王鳳華,魏茂提

(泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 臨床流行病學(xué)中心,天津 300457)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一組由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的復(fù)雜的臨床綜合征,主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動耐量受限)和液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1],是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和終末階段,也是心血管疾病患者死亡的最主要原因之一。2018年數(shù)據(jù)顯示,中國CHF患病率為1.3%[2]。而隨著我國人口老齡化加劇,慢性病發(fā)病率增加,醫(yī)療水平提高使心臟疾病患者生存期延長,導(dǎo)致我國CHF患病率呈持續(xù)升高趨勢[3]。同時,CHF患者的病死率和再住院率也居高不下,中國心力衰竭注冊登記研究(China-HF)結(jié)果顯示,我國住院CHF患者病死率達(dá)4.1%[4]。目前指南中推薦的CHF治療包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等藥物治療和心臟植入型電子器械治療[1]。而除了藥物療法和相對昂貴的介入療法外,近年來一些國家對桑拿療法治療心血管疾病的臨床效果進(jìn)行了研究[5-8]。在包括韓國和日本在內(nèi)的許多國家,桑拿已經(jīng)流行了數(shù)百年,人們對這種溫?zé)岑煼挠韬艽笙Ｍ?對干式桑拿療法的有效性及應(yīng)用領(lǐng)域也在不斷探索。作為一種新式療法,該療法目前在我國臨床實踐中鮮有提及和應(yīng)用。本文通過對干式桑拿療法對CHF的治療作用和干式桑拿療法治療CHF的機(jī)制進(jìn)行綜述,旨在為未來的研究路徑和臨床應(yīng)用提供建議和思路。

1 干式桑拿療法概述

干式桑拿療法又稱“溫?zé)岑煼ā被颉昂蜏丿煼ā?由鄭忠和(Tei Chuwa)教授于1989年首次提出。該方法是將CHF患者置于60 ℃桑拿房(圖1)中15 min,然后在溫暖的環(huán)境中以毛毯包裹全身休息30 min,每周進(jìn)行5次并持續(xù)數(shù)周[9]。該方法實質(zhì)是遠(yuǎn)紅外線的干式桑拿,優(yōu)點是熱透性好,能通過表皮到達(dá)皮下組織發(fā)揮溫?zé)嵝Ч?使體內(nèi)核心溫度升高1.0 ℃～1.2 ℃。治療過程中患者不會因過熱而感到疼痛。其次,與溫水浴不同的是,該療法不受靜水壓影響,患者心臟負(fù)荷輕[10]。目前認(rèn)為此療法的主要適用證包括心肌損傷引起的心力衰竭(包括擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、繼發(fā)性心肌病)和功能性瓣膜返流(包括二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全)等。2016年Tei等[11]通過一項多中心前瞻性研究評估了溫?zé)岑煼ㄖ委熗砥谛牧λソ呋颊叩陌踩?結(jié)果顯示,在研究期間治療組和對照組均未發(fā)生致命事件或死亡,均無新生束支阻滯,在76例接受溫?zé)岑煼ㄖ委煹幕颊咧?7例患者發(fā)生輕微不良事件:血壓降低(2例),低血容量(2例),尿量增加(1例),體重下降(1例)和拔牙后出血(1例),但兩組的不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,肯定了溫?zé)岑煼ɡ蚝透纳浦車嘧⒆饔玫耐瑫r,提出所有患者在治療前和治療后都需進(jìn)行稱重,并通過飲水彌補(bǔ)因出汗而導(dǎo)致的體重下降,適當(dāng)?shù)闹委熀蠊芾?如調(diào)整每日利尿劑和抗高血壓藥物的劑量)是必不可少的。

