許耀偉,左敏現(xiàn),李永明,劉琴

(1.洛陽市中醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 洛陽 471000;2.河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 鄭州 450000 ;3.商丘市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 商丘 476000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是臨床常見疾病,相關(guān)調(diào)查顯示,PTN發(fā)生率為47.8/10萬～182/10萬,多見于中老年女性[1]。該病主要表現(xiàn)為電擊樣、刀割樣、撕裂樣疼痛,且病情反復(fù)發(fā)作,治療難度較大,不僅影響患者身心健康,給家庭及社會也帶來沉重負擔(dān)[2]。疾病早期采用藥物治療,符合疾病階梯治療原則,且多數(shù)患者經(jīng)保守治療可取得理想效果。但對于保守治療無效或不耐受藥物副作用的患者,臨床主張手術(shù)治療[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展,手術(shù)治療呈現(xiàn)多樣化,如3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)、卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)等。其中卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)治療PTN具有較好效果,且復(fù)發(fā)率較低,備受醫(yī)患青睞[4]。3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)借助數(shù)字化成像建立顱骨三維立體結(jié)構(gòu),治療精準(zhǔn)度較高,且并發(fā)癥少,手術(shù)風(fēng)險低,近年來也受到越來越多的關(guān)注[5]。本研究旨在分析3D打印個性化方案與卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)的應(yīng)用效果,為臨床治療提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象回顧性選取洛陽市中醫(yī)院2020年7月至2021年9月收治的106例PTN患者。診斷依據(jù)符合《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》[6]中PTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn):短暫性劇烈疼痛,呈電擊樣、刀割樣、撕裂樣疼痛。經(jīng)影像CT、MRI檢查證實。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);保守治療效果不佳;初次手術(shù)治療;生命體征穩(wěn)定,具有3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)和卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)指征;患者無認知障礙;臨床資料完整;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;存在手術(shù)禁忌證;合并凝血功能、血管疾病;臨床資料偏倚較大;手術(shù)過程中因病情需要轉(zhuǎn)其他手術(shù);術(shù)后失訪。根據(jù)治療方案分為球囊壓迫組(52例)和3D打印組(54例)。兩組一般資料均衡可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法(1)手術(shù)設(shè)備:移動式C形臂X射線機(德國奇目公司,型號Ziehm Solo FD)、射頻控溫?zé)崮?深圳安科高技術(shù)公司,ASA-603TP)、腦室穿刺針(上海埃斯埃醫(yī)械公司,型號22 G)、腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件(深圳市擎源醫(yī)療器械公司)、3D打印機(Soonser公司)。Mimics 21.0軟件、3-matic 13.0軟件均為比利時瑪瑞斯公司生產(chǎn)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備:心電圖、胸片、血尿常規(guī)、顱底核磁等檢查;術(shù)前8～12 h禁食水。(3)球囊壓迫組接受卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)治療。具體操作:患者仰臥,開放靜脈通道,肌內(nèi)注射阿托品,給予插管實施全麻,采用CT掃描定位,設(shè)計卵圓孔外口可視靶點穿刺路徑;穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾,采用穿刺針于口角外側(cè)穿刺至卵圓孔,退出針芯,置入攜帶導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)管,經(jīng)卵圓孔至Mechel腔;退出導(dǎo)絲,注入對比劑充填球囊,CT明確球囊位置良好待球囊呈梨形陰影;球囊壓迫2～3 min后排空球囊,依次退出球囊導(dǎo)管、穿刺針,穿刺點壓迫止血,以輸液貼覆蓋,手術(shù)結(jié)束。(4)3D打印組接受3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)治療。具體操作:操作前患者進行頭顱CT薄層掃描,層厚0.625 mm,掃描范圍頭部至上頸部,將掃描數(shù)據(jù)以DICOM格式保存并導(dǎo)入3D Slicer軟件,建立顱骨三維立體模型,觀察卵圓孔結(jié)構(gòu)及形態(tài),設(shè)計最佳穿刺路徑及數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板,經(jīng)3D打印機采用樹脂高分子材料制作穿刺導(dǎo)板,確認穿刺導(dǎo)板與患側(cè)面部貼合良好,消毒備用。患者取仰臥位,頭偏向健側(cè),3D打印導(dǎo)板覆蓋頜面部,經(jīng)打印導(dǎo)板導(dǎo)孔實施局部浸潤麻醉;射頻穿刺針經(jīng)導(dǎo)孔穿刺直至設(shè)定深度;C臂機X線確定穿刺位置良好,退出針芯,置入射頻電極實施電生理測試,待患側(cè)出現(xiàn)電擊樣疼痛,注入利多卡因使麻木區(qū)域覆蓋疼痛區(qū)域;實施射頻熱凝,熱凝溫度72 ℃,時間90 s,治療2～3個周期。治療期間監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床療效:術(shù)后30 d,采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute,BNI)[7]疼痛評分評估療效,Ⅰ級為無疼痛,Ⅱ級為BNI評分減少>90%,偶爾需藥物控制,Ⅲ級為BNI評分減少50%～89%或藥物用量減少≥50%,Ⅳ級為疼痛較術(shù)前減輕但藥物不能控制,Ⅴ級為疼痛未緩解。將Ⅰ級、Ⅱ級計為顯效,將Ⅲ級、Ⅳ級計為有效,Ⅴ級為無效?？傆行蕿轱@效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時間、穿刺針調(diào)整次數(shù)、C臂機透視次數(shù)、住院時間。(3)疼痛程度:術(shù)前及術(shù)后3、7、30 d,采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[8]評估疼痛程度,評分范圍0～10分,得分與疼痛程度呈正相關(guān)。(4)血流動力學(xué)指標(biāo):術(shù)前和手術(shù)結(jié)束時,采用美國愛德華公司生產(chǎn)的連續(xù)心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)(HEMKITSGOX2)記錄術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)指標(biāo)心率(heart rate,HR)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)。(5)并發(fā)癥、隨訪1 a復(fù)發(fā)情況:術(shù)后記錄患者發(fā)生面部麻木、咀嚼肌無力、口唇皰疹情況;術(shù)后,采用微信、電話、門診復(fù)查等方式隨訪1 a,記錄患者復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后3個月后再次出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效術(shù)后30 d,3D打印組總有效率與球囊壓迫組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)3D打印組住院時間與球囊壓迫組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3D打印組手術(shù)時間短于球囊壓迫組,穿刺針調(diào)整次數(shù)、C臂機透視次數(shù)少于球囊壓迫組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 疼痛程度兩組VAS評分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、7、30 d,3D打印組VAS評分高于球囊壓迫組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

