施靈丹 張明亮 朱世康 程好 張智程 王田田

[摘要]?目的?探討麻醉深度腦電雙頻指數(shù)（bispectral?index，BIS）與老年腹部手術患者術后認知功能障礙（postoperative?cognitive?dysfunction，POCD）的相關性。方法?選取2021年9月至2022年8月永康市中醫(yī)院收治的老年腹部手術患者100例作為研究對象，均行全憑靜脈麻醉，根據麻醉深度不同分為D組（30≤BIS≤45，n=50）和L組（45≤BIS≤60，n=50）。觀察兩組圍手術期血流動力學水平、術中用藥情況及麻醉蘇醒時間、疼痛情況、認知功能及POCD發(fā)生情況。結果?D組有2例、L組有3例因手術時長>2h未納入，最終D組納入48例，L組納入47例。兩組圍手術期不同時間平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）水平比較，入室即刻（T0）、插管后即刻（T1）、手術開始（T2）、手術開始后30min（T3）、60min（T4）、術畢（T5）、拔管后即刻（T6）時間點，兩組MAP水平呈先降低后升高趨勢，T2～T6時間點L組MAP水平顯著高于D組（P<0.05）；兩組心率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；D組術中丙泊酚用量顯著多于L組，麻醉蘇醒時間顯著長于L組（P<0.05）；D組術后6h、12h視覺模擬評分（visual?analogue?scale，VAS）顯著低于L組低（P<0.05）；L組術后1d的簡易精神狀態(tài)檢查（mini?mental?status?examination，MMSE）評分顯著高于D組，連線實驗（trail?making?test，TMT）時間顯著低于D組（P<0.05），術前1d及術后3d、7d、1個月，兩組MMSE評分和TMT時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；L組術后1d的POCD發(fā)生率顯著低于D組（P<0.05），術后3d、7d、1個月兩組POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論?老年腹部手術患者術中麻醉深度BIS值控制在45～60范圍內能穩(wěn)定圍手術期血流動力，縮短麻醉蘇醒時間，改善術后早期（術后1d）認知功能和降低早期（術后1d）POCD發(fā)生風險。

[關鍵詞]?麻醉深度；腦電雙頻指數(shù)；老年腹部手術；認知功能障礙

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.006

Correlation?between?bispectral?index?of?depth?of?anesthesia?and?postoperative?cognitive?dysfunction?in?elderly?patients?with?abdominal?surgery

SHI?Lingdan，?ZHANG?Mingliang，?ZHU?Shikang，?CHENG?Hao，?ZHANG?Zhicheng，?WANG?Tiantian

