劉祎萌 代智慧 郭麗麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

慢性放射性皮膚潰瘍是由急性皮膚放射性損傷遷延而來(lái),或是電離輻射局部照射后的慢性皮膚損傷,是慢性皮膚放射損傷的一種表現(xiàn),多發(fā)生在色素沉著、瘢痕或萎縮的皮膚部位。破潰后形成的潰瘍創(chuàng)面難于愈合,常侵及深部組織并伴有功能障礙,非手術(shù)治療難以取得良好效果[1]。任意皮瓣、肌皮瓣等覆蓋潰瘍創(chuàng)面,完成形態(tài)和功能重建,是治療難治性放射性潰瘍的主要手段,但因射線和炎癥對(duì)局部血供的影響,其應(yīng)用受到一定限制[2-4]。本研究回顧性分析我科應(yīng)用游離皮片聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療皮膚惡性腫瘤術(shù)后放療引起的慢性放射性潰瘍的11例患者資料,對(duì)臨床可行性及效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2022-01在我科行游離皮片聯(lián)合持續(xù)VSD治療的11例皮膚惡性腫瘤術(shù)后放療引起的慢性放射性潰瘍患者的資料。男9例,女2例。頭面部2例,胸部4例,上肢3例,下肢2例。平均年齡61歲(范圍：46歲～73歲)。潰瘍創(chuàng)面面積26.03 cm2(范圍：12.0～63.0cm2)。均明確診斷為皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后輔助放療并發(fā)慢性放射性潰瘍。其中鱗癌9例,基底細(xì)胞癌1例,隆突性皮膚纖維肉瘤1例。首次放療后距潰瘍發(fā)生時(shí)間為2.14 a(范圍：1～6 a)。

1.2治療方法患者入院后取潰瘍處分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。擴(kuò)創(chuàng)術(shù)徹底清除感染及壞死組織,仔細(xì)檢查創(chuàng)面及周?chē)M織,有較為嚴(yán)重的放射性損傷組織需一并清除。常規(guī)送病理檢查排除腫瘤復(fù)發(fā)。清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用VSD持續(xù)清潔創(chuàng)面、引流分泌物、控制感染并促進(jìn)肉芽組織形成。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素控制感染。視創(chuàng)面恢復(fù)情況及時(shí)清創(chuàng)和更換VSD裝置(一般一周左右)。待潰瘍創(chuàng)面肉芽組織形成、無(wú)異常分泌物,符合游離皮片移植條件后,行游離皮片移植術(shù)。根據(jù)創(chuàng)面大小和植皮區(qū)功能要求,取中厚皮片或全厚皮片進(jìn)行移植。皮片移植縫合后不使用包堆加壓包扎或環(huán)形加壓包扎,繼續(xù)使用VSD裝置作為敷料進(jìn)行覆蓋。第7 天拆除VSD裝置,觀察移植皮片狀態(tài)和創(chuàng)面愈合情況。

2 結(jié)果

11例患者中,10例術(shù)后皮片成活良好,1例皮片局部少量液化壞死,予換藥2周后創(chuàng)面愈合?；颊叱鲈汉螳@6～24個(gè)月隨訪,出現(xiàn)皮片色素沉著3例,皮片攣縮1例,形態(tài)基本正常,對(duì)功能無(wú)影響,未見(jiàn)修復(fù)處潰瘍復(fù)發(fā)。

3 典型病例

男性,73歲,左腕部皮膚鱗癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無(wú)伴隨疾病。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部擴(kuò)大切除并植皮,輔助原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶放射治療,總劑量60Gy。術(shù)后恢復(fù)可,無(wú)明顯異常。術(shù)后1年余腕部出現(xiàn)竇道、滲出、壞死,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予換藥治療2個(gè)月,效果不佳。入院后見(jiàn)潰瘍創(chuàng)面12 cm2,深達(dá)肌腱,局部紅腫伴異常分泌物。取潰瘍創(chuàng)面組織行病理學(xué)檢查,提示慢性炎癥并潰瘍。清創(chuàng)后應(yīng)用VSD清潔潰瘍創(chuàng)面,營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血。1月余后潰瘍創(chuàng)面狀態(tài)及肉芽組織生長(zhǎng)良好,血供豐富,適合進(jìn)行皮片移植術(shù)。取腹股溝處全厚皮片移植封閉潰瘍創(chuàng)面,取皮區(qū)直接縫合,植皮區(qū)以VSD覆蓋。植皮術(shù)后第7天拆除VSD,見(jiàn)植皮區(qū)愈合良好,第9天拆除全部縫線。隨訪6個(gè)月,植皮區(qū)外觀和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,未見(jiàn)潰瘍復(fù)發(fā)。