2.4 血流動力學(xué)指標(biāo)術(shù)前,兩組HR、DBP、SBP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)結(jié)束時,兩組HR、DBP、SBP均低于術(shù)前,且3D打印組HR、DBP、SBP低于球囊壓迫組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血流動力學(xué)比較

2.5 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況術(shù)后,兩組口唇皰疹發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3D打印組面部麻木、咀嚼肌無力發(fā)生率低于球囊壓迫組(P<0.05)。見表6。術(shù)后隨訪1 a,3D打印組復(fù)發(fā)率[16(29.63%)]高于球囊壓迫組[7(13.46%)](χ2=4.076,P=0.044)。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

PTN發(fā)病機制尚未完全明確,多數(shù)研究認為是小腦腦橋區(qū)微血管壓迫三叉神經(jīng)根所致[9]。有研究顯示,71%～93%的PTN患者神經(jīng)根部存在血管壓迫。血管壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)切跡、移位或扭曲,且并發(fā)脫髓鞘病變[10]。研究表明,PTN發(fā)生與顳骨巖嵴過高、骨孔狹窄壓迫神經(jīng)、頸內(nèi)動脈前端骨質(zhì)缺陷等因素也存在相關(guān)性[11]。早期PTN患者選擇保守治療,大多患者取得理想效果,但仍有部分患者保守治療無效,甚至極少數(shù)患者保守治療后出現(xiàn)癥狀加重,此類患者需要手術(shù)治療[12]。解除神經(jīng)壓迫是PTN治療成功的關(guān)鍵。3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)、卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)是目前較成熟的手術(shù)方案。由于破壞機制不同,兩種微創(chuàng)手術(shù)在PTN治療上各有利弊。