2 干式桑拿療法對CHF的治療作用

2.1改善心功能 在一項日本開展的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究(Multicenter Prospective Randomized WAON-CHF Study)[12]中,188例CHF患者接受標(biāo)準(zhǔn)療法治療至少1周后隨機(jī)分配到干式桑拿治療組(n=112)和對照組(n=76),所有患者同時繼續(xù)接受常規(guī)治療。治療2周后兩組心功能分級、心胸比均顯著下降,與對照組相比,干式桑拿治療組左心室舒張末期直徑、左心房內(nèi)徑分別降低了1.5 mm、1.3 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)提高了3%。國內(nèi)一項研究探討了桑拿聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練對CHF患者心功能的影響,結(jié)果顯示,桑拿聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練可明顯提高CHF患者射血分?jǐn)?shù)和舒張早期最大血流速度和舒張晚期最大血流速度比值,同時降低心肌重量指數(shù)、左心室收縮末徑和左心室舒張末徑[13],提示桑拿療法具有改善中國人群心功能的效果。此外,Kuwahata等[14]評估了干式桑拿治療對CHF患者自主神經(jīng)活動的影響,結(jié)果顯示在經(jīng)過4周的治療后,CHF患者的心輸出量、射血分?jǐn)?shù)及RR間期的變異系數(shù)均明顯改善,而對照組(常規(guī)治療組)則沒有顯著變化。Kihara等[15]發(fā)現(xiàn)反復(fù)干式桑拿治療(60周)對于改善CHF患者的室性心律失常具有顯著作用,對患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn),出院后每周繼續(xù)接受至少2次治療的CHF患者心臟事件發(fā)生率僅為31.3%,而對照組心臟事件發(fā)生率高達(dá)68.7%(P<0.01)[16]。干式桑拿治療可顯著改善CHF患者的心功能,減少心臟事件的發(fā)生率。

圖1 可移動坐姿式干式桑拿裝置 注:采用遠(yuǎn)紅外線恒低溫療法,桑拿室的頂部和底部的溫度均勻保持在60 ℃

2.2改善血管內(nèi)皮功能 臨床通常使用血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張技術(shù)無創(chuàng)地評價血管內(nèi)皮功能[17]。研究發(fā)現(xiàn),干式桑拿治療使CHF患者的血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能提高41.7%[從(3.6±2.3)%提高至(5.1±2.8)%,P<0.01)][18]。有研究通過比較反應(yīng)性充血期間、靜息時和舌下含服硝酸甘油后的肱動脈直徑發(fā)現(xiàn),經(jīng)過2周的溫?zé)嶂委熀?治療組血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能提高了29.5%～45.0%,但非內(nèi)皮依賴性舒張功能無明顯改變[19-20]。此外,還有研究發(fā)現(xiàn)CHF患者桑拿療法治療3周后,循環(huán)CD34+細(xì)胞的數(shù)量增加[21]。干式桑拿治療可改善血管內(nèi)皮功能,是降低血壓、改善大血管功能和保持心肺健康的有效治療手段[22-23],對動脈粥樣硬化性心血管病具有預(yù)防作用。

2.3調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子水平 一項納入149例晚期CHF患者(治療組76例,對照組73例)的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示,治療組在接受2周的溫?zé)岑煼ê?血漿B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平明顯低于治療前(P=0.0135),而對照組的BNP水平基本保持不變[11]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)溫?zé)岑煼ň哂薪档腿ゼ啄I上腺素的功能,對年齡(68.3±13.5)歲的CHF患者行3周的溫?zé)嶂委熀?相比于基線患者血漿去甲腎上腺素降低了25%[從(400±258) pg/ml降至(300±187) pg/ml,P=0.015)][19]?？芄獾萚13]研究發(fā)現(xiàn),相對于單純指南治療,桑拿治療聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練可顯著提高CHF患者血清神經(jīng)生長因子、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子水平(均P<0.01)。干式桑拿療法可調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子水平,對改善老年CHF患者認(rèn)知功能障礙或有作用。

2.4改善運(yùn)動功能、放松身心 一項多中心前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示,2周的干式桑拿治療后,CHF患者的6分鐘步行距離(6-min walk distance, 6MWD)從(291±125)米增加至(336±125)米(P<0.001)[22]。Sobajima等[18]對年齡(69±14)歲的CHF患者進(jìn)行了3周的干式桑拿治療后發(fā)現(xiàn),該療法可使CHF患者6MWD提高約13.3%。有研究同樣發(fā)現(xiàn),桑拿療法可顯著提高CHF患者運(yùn)動耐受性[11]。一項隨機(jī)對照研究評估了反復(fù)桑拿治療和運(yùn)動訓(xùn)練對CHF患者的臨床癥狀、心臟功能、日?；顒雍鸵苿幽芰Φ木C合影響,結(jié)果顯示,反復(fù)桑拿治療聯(lián)合運(yùn)動訓(xùn)練在有效提高運(yùn)動能力、改善日?；顒幽芰Φ耐瑫r,也可改善患者的心功能、血管功能和心理健康[24]。此外,Sobajima等[18]使用健康調(diào)查簡表對晚期CHF患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估,結(jié)果顯示,該療法不僅顯著提高CHF患者的生理評分,其心理評分總體也提高了約10分,3周干式桑拿治療顯著改善了患者身體機(jī)能、對健康的一般看法、活力和心理健康狀況,提示干式桑拿療法對放松患者身心,改善晚期心力衰竭患者的生活質(zhì)量具有一定益處。