Department?of?Anesthesiology，?Yongkang?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Yongkang?321300，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?correlation?between?the?bispectral?index?（BIS）?of?the?depth?of?anesthesia?and?postoperative?cognitive?dysfunction?（POCD）?in?elderly?patients?with?abdominal?surgery.?Methods?A?total?of?100?elderly?patients?undergoing?abdominal?surgery?in?Yongkang?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?September?2021?to?August?2022?were?selected?as?the?research?subjects，?all?of?whom?received?total?intravenous?anesthesia，?and?were?divided?into?groups?D?（30≤BIS≤45，?n=50）?and?Group?L?（45≤BIS≤60，?n=50）.The?perioperative?hemodynamic?levels，?intraoperative?medication，?anesthesia?recovery?time，?pain，?cognitive?function?and?the?occurrence?of?POCD?were?observed?in?the?two?groups.?Results?Two?cases?in?group?D?and?three?cases?in?group?L?were?not?included?due?to?the?duration?of?the?operation?>2h.?48?cases?were?finally?included?in?group?D?and?47?cases?in?group?L.?The?mean?arterial?pressure?（MAP）?levels?in?the?two?groups?were?compared?at?different?times?during?the?perioperative?period，?with?a?decrease?and?then?an?increase?trend?in?MAP?levels?at?the?time?points?immediately?after?admission?（T0），?immediately?after?intubation?（T1），?at?the?beginning?of?the?procedure?（T2），?30?minutes?after?the?start?of?the?procedure?（T3），?60?minutes?（T4），?at?the?end?of?the?procedure?（T5）?and?immediately?after?extubation?（T6）.?The?MAP?levels?in?group?L?were?significantly?higher?than?those?in?group?D?at?time?points?T2?to?T6?（P<0.05），?and?there?was?no?significant?difference?in?heart?rate?levels?between?the?two?groups?（P>0.05）.The?intraoperative?dosage?of?propofol?in?group?D?was?significantly?higher?than?that?in?group?L，?and?the?recovery?time?from?anesthesia?was?significantly?longer?than?that?in?group?L?（P<0.05）.?The?visual?analogue?scale?（VAS）?score?of?group?D?was?significantly?lower?than?that?of?group?L?at?6h?and?12h?after?operation?（P<0.05）;?the?mini?mental?status?examination（MMSE）?score?of?group?L?was?significantly?higher?than?that?of?group?D?at?1?day?after?operation，?and?the?trail?making?test（TMT）?time?was?significantly?shorter?than?that?of?group?D?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?in?MMSE?score?and?TMT?time?between?the?two?groups?1?day?before?and?3?days，?7days?and?1?month?after?surgery?（P>0.05）.?The?incidence?of?POCD?in?group?L?was?significantly?lower?than?that?in?group?D?at?1d?after?operation?（P<0.05），?and?there?was?no?significant?difference?in?the?incidence?of?POCD?between?the?two?groups?at?3?days，?7?days，?and?1?month?after?operation?（P>0.05）.?Conclusion?Controlling?the?intraoperative?BIS?of?the?depth?of?anesthesia?in?elderly?patients?with?abdominal?surgery?within?the?range?of?45?to?60?can?stabilize?the?perioperative?hemodynamics，?shorten?the?recovery?time?from?anesthesia，?improve?cognitive?function?in?the?early?postoperative?period?（1?day?after?operation），?and?reduce?the?early?postoperative?period?（1?day?after?operation）?risk?of?POCD.

[Key?words]?Depth?of?anesthesia;?Bispectral?index;?Geriatric?abdominal?surgery;?Cognitive?dysfunction

術后認知功能障礙（postoperative?cognitive?dysfunction，POCD）是一種常見的臨床并發(fā)癥，會對患者認知領域造成影響，包括注意力、記憶、執(zhí)行功能和信息處理速度，其還與住院時間延長、死亡率增加和長期生活質量下降相關[1-2]。POCD的病因目前尚不清楚，高齡是明確的POCD危險因素，一般認為與手術、麻醉和患者相關因素的綜合作用有關[3]?；颊哌^度接觸麻醉劑可能會產生不良反應，故臨床多通過腦電雙頻指數(shù)（bispectral?index，BIS）監(jiān)測麻醉深度，有助于減少麻醉暴露，降低術后認知功能下降的風險，但麻醉深度與POCD之間的關系尚不清楚。Miller等[4]研究顯示，更深水平的復合靜脈吸入麻醉與50歲以上患者非心臟手術后4～6周更好的認知功能相關；在BIS指導下，深度全靜脈麻醉可以降低老年患者術后5d的POCD發(fā)生率[5]；然而一項研究顯示，擇期非心臟手術后7d的患者全身麻醉深度和POCD沒有顯著相關性[6]。這些研究差異可能與麻醉深度超出了計劃的目標范圍、年齡分層等因素有關?；诖吮尘?，本研究對麻醉深度監(jiān)測BIS值與POCD的相關性進行探討，分析適宜老年腹部手術患者的麻醉深度，以減少POCD的發(fā)生。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年9月至2022年8月永康市中醫(yī)院收治的老年腹部手術患者100例作為研究對象，根據麻醉深度處理不同分為D組（30≤BIS≤45，n=50）和L組（45≤BIS≤60，n=50），其中男42例，女58例。納入標準：①60歲≤年齡≤80歲；②美國麻醉醫(yī)師學會（American?Society?of?Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；③擬手術時間≤2h且腹部擇期手術者；④受教育年限≥3年；⑤術前1d簡易精神狀態(tài)檢查（mini?mental?status?examination，MMSE）評分≥24分。排除標準：①合并神經、精神系統(tǒng)疾病；②長期服用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥；③有酗酒、吸毒史或藥物依賴史；④聽力、視力障礙或運動異常。脫落標準：①術中出血≥800ml；②術中出現(xiàn)心腦肺血管事件影響生命體征者。本研究經永康市中醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2021031）。

