3)、手術(shù)開始1 h(T4)、出室(T5)時間段的心率(HR)和平均動脈壓(MAP);②記錄手術(shù)中輸液量、尿量、出血量及沖洗液中腎上腺素使用量,術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的用量及其他麻醉藥物的使用情況;③記錄手術(shù)時長、麻醉時長、拔管時間、恢復(fù)室恢復(fù)時間(PACU恢復(fù)時間)、術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù);④記錄拔管后5 min、術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h、術(shù)后24 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較:本研究共納入60例患者,所有患者均完成了本項目病例資料收集,并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者術(shù)中情況比較:NA組患者拔管時間及PACU恢復(fù)時間顯著短于GA組患者(P<0.05),NA組患者術(shù)中麻醉藥物使用量也明顯少于GA組患者(P<0.05),2組患者在麻醉時長、手術(shù)時長、輸液量、尿量、出血量、腎上腺素使用量、住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.3 2組患者術(shù)后VAS評分情況比較:2組患者在術(shù)后16 h和術(shù)后24 h的疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);NA組患者在拔管后5 min、術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h的VAS評分都明顯低于GA組 (P<0.05),見表3。

表3 2組患者術(shù)后VAS評分情況比較(M(IQR))

2.4 2組患者并發(fā)癥及血流動力學(xué)指標(biāo)比較:GA組患者有9例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中7例患者發(fā)生惡心嘔吐,2例患者發(fā)生蘇醒延遲;NA組患者中有3例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,其中2例患者發(fā)生惡心嘔吐,1例患者發(fā)生周圍神經(jīng)損傷,但2組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。NA組患者在T1、T2、T3、T4、T5時間段的HR、MAP明顯低于GA組(P<0.05),見圖1(目錄后)。

3 討論

隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及,以及肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為當(dāng)前臨床治療的主要手段[6]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的關(guān)鍵是減少出血,確保手術(shù)視野清晰,需要進(jìn)行控制性降壓減少出血[7],還需要注意避免發(fā)生重要組織器官缺血缺氧性改變,增加了麻醉難度[8]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中血壓降低20%～25%,可減少術(shù)中出血,保證手術(shù)視野清晰[9]。

本研究結(jié)果顯示,神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組患者的拔管時間、PACU恢復(fù)時間、麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物使用量均少于單純?nèi)砺樽斫M(P<0.05)。分析原因為通過神經(jīng)阻滯預(yù)防性鎮(zhèn)痛手段阻止圍術(shù)期傷害信號到達(dá)中樞系統(tǒng),可減輕手術(shù)刺激向中樞傳導(dǎo),減輕圍術(shù)期血流動力學(xué)波動,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用[10],減輕全身麻醉藥物對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用,縮短氣管導(dǎo)管拔管時間以及麻醉恢復(fù)期時間,縮短PACU恢復(fù)滯留時間[11]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近年來應(yīng)用較多的一種局部阻滯麻醉方法,在超聲定位下能明確靶神經(jīng),提高穿刺的準(zhǔn)確率[12],提供良好的肌肉松弛與鎮(zhèn)痛作用,阻斷外周損傷沖動傳導(dǎo)至中樞,抑制疼痛敏化,在較少的麻醉藥物下發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的效果,有利于術(shù)中控制性降壓的實施。同時該方法能夠維持穩(wěn)定麻醉狀態(tài),使患者各項生命體征維持穩(wěn)定,縮短手術(shù)操作時間和氣管導(dǎo)管拔管時間,降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量以及臂叢阻滯并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中單純?nèi)砺樽斫M發(fā)生2例患者蘇醒延遲,7例患者發(fā)生惡心嘔吐,分析原因可能與阿片類藥物使用量及麻醉藥物使用增加有關(guān)。神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉組中發(fā)生1例周圍神經(jīng)損傷,患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)手指麻木,拇指、食指麻木癥狀明顯,進(jìn)一步肌電圖檢查后診斷為遠(yuǎn)端橈神經(jīng)損傷,考慮損傷與手術(shù)長時間牽拉腕部有關(guān),通過積極治療后,癥狀有所緩解。另外本研究結(jié)果還顯示,NA組患者在拔管后5分鐘、術(shù)后1h、術(shù)后4h、術(shù)后8h的VAS評分都明顯低于GA組。有研究顯示,神經(jīng)阻滯預(yù)防性鎮(zhèn)痛復(fù)合全身麻醉加強(qiáng)了局部麻醉效果,提供了良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果,避免形成中樞敏化加重急性疼痛。2組患者血流動力學(xué)比較時,在T1、T2、T3、T4、T5時間段的HR、MAP也明顯低于GA組(P<0.05),分析原因為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可以提供良好的鎮(zhèn)痛,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減輕手術(shù)刺激引起的血流動力學(xué)波動,穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中生命體征,有利于控制性降壓,減少出血量,加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛,加快肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)快速康復(fù),提高患者圍術(shù)期滿意度。本研究的不足之處為樣本量較少,在今后的研究中會進(jìn)一步增加樣本量。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可以提供安全、高效的麻醉,縮短患者蘇醒時間與PACU恢復(fù)時間,減少阿片類藥物的使用,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,能夠提高患者整體恢復(fù)質(zhì)量及患者滿意度。