曹春艷

［摘 要］課程改革對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和發(fā)展全面素質(zhì)有重要意義，通過在專業(yè)能力導(dǎo)向下不斷的內(nèi)容創(chuàng)新和課程建設(shè)，可以促進(jìn)學(xué)生知識(shí)理解及能力的提高，有利于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)[1]。診斷學(xué)課程作為銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要紐帶，其教學(xué)意義在于能夠讓學(xué)生學(xué)會(huì)用醫(yī)學(xué)知識(shí)解決臨床問題，成為農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)人才?；诖?，本文論述了診斷學(xué)課程的性質(zhì)、要求，并分析了其在教學(xué)中存在的問題，以此提出課程改革的相關(guān)措施。

［關(guān)鍵詞］專業(yè)能力；診斷學(xué)；課程改革

［中圖分類號(hào)］G71文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

診斷學(xué)作為農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)核心課，在專業(yè)人才培養(yǎng)教育中有著重要地位，通過學(xué)習(xí)這門橋梁課程，能夠使學(xué)生獲得臨床技能和臨床思維能力，從而學(xué)會(huì)診斷農(nóng)村常見疾病。但在實(shí)際教學(xué)中因存在各種不利因素，導(dǎo)致教學(xué)效果不佳，學(xué)生掌握知識(shí)和技能的難度較大，所以需要積極探索課程改革，以學(xué)生專業(yè)能力為主導(dǎo)，達(dá)到不斷提高診斷學(xué)課程教學(xué)質(zhì)量的目的。

1 診斷學(xué)課程概述

1.1 診斷學(xué)課程性質(zhì)與任務(wù)

診斷學(xué)是農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)后過渡到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和基本技能的關(guān)鍵學(xué)科，通過診斷學(xué)教學(xué)能夠使學(xué)生掌握疾病診斷的基本理論和知識(shí)，同時(shí)通過實(shí)踐課程能夠讓學(xué)生掌握基本的診斷技能。診斷學(xué)課程的重點(diǎn)內(nèi)容主要由常見癥狀、問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、器械檢查、病歷書寫等組成，教師在教學(xué)的過程中需要講授理論知識(shí)，如診斷疾病的原理和方法、臨床資料如何采集或分析、臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)如何闡明、診斷依據(jù)怎樣歸納等，還要運(yùn)用智能仿真模擬系統(tǒng)和臨床實(shí)踐操作，促使學(xué)生逐步掌握正確的檢查方法，如胸腹檢查模擬系統(tǒng)、規(guī)范化問診、體格檢查的手法練習(xí)、心電圖描記等，以便引導(dǎo)學(xué)生將理論與實(shí)際相聯(lián)合，以此為途徑認(rèn)識(shí)問題、分析問題并解決問題，進(jìn)而提高學(xué)生獨(dú)立思考、科學(xué)分析和解決問題的能力，為后續(xù)學(xué)習(xí)臨床課程奠定良好基礎(chǔ)。所以，診斷學(xué)不僅是醫(yī)學(xué)生的必修課程，也是其掌握診斷學(xué)精髓的重要環(huán)節(jié)[2]。

1.2 診斷學(xué)課程的內(nèi)容與要求

診斷學(xué)教學(xué)中，作為農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生需要掌握的基本理論和知識(shí)，具體有以下五點(diǎn)：①學(xué)習(xí)癥狀與體征的定義，掌握常見癥狀、體征的病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀等，并了解癥狀分析與疾病診斷的作用；②問診的方法技巧，掌握患者病史的采集要點(diǎn)，懂得主訴、癥狀、體征之間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義；③學(xué)會(huì)視、觸、叩、聽等基本檢查方法及其適應(yīng)范圍，明確檢查內(nèi)容，學(xué)會(huì)辨別正常體征和異常體征并分析其臨床意義；④學(xué)會(huì)判斷常見的化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查結(jié)果，讀懂心電圖相關(guān)數(shù)值并能判斷正常及常見的異常心電圖；⑤熟練掌握診斷疾病的步驟與方法，并學(xué)會(huì)常用病歷書寫的格式和內(nèi)容，了解病歷規(guī)范化書寫在醫(yī)療、法律、教學(xué)等方面存在的意義。通過學(xué)習(xí)上述內(nèi)容，需要學(xué)生掌握的基本技能有：①獨(dú)立完成系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化的問診；②能夠進(jìn)行規(guī)范化、全面化的體格檢查；③正確進(jìn)行心電圖描記；④能夠通過問診、各項(xiàng)檢查資料等內(nèi)容綜合整理并作出分析診斷，寫出規(guī)整的病歷。另外，在實(shí)際教學(xué)中，教師也需要注意加強(qiáng)思政教育，還要在整個(gè)教學(xué)過程中潤(rùn)物無聲地培養(yǎng)其良好的素質(zhì)，以便學(xué)生在日后的臨床工作中，能夠形成科學(xué)的辯證思維，以患者為中心，細(xì)心觀察病情變化、耐心傾聽病人陳述，加強(qiáng)疾病預(yù)防和健康教育理念，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2 現(xiàn)階段診斷學(xué)教學(xué)存在的問題