3 干式桑拿療法治療CHF的機(jī)制

目前認(rèn)為干式桑拿療法可通過改善自主神經(jīng)功能,降低心臟前后負(fù)荷,改善血管內(nèi)皮功能,減少氧化應(yīng)激反應(yīng),調(diào)節(jié)神經(jīng)激素因子,誘導(dǎo)身心放松等多種效應(yīng)起到改善心力衰竭的作用。

一氧化氮(NO)已被證明具有誘導(dǎo)血管舒張,并抑制血小板聚集、黏附分子表達(dá)和平滑肌細(xì)胞增殖等作用[25]。動物實驗發(fā)現(xiàn),干式桑拿治療可上調(diào)CHF患者動脈(包括主動脈、頸動脈、股動脈和冠狀動脈)內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶的表達(dá)[26],從而影響內(nèi)皮功能,導(dǎo)致全身血管舒張。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)和利鈉肽的激活在CHF的病理生理過程中起核心作用[11]。研究發(fā)現(xiàn),干式桑拿療法可影響RAAS和利鈉肽等神經(jīng)體液因素,增強(qiáng)RAAS調(diào)節(jié)劑在CHF中的有利作用[27-28]。此外,基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)干式桑拿治療可降低左心室壁厚度及心肌細(xì)胞橫向面積,并降低心肌心鈉肽和BNP的mRNA表達(dá)水平[29]。Brunt等[30]評估了人類受試者在接受8周溫?zé)岑煼ê箢A(yù)防缺氧-再充氧(一種缺血性心血管事件的模型)的細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)能力,結(jié)果發(fā)現(xiàn),反復(fù)溫?zé)岑煼ň哂性鰪?qiáng)針對新型應(yīng)激源的細(xì)胞保護(hù)作用,主要表現(xiàn)為熱休克蛋白表達(dá)的增加和循環(huán)因子的上調(diào)。Fujita等[31]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過4周遠(yuǎn)紅外線干式桑拿治療后,CHF患者體內(nèi)過氧化氫和BNP的濃度顯著下降[過氧化氫:(422±116)U.CARR降至(327±88)U.CARR,P<0.001; BNP:(402±221) pg/ml降至(225±137) pg/ml,P<0.001],而NO代謝物由(71.2±35.4) μmol/L升高至(92.0±40.5) μmol/L(P<0.05),動物實驗發(fā)現(xiàn),與未經(jīng)治療的倉鼠相比,TO-2心肌病倉鼠4-羥基-2-壬烯醛(氧化應(yīng)激標(biāo)志物)在心臟的表達(dá)明顯降低,而抗氧化酶熱休克蛋白27、錳超氧化物歧化酶和熱休克蛋白32在心臟的表達(dá)顯著增加[31]。上述研究結(jié)果表明干式桑拿療法可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)激素因子、改善血管內(nèi)皮功能、降低氧化應(yīng)激水平等改善心功能。目前該療法的有效性在基礎(chǔ)研究方面已經(jīng)獲得證實,但仍需要更多研究來證實其具體機(jī)制。

4 小結(jié)和展望

隨著CHF患病率和病死率的增加,尋找其他可能的策略對患者進(jìn)行治療和管理顯得尤為重要。干式桑拿療法療效較多,可改善心臟和血管功能、影響自主神經(jīng)活動、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子水平、放松精神和身體。隨著病情的加重和治愈難度未知性的增加,CHF患者,尤其是晚期患者身心往往面臨著極大的痛苦,干式桑拿治療給這些患者提供了一種較為舒適和放松的治療。干式桑拿療法不僅是一種治療心力衰竭的創(chuàng)新型療法[32],而且具有廣泛的適應(yīng)證[33-36],且該療法并不妨礙其他的心臟特異性治療,藥物療法聯(lián)合干式桑拿治療可為CHF患者帶來更大的受益。不同國家和地區(qū)可對干式桑拿療法進(jìn)行因地制宜的優(yōu)化和創(chuàng)新,韓國學(xué)者Choi等[37]在Tei教授提出的60 ℃干式桑拿療法基礎(chǔ)上,將桑拿溫度提高至90 ℃,發(fā)現(xiàn)該療法未導(dǎo)致任何不良事件且顯著提高了肥胖人群的生活質(zhì)量[38]。綜上,干式桑拿療法作為一種成本相對較低且應(yīng)用范圍廣、適應(yīng)性強(qiáng)的治療方式,未來有望在不同國家和地區(qū)得到更廣泛的普及和應(yīng)用。