本研究結(jié)果顯示,3D打印組總有效率與球囊壓迫組比較無明顯差異;3D打印組手術(shù)時間短于球囊壓迫組,穿刺針調(diào)整次數(shù)、C臂機透視次數(shù)少于球囊壓迫組。表明兩種手術(shù)方案均具有較好的臨床療效,但3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)手術(shù)更精準(zhǔn),圍手術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)?？赡苁且驗?3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)可根據(jù)影像學(xué)資料進行手術(shù)規(guī)劃,通過多次校驗穿刺通道參數(shù),設(shè)計最佳穿刺路徑及深度,穿刺路徑更合理,以3D打印技術(shù)制作個性化導(dǎo)板,使其與穿刺通道緊密貼合,提高穿刺針穿刺過程中的穩(wěn)定性,降低穿刺和手術(shù)難度,可提高操作精度,減少穿刺針調(diào)整,避免反復(fù)使用C臂機確認精準(zhǔn)度,從而縮短手術(shù)時間,優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo)[13]。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后3、7、30 d,3D打印組VAS評分高于球囊壓迫組,表明卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)在減輕術(shù)后疼痛方面更具優(yōu)勢,可能是因為,卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)是通過球囊機械性壓迫損傷傳導(dǎo)痛覺髓神經(jīng)纖維,阻斷三叉神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)通路,同時能緩解三叉神經(jīng)局部神經(jīng)壓迫,對機體的損傷相對較輕,而3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)是通過射頻熱凝產(chǎn)生灼熱感治療疾病,熱凝溫度較高,且術(shù)中采取的是局部麻醉,術(shù)后疼痛感相對較重[14]。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)結(jié)束時,兩組HR、DBP、SBP均低于術(shù)前,且3D打印組HR、DBP、SBP低于球囊壓迫組。表明卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)后患者的血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定。可能是因為,3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)采取的是局部麻醉,手術(shù)過程中患者更清晰感知手術(shù)狀態(tài),會滋生患者恐懼、緊張情緒,采用射頻熱凝術(shù)產(chǎn)生灼熱感,患者具有一定的不適感;而卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)是在全麻下進行,舒適度較高,故血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。

本研究結(jié)果還顯示,3D打印組面部麻木、咀嚼肌無力發(fā)生率低于球囊壓迫組,術(shù)后隨訪1 a,3D打印組復(fù)發(fā)率高于球囊壓迫組。與張彥芳[15]研究結(jié)果一致,表明3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低,手術(shù)安全性較高,而卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)復(fù)發(fā)率相對較低。可能是因為,球囊壓迫術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生與球囊壓力、時間存在密切關(guān)系,球囊壓力過大、壓迫時間過長易導(dǎo)致面頰部麻木、咀嚼肌力下降等并發(fā)癥,球囊壓力過小、壓迫時間太短可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。球囊壓迫整個三叉神經(jīng)節(jié),神經(jīng)纖維破壞嚴重,從而導(dǎo)致咀嚼無力、面部麻木發(fā)生,并發(fā)癥相對較高;而3D打印組復(fù)發(fā)率高與保留運動神經(jīng)支、損傷神經(jīng)修復(fù)較快有關(guān)[16]。

綜上所述,3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)與卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)治療PTN患者均能取得理想的臨床效果。3D打印導(dǎo)板射頻熱凝術(shù)操作難度低,局部麻醉,并發(fā)癥風(fēng)險低。而卵圓孔定位球囊壓迫術(shù)對患者血流動力學(xué)影響較小,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險低,比較適合依從性差、血液系統(tǒng)疾病患者。但在實際臨床中,應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇治療方案。本研究僅針對本院近年病例進行研究,取材比較局限,樣本量較小且未進行長期隨訪。期待在今后的研究中有機會進行大樣本、多中心、長期隨訪研究,為臨床PTN的治療提供可靠的理論依據(jù)。