1.2??方法

1.2.1??麻醉前準備??完成術前準備，詳細記錄患者手術史、現(xiàn)病史、既往史等，行全面體格檢查，做好術前溝通。采用MMSE對患者進行首次評估?；颊哌M入手術室后常規(guī)開放外周靜脈，予以先點監(jiān)護，并將BIS測量儀（型號：NW-P002型）傳感器電極貼片緊貼相應部位，行左上肢橈動脈穿刺置管監(jiān)測橈動脈平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）。

1.2.2??麻醉誘導??采用舒芬太尼（生產單位：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：2ml∶100μg）0.3～0.5mg/kg、依托米酯（生產單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規(guī)格：10ml∶20mg）0.2mg/kg、順苯磺阿曲庫胺（生產單位：杭州澳亞生物技術股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213438，規(guī)格：5ml∶10mg）0.2mg/kg進行誘導。氣管插管后與麻醉機連接，參數(shù)設置：潮氣容積8～10ml/kg。

1.2.3??術中管理??用丙泊酚（生產單位：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114，規(guī)格：50ml∶0.5g）4～12mg/（kg·h）和瑞芬太尼（生產單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1mg）5～18μg/（kg·h），右美托咪定（生產單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110085，規(guī)格：2ml∶0.2mg）0.4～0.8μg/（kg·h）維持，使用丙泊酚滴定麻醉深度以實現(xiàn)每組中所需的BIS目標范圍。其中D組BIS值30～45，L組BIS值45～60，BIS值維持在目標值5個單位內浮動；從誘導到麻醉停止總時間中，目標BIS值保持在80%以上，動脈血壓波動控制在術前±20%，心率（heart?rate，HR）控制在45～90次/分，術后采用局部麻醉鎮(zhèn)痛。

1.3??觀察指標

1.3.1??圍手術期血流動力學??記錄患者在入室即刻（T0）、插管后即刻（T1）、手術開始（T2）、手術開始后30min（T3）、60min（T4）、術畢（T5）、拔管后即刻（T6）MAP和HR水平。

1.3.2??術中用藥情況及麻醉蘇醒時間??記錄術中瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼用量、使用血管活性藥物比例及麻醉蘇醒時間。

1.3.3??圍手術期疼痛情況??采用視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評估術后6h、12h、24h、48h疼痛情況，總分10分，分數(shù)越高表示疼痛越重。

1.3.4??認知功能??術前1d及術后1d、3d、7d、1個月，采用MMSE和連線實驗（trail?making?test，TMT）評價認知功能評估，其中MMSE總分30分，分數(shù)越高表示認知功能好；TMT是根據序號將紙面散亂圓圈相連和由小到大將標記數(shù)字、漢字的圓圈交替相連，記錄完成實驗所用時間，時間越短表示認知功能越好。

1.3.5??POCD認知障礙情況??術后1d、3d、7d記錄POCD發(fā)生情況，若MMSE≤23分或較基線下降≥2分，則判定為POCD。

1.4??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

D組有2例、L組有3例因手術時長>2h未納入，最終D組納入48例，L組納入47例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??圍手術期血流動力學水平比較

兩組圍手術期不同時間MAP水平比較，T0～T6時間點兩組MAP水平均呈先降低后升高趨勢，T2～T6時間點L組MAP水平高于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；T0～T6時間點兩組HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??術中用藥及麻醉蘇醒時間比較

D組術中丙泊酚用量顯著多于L組、麻醉蘇醒時間顯著長于L組（P<0.05），瑞芬太尼、舒芬太尼用量和使用血管活性藥物比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4??圍手術期疼痛情況比較

術后6h、12h，D組的VAS顯著低于L組（P<0.05），術后24h、48h兩組VAS比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5??認知功能比較

術后1d，L組的MMSE評分顯著高于D組，TMT時間顯著低于D組（P<0.05），術前1d及術后3d、7d、1個月，兩組MMSE評分和TMT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

2.6??術后POCD發(fā)生情況比較

術后1d，L組的POCD發(fā)生率顯著低于D組（P<0.05），術后3d、7d、1個月，兩組POCD發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