4 討論

放射性皮膚潰瘍是常見(jiàn)的皮膚放射損傷,多為職業(yè)性或醫(yī)源性放射性損傷,具有潛在性和進(jìn)展性,常見(jiàn)于皮膚惡性腫瘤術(shù)后放療的患者。隨著放療設(shè)備和治療技術(shù)的進(jìn)步,嚴(yán)重的放射性損傷較少出現(xiàn),但若潰瘍發(fā)生后不及時(shí)治療,易因局部組織缺血壞死造成潰瘍加深,引起巨大潰瘍、創(chuàng)面難愈或全身感染等[5-6]。難以愈合的慢性放射性潰瘍創(chuàng)面常伴有局部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等,甚至長(zhǎng)期不愈合誘發(fā)放射性皮膚癌[7]。特別是活動(dòng)關(guān)節(jié)處的潰瘍愈合后,形成瘢痕攣縮而影響運(yùn)動(dòng)功能,故應(yīng)盡早封閉創(chuàng)面,提升患者生活質(zhì)量。

放射性潰瘍的治療方法包括控制感染、減少疼痛、盡早閉合創(chuàng)面,以及預(yù)防惡性腫瘤復(fù)發(fā)。放射損傷區(qū)域通常大于出現(xiàn)臨床癥狀的區(qū)域,潰瘍創(chuàng)面的愈合有賴(lài)于周?chē)M織的干細(xì)胞。當(dāng)出現(xiàn)放射性潰瘍時(shí),鄰近組織也往往遭受?chē)?yán)重的輻射損傷,故周?chē)M織促進(jìn)病變部位恢復(fù)的能力有限,不利于潰瘍創(chuàng)面愈合。若切除不充分易影響治療效果甚至導(dǎo)致失敗,因此完全切除受損嚴(yán)重的組織是必要的。

VSD技術(shù)為潰瘍創(chuàng)面提供適宜生長(zhǎng)的微環(huán)境[8]。封閉的敷料使換藥次數(shù)減少,有效降低了院內(nèi)感染的概率。VSD的負(fù)壓對(duì)皮片的正壓作用使皮片與基底貼合更緊密,使皮片可以獲得充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),有利于提高皮片成活率。

對(duì)慢性放射性潰瘍患者,通常采用任意皮瓣、肌皮瓣,或游離皮瓣移植行潰瘍面的覆蓋和填補(bǔ)組織缺損,以保證局部的外形和功能[2-4]。Kaiche等[2]的研究顯示,旋轉(zhuǎn)皮瓣和游離皮片治療放射性潰瘍的結(jié)局無(wú)差異。皮膚癌術(shù)后放療形成的潰瘍一般較淺,少有深達(dá)肌層,在有適合肉芽組織的情況下,可選擇更為方便、更易成活的游離皮片覆蓋潰瘍面進(jìn)行治療。

本研究采用游離皮片移植聯(lián)合持續(xù)VSD治療慢性放射性潰瘍,11例患者均獲得較好治療效果,無(wú)1例潰瘍復(fù)發(fā)?；诜派湫該p傷的特點(diǎn),準(zhǔn)確把握損傷范圍并徹底切除受損組織是保證治療效果的基石,可有效防止術(shù)后再次發(fā)生潰瘍。聯(lián)合持續(xù)VSD治療可預(yù)防感染,減輕疼痛,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織形成和移植皮片成活。

綜上所述,對(duì)于皮膚惡性腫瘤術(shù)后行放療造成的慢性放射性潰瘍,游離皮片移植聯(lián)合持續(xù)VSD是行之有效的治療方法。