齊曉倩

河南駐馬店市中心醫(yī)院生理產(chǎn)科 駐馬店 463000

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)、阻塞管腔,導(dǎo)致的靜脈血液回流障礙?？梢鸹贾[脹、疼痛等,甚則可導(dǎo)致命性栓塞疾病而危及患者生命安全。妊娠期婦女生理性血液高凝狀態(tài)和靜脈擴(kuò)張,增大的子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致下肢減慢血流速度,剖宮產(chǎn)手術(shù)的刺激引起的血小板改變和血管內(nèi)皮損傷等,以及術(shù)后止血藥物的大量應(yīng)用,均可增加剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢 DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);有報(bào)道稱(chēng),剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢DVT的危險(xiǎn)是陰道分娩的5倍[1-2]。因此,針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT采取有效預(yù)防措施,對(duì)保障母嬰的健康具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-11—2022-09我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎足月產(chǎn)婦。(2)符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征,并行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病、下肢靜脈炎,以及血液、免疫系統(tǒng)疾病者。(2)有長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物史,或治療依從性差者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦64例,依據(jù)不同術(shù)后干預(yù)方法分為常規(guī)護(hù)理干預(yù)組(對(duì)照組)和醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)組(觀察組),每組32例。產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法對(duì)照組術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征及陰道流血情況。定時(shí)對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施下肢按摩,做好常規(guī)預(yù)防DVT的健康宣教工作。指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食,以低脂、清淡、高蛋白、高熱量、高纖維飲食為宜,并適當(dāng)增加水分?jǐn)z入,預(yù)防便秘,避免腹壓增高影響下肢靜脈血液回流。做好常規(guī)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。觀察組采取醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)模式。(1)成立醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)小組,由相關(guān)科室選取 1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士、2 名醫(yī)生組成。小組成員通過(guò)實(shí)際操作示范、多媒體講座等形式進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括下肢DVT 的高危因素、評(píng)估方式、治療現(xiàn)狀、常用藥物、預(yù)防措施;剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期護(hù)理;醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式等,并制訂相關(guān)制度。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)合作工作調(diào)配管理。(2)開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化健康教育：產(chǎn)婦入院后,醫(yī)護(hù)一體化小組共同查房,根據(jù)產(chǎn)婦自身情況為其制定健康教育計(jì)劃,采取講解、書(shū)面材料、示教相結(jié)合的方法,進(jìn)行下肢DVT 相關(guān)知識(shí)的宣教,使產(chǎn)婦能認(rèn)識(shí)下肢DVT 的危害及掌握預(yù)防下肢DVT的相關(guān)知識(shí),并做好應(yīng)對(duì)措施[3]。強(qiáng)調(diào)術(shù)后正確實(shí)施各項(xiàng)相關(guān)功能鍛煉的必要性與重要性,并提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo),教會(huì)產(chǎn)婦正確進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸、雙上肢外展、股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、雙下肢和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉。對(duì)有吸煙嗜好的產(chǎn)婦勸其戒煙。(3)做好醫(yī)護(hù)一體化分級(jí)護(hù)理干預(yù)：依據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、D-二聚體等檢查結(jié)果,由組員共同對(duì)產(chǎn)婦的病情進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)預(yù)防下肢DVT的有關(guān)指南,對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。初步制訂DVT的預(yù)防計(jì)劃。①高危產(chǎn)婦： 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下肢彩超、D-二聚體和凝血功能檢測(cè)。加強(qiáng)與產(chǎn)婦溝通,使其保持良好的生理和心理狀態(tài),積極配合干預(yù)措施。對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦,術(shù)后當(dāng)天給予葡萄糖 250 mL靜脈滴注,1次/d,連續(xù)應(yīng)用3 d。置管選擇上肢靜脈,并使用間歇充氣壓力泵循環(huán)壓力按摩。②中危產(chǎn)婦：進(jìn)行環(huán)抱式擠捏、腘繩肌、直腿抬高、股四頭肌,以及踝泵運(yùn)動(dòng),3 次/d。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用分級(jí)彈力襪和抗血栓襪。③低危產(chǎn)婦：鼓勵(lì)產(chǎn)婦多喝水稀釋血液黏度,2 000～3 500 mL/d。監(jiān)測(cè)下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度及皮膚顏色、溫度等,避免對(duì)下肢靜脈部位實(shí)施穿刺及輸注液體等操作。適當(dāng)增加下床活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)[4-6]。