2.1 教學(xué)理念更新緩慢，新方法應(yīng)用率低

在《國(guó)家職業(yè)教育改革實(shí)施方案》發(fā)布后，跨學(xué)科融合、突出專業(yè)能力新理念、農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)技能新標(biāo)準(zhǔn)、校企融合智能化平臺(tái)建設(shè)等多種改革措施齊頭并進(jìn)，但積極參與革新教學(xué)的教師較少，很多教師惰于學(xué)習(xí)新技術(shù)，或僅在大賽中提出有效提升培養(yǎng)學(xué)生能力的新方法，卻不在日常教學(xué)中應(yīng)用，課堂上仍然以自身為主體，使用PPT等簡(jiǎn)單教具講授知識(shí)。因此大部分學(xué)生仍然處于被動(dòng)吸收知識(shí)的狀態(tài)。另外大多數(shù)教師在開展實(shí)踐教學(xué)時(shí)內(nèi)容缺乏深度，導(dǎo)致學(xué)生完成的學(xué)習(xí)任務(wù)過于表面化，并不能夠切實(shí)掌握并靈活運(yùn)用實(shí)踐技能，達(dá)不到教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)效果，而這些均與教師的教學(xué)理念更新緩慢，新方法應(yīng)用率低存在一定的關(guān)系[3]。

2.2 教學(xué)內(nèi)容依賴教材，專業(yè)能力培養(yǎng)不足

診斷學(xué)授課教師主要分為專任教師和外聘教師，專任教師多來自醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，外聘教師多為三級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師或以上。專業(yè)教師由于不在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，企業(yè)鍛煉較少，而外聘教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)較少等原因，教學(xué)過程中教師備課上課過于依賴教材，而出現(xiàn)對(duì)農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)的崗位需求把握不夠精準(zhǔn)的情況。另外診斷教學(xué)內(nèi)容量多，而課程設(shè)置課時(shí)較少，如果按照教材內(nèi)容面面俱到，教師過于重視講授理論知識(shí)，而技能學(xué)習(xí)和內(nèi)化的時(shí)長(zhǎng)和程度就會(huì)下降，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生能力的培養(yǎng)上不能達(dá)到最優(yōu)化。

2.3 職業(yè)素養(yǎng)與課程思政教育不足

診斷學(xué)有別于其他學(xué)科，主要在于各模塊內(nèi)容都和臨床非常貼合，是需要和病人面對(duì)面交流、操作的，因此職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)具有非常重要的作用，比如問診過程中對(duì)患者投入感情，掌握技巧的詢問，可以提高患者對(duì)醫(yī)學(xué)生的認(rèn)同感，提高學(xué)生對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感，有利于醫(yī)患溝通能力的提升。然而，由于改革措施中較多突顯學(xué)生技能的練習(xí)，同時(shí)，受傳統(tǒng)教學(xué)觀念的影響，學(xué)校仍過分重視學(xué)生的學(xué)業(yè)測(cè)試、考證過關(guān)率以及技能大賽的成績(jī)，而忽視了教學(xué)過程中職業(yè)素養(yǎng)和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，并且在培養(yǎng)過程中對(duì)于與病人的接觸較少，同學(xué)之間相互模擬與真實(shí)病人存在差距，存在一定程度的形式主義，對(duì)職業(yè)素養(yǎng)這方面沒有形成科學(xué)的、合理的評(píng)價(jià)機(jī)制，更缺乏基于崗位需求的過程性考核，以致對(duì)學(xué)生在本課程中應(yīng)具備的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的教育浮于表面。另外，在教學(xué)過程中專業(yè)教育和思政教育沒有達(dá)到巧妙地融合，沒有形成合力，因此，當(dāng)前職業(yè)素養(yǎng)和課程思政教育的滲入性、有效性都不高[4]。