1.3觀察項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)(1)依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。(2)術(shù)后1周采集產(chǎn)婦晨起空腹靜脈血 5 mL(非抗凝),采用 STA Compact Max 全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)水平,包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿 D-二聚體(D-D)。(3)出院時(shí)向產(chǎn)婦及其家屬發(fā)放我科參考紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(NSNS)[8]制作的護(hù)理工作服務(wù)滿(mǎn)意度量表,充分調(diào)查產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。分為滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意3個(gè)選項(xiàng),以滿(mǎn)意與基本滿(mǎn)意之和計(jì)算總滿(mǎn)意度。NSNS量表內(nèi)部一致性Cronbach'α=0.92。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組產(chǎn)婦的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

2.2術(shù)后下肢DVT發(fā)生率及1周時(shí)的凝血功能指標(biāo)觀察組產(chǎn)婦術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率和干預(yù)后1周時(shí)的TT、APTT、PT、D-D 凝血功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。發(fā)生下肢DVT的產(chǎn)婦均經(jīng)及時(shí)溶栓治療后血栓完全溶解,痊愈出院。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)后下肢DVT發(fā)生率及術(shù)后1周凝血功能指標(biāo)水平比較

2.3護(hù)理工作的滿(mǎn)意度觀察組產(chǎn)婦及其家屬對(duì)護(hù)理工作的總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度比較

3 討論

術(shù)后下肢DVT的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素密切相關(guān),均可引起下肢血流速度減慢,血液淤滯,引起靜脈壁營(yíng)養(yǎng)代謝障礙和結(jié)構(gòu)受損;同時(shí)手術(shù)刺激、組織損傷等都可導(dǎo)致血液中的二磷酸腺苷、腎上腺素等促凝血物質(zhì)增多,引起血小板變性和聚集力增加。此外,經(jīng)下肢靜脈輸液、輸血或輸高滲糖等,也會(huì)損傷靜脈壁或提高紅細(xì)胞的聚集傾向。

近年來(lái),隨著生育政策的調(diào)整及剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷提高,剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢 DVT 的發(fā)生率也隨之上升。下肢DVT多為單側(cè)發(fā)病,以左下肢多見(jiàn)。典型的臨床表現(xiàn)是下肢腫脹、疼痛和壓痛,嚴(yán)重者可伴有體溫升高和脈率加速,若不及時(shí)處理,可發(fā)生靜脈性壞疽。因此,早期明確與剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生的有關(guān)因素,及時(shí)開(kāi)展圍術(shù)期各項(xiàng)針對(duì)性預(yù)防措施,對(duì)減少下肢 DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善產(chǎn)婦的預(yù)后有重要意義[9-10]。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是通過(guò)醫(yī)護(hù)合作形成固定的診療團(tuán)隊(duì),是為患者提供完整和科學(xué)有效的治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的服務(wù)模式。其主要優(yōu)勢(shì)為：(1)明確醫(yī)生與護(hù)士的工作職責(zé),加強(qiáng)相互協(xié)作,對(duì)患者實(shí)施專(zhuān)業(yè)化干預(yù),DVT護(hù)理方案的合理化和有效性可得到進(jìn)一步完善。(2)通過(guò)醫(yī)護(hù)間動(dòng)態(tài)和有效的溝通,可提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防和治療方案的全面理解程度,也便于醫(yī)生及時(shí)從護(hù)理人員處更為客觀和及時(shí)了解患者病情變化狀況。協(xié)商優(yōu)化預(yù)防方案,使DVT的預(yù)防措施更為全面和有效。(3)醫(yī)生和護(hù)士共同參與健康宣教,提高了產(chǎn)婦對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度和遵醫(yī)行為,能正確使用醫(yī)用彈力襪、開(kāi)展相關(guān)功能訓(xùn)練等。有利于產(chǎn)婦術(shù)后保持血液循環(huán)通暢,減少凝血因子、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等黏滯于血管壁,以及防止血液淤滯和維持血管壁完整性[11-12],為預(yù)防術(shù)后下肢DVT的發(fā)生提供了有力保證。

本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,探討了醫(yī)護(hù)一體化與常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT的效果。結(jié)果顯示：觀察組產(chǎn)婦術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率和干預(yù)后1周時(shí)的TT、APTT、PT、D-D凝血功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[11]。充分表明了醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢DVT的良好效果。

綜上所述,醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)模式能有效改善剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài),降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提升產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。