3 診斷學(xué)課程改革措施

3.1 明確課程教學(xué)目標(biāo)

診斷學(xué)課程改革的首要措施就是需要從人才培養(yǎng)方案出發(fā)，明確需要培養(yǎng)什么樣的農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)技能型人才，堅(jiān)持以專業(yè)能力為導(dǎo)向，以就業(yè)為本位的指導(dǎo)思想，確定教學(xué)目標(biāo)以及專業(yè)技能點(diǎn)。因此需要加大對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、社區(qū)醫(yī)院的調(diào)研力度，密切就業(yè)崗位與學(xué)校的相關(guān)聯(lián)系，做好一線調(diào)研，同時(shí)需要和行業(yè)專家展開商討，進(jìn)而修訂實(shí)施性人才培養(yǎng)方案，明確培養(yǎng)目標(biāo)。其中包括三個(gè)目標(biāo)，即知識(shí)目標(biāo)，能力目標(biāo)以及素質(zhì)目標(biāo)。知識(shí)目標(biāo)需要學(xué)生掌握各個(gè)系統(tǒng)疾病的常見癥狀、全身體格檢查方法以及體征變化意義、常見檢查結(jié)果的解讀分析，加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)掌握的同時(shí)，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情也得到激發(fā)，變被動(dòng)為主動(dòng)[5]。能力目標(biāo)需要學(xué)生學(xué)會(huì)和患者交流的方法，能夠獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)且全面的問診，可以在診斷的過程當(dāng)中了解患者的現(xiàn)病史，理解患者主訴，同時(shí)能夠完整掌握患者的相關(guān)期望及要求，對(duì)患者能做基本的健康教育。同時(shí)還要學(xué)會(huì)用規(guī)范的操作手法，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查以及重要器官的檢查，進(jìn)而能夠?qū)εR床疾病做出初步診斷，并能夠完成規(guī)范病歷的書寫，為后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[6]。素質(zhì)目標(biāo)則需要學(xué)生能夠適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)要求，能夠滿足以人為本的職業(yè)素養(yǎng)要求，同時(shí)還需要掌握建立良好醫(yī)患關(guān)系和接觸患者的相關(guān)技巧，規(guī)范醫(yī)德，恪守職業(yè)操守。

3.2 確立課程設(shè)計(jì)思路

學(xué)習(xí)診斷學(xué)課程的目的在于能夠通過運(yùn)用所掌握的醫(yī)學(xué)基本理論以及基本技能，對(duì)疾病進(jìn)行初步診斷。因此必須構(gòu)建新的課程內(nèi)容體系，將培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)能力作為教學(xué)的突出目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，以便實(shí)現(xiàn)“授人以魚不如授人以漁”的理念。診斷學(xué)教學(xué)需要讓學(xué)生能夠掌握常見病的診斷和鑒別，在對(duì)課程內(nèi)容體系進(jìn)行重新構(gòu)建時(shí)，需要基于鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際工作過程展開，并參照?qǐng)?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)課程內(nèi)容體系進(jìn)行重新選擇與整合。我們可以將內(nèi)容按照人體系統(tǒng)常見疾病進(jìn)行課程分類，如呼吸系統(tǒng)疾病診斷、消化系統(tǒng)疾病診斷等。以呼吸系統(tǒng)疾病診斷為例，可以將這個(gè)模塊內(nèi)容分為常見癥狀與問診（咳嗽與咳痰、呼吸困難、咯血等）、體格檢查（一般檢查、頭部檢查、胸部檢查）、輔助檢查（常用實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片）的選取和判讀、書寫病歷等子任務(wù)，每個(gè)系統(tǒng)模塊學(xué)習(xí)完成后，增設(shè)臨床見習(xí)環(huán)節(jié)，真正接觸病例和患者，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)能力的提升轉(zhuǎn)化，并利用業(yè)余時(shí)間安排下鄉(xiāng)或進(jìn)社區(qū)做健康宣傳志愿服務(wù)活動(dòng)，方便為后期的臨床課程和就業(yè)崗位奠定良好的基礎(chǔ)。最后，不同的系統(tǒng)診斷模塊學(xué)習(xí)完成后，再設(shè)置一個(gè)綜合診斷模塊，主要以病例分析為主，讓學(xué)生將理論和技能得到應(yīng)用，鍛煉診斷思維能力，充分將所學(xué)內(nèi)化。

3.3 創(chuàng)新課程教學(xué)方法

首先，教師要積極學(xué)習(xí)信息化教學(xué)方法，熟悉并擅長(zhǎng)使用智能化設(shè)備，如一體機(jī)同步攝像投屏功能（可以幫助學(xué)生在大屏上同步看到教師的操作細(xì)節(jié)、每組的操作能同步在大屏進(jìn)行比較分析），云課堂平臺(tái)（可以幫助師生線上互動(dòng)、學(xué)習(xí)豐富的可視化資源，對(duì)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析），胸腹檢查模擬系統(tǒng)（可模擬病人的陽性體征，解決見習(xí)教學(xué)中遇不到的難題），問診智能模擬人（鍛煉臨床思維能力和醫(yī)患溝通技巧）等，這些信息化手段的合理使用可以大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率。其次，教學(xué)設(shè)計(jì)可以選擇以鄉(xiāng)村崗位常見疾病的病例為學(xué)習(xí)主線，實(shí)現(xiàn)能力中心型教育轉(zhuǎn)化的教學(xué)方式，同時(shí)可以配合情境創(chuàng)設(shè)、理論實(shí)訓(xùn)一體化、小組協(xié)作、思政融入等手段，例如，在循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷模塊教學(xué)時(shí)，教師創(chuàng)設(shè)病例情境“患者王大爺，64歲，退休農(nóng)民，胸痛伴呼吸困難1小時(shí)，來村衛(wèi)生室就診”，以此為背景提出：就診原因、哪些疾病的臨床表現(xiàn)是胸痛、如何展開病史采集、怎樣做體格檢查，可以做哪些輔助檢查，如何診斷鑒別等問題，進(jìn)而導(dǎo)出新課知識(shí)。在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)，讓學(xué)生形成職業(yè)認(rèn)同感。學(xué)校還可以增設(shè)多功能教室，將理論課教學(xué)和模擬病房融為一體，學(xué)生在學(xué)習(xí)基本理論的同時(shí)能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)際操作，同時(shí)通過老師現(xiàn)場(chǎng)演示結(jié)合胸腹檢查模擬系統(tǒng)、讀片燈箱等實(shí)訓(xùn)設(shè)備的操作方法，也能夠有效地使學(xué)生所學(xué)到的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)做的有機(jī)結(jié)合[7-8]。目前農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)更多注重學(xué)生的主體地位，因此教師在展開診斷學(xué)課程改革時(shí)應(yīng)以學(xué)生為中心，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講授和實(shí)踐技能的操作。最后，為了鞏固學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的熟練掌握和操作技能的精準(zhǔn)規(guī)范，教師可以選擇以小組為單位設(shè)置每個(gè)任務(wù)，同時(shí)堅(jiān)持“345的教學(xué)模式”，即三步四環(huán)五評(píng)。“三步”是指課前預(yù)習(xí)、課內(nèi)探究、課后訓(xùn)練三個(gè)步驟?！八沫h(huán)”是指課上自主學(xué)習(xí)、合作探究、精講點(diǎn)撥、有效訓(xùn)練四個(gè)基本環(huán)節(jié)?！拔逶u(píng)”是指理論測(cè)試、技能測(cè)試、小組評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)，其中第三方評(píng)價(jià)可以是見習(xí)過程中的患者、課后志愿服務(wù)對(duì)象或機(jī)構(gòu)等。這樣以專業(yè)能力為導(dǎo)向的“345教學(xué)模式”能夠逐漸使學(xué)生的綜合應(yīng)用能力和專業(yè)素養(yǎng)得以提升，對(duì)日后的崗位工作時(shí)實(shí)現(xiàn)無縫對(duì)接，在真正面對(duì)患者時(shí)，避免出現(xiàn)不知所措的情況，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生的自我完善和可持續(xù)發(fā)展。

4 結(jié)束語

綜上，通過了解診斷學(xué)課程的相關(guān)內(nèi)容和教學(xué)中存在的問題，能夠明確課程改革的必要性，由此可以明確教學(xué)目標(biāo)，同時(shí)通過確立課程的設(shè)計(jì)思路、創(chuàng)新教學(xué)等手段，有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)能力為課程改革的導(dǎo)向，既能使學(xué)生的實(shí)踐能力得到培養(yǎng)，也能夠增強(qiáng)其臨床思維能力，值得推廣應(yīng)用。

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