3??討論

術后POCD可發(fā)生于各個年齡層人群，老年患者因自身體能下降，對手術和麻醉的耐受性降低等因素，更容易發(fā)生POCD[7-9]。既往研究認為，POCD與麻醉深度、術中低氧血癥和圍手術期疼痛引起的腦低灌注等密切相關[10]。隨著新的麻醉深度監(jiān)測技術應用于臨床，有關麻醉深度對POCD影響的研究逐漸開展。BIS能夠全程連續(xù)對麻醉不同時期的麻醉深度進行術中監(jiān)測，同時也可監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜水平和蘇醒程度，已成為監(jiān)測麻醉深度的常用方法[11]。但不同研究中的麻醉深度各有不同，這種差異可能與納入對象疾病種類、年齡等因素有關，為了避免相關因素可能對研究結果產生影響，本研究選擇100例年齡在65～80歲的老年腹部手術患者進行臨床觀察研究，在全憑靜脈麻醉下通過BIS監(jiān)測并設定30≤BIS≤45和45≤BIS≤60兩個區(qū)間，探究麻醉深度與老年腹部手術患者術后POCD間的相關性。

麻醉深度控制不當可致患者圍手術期麻醉相關并發(fā)癥的發(fā)生率增高，如過淺麻醉可導致術中知曉，麻醉過深則可導致術后蘇醒延遲[12-14]。電生理研究顯示，BIS的變化與機體大腦皮質細胞的電生理活動間存在相關性[15]。本研究采用BIS監(jiān)測麻醉深度，結果顯示，D組麻醉蘇醒時間較L組長，丙泊酚用量較高。從血流動力學角度觀察發(fā)現(xiàn)，兩組HR和MAP水平均呈先降低后升高的趨勢，進一步發(fā)現(xiàn)兩組HR對比差異無統(tǒng)計學意義，提示不同麻醉深度對患者HR影響相似。T2～T6時間點L組MAP水平較D組高，說明深度麻醉可導致術中平均動脈壓較低，而出現(xiàn)明顯的血流動力學波動。另外，對兩組術后疼痛程度觀察發(fā)現(xiàn)，D組術后6h、12h的VAS較L組低，而兩組術后24h、48h的VAS比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明D組早期疼痛程度更輕。究其原因可能是D組使用更高劑量麻醉藥物，術后早期麻醉效果沒有完全消失，從而使術后早期疼痛得以減輕。但隨著麻醉效果的消退，兩組疼痛不再具備差異?？傮w而言，淺度麻醉有利于穩(wěn)定術中血流動力學穩(wěn)定，縮短麻醉蘇醒時間。

在有關認知功能方面，一項關于胸腔鏡肺葉切除術患者研究顯示，相較于麻醉趨勢指數(shù)（anesthesia?trend?index，NTI）50～59的患者，NTI為30～39的患者術后1d、2d、3d和5d的MMSE評分較低且POCD發(fā)生率更高[16]，但該研究采用NTI評估麻醉深度。楊明乾等[17]采用BIS監(jiān)測麻醉深度，發(fā)現(xiàn)相較于未發(fā)生POCD的患者，POCD術中BIS<45的時間更少；但也有研究認為，過深的麻醉狀態(tài)可能會導致腦電出現(xiàn)爆發(fā)抑制現(xiàn)象。一項為期隨訪研究顯示術中低BIS（BIS<45）的累積持續(xù)時間與接受心臟直視手術患者術后中期病死率獨立相關[18]。另外，甘文鵡等[19]發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復合神經阻滯下行髖關節(jié)置換術的老年患者選擇淺度麻醉更有助于預防術后認知功能障礙發(fā)生。但這些研究多為大型手術，手術時間相對較長，手術創(chuàng)傷相對較大，且麻醉方式選擇不同。根據流行病學統(tǒng)計，POCD在心臟手術、全髖置換術及移植手術等大型手術中的發(fā)病率遠高于中小型手術[20]，說明POCD的發(fā)生率與手術創(chuàng)傷之間存在密切聯(lián)系。本研究在控制以上混雜因素后，通過老年患者手術時長<2h的腹部手術發(fā)現(xiàn)，相較于深度麻醉而言，淺度麻醉可能更能使老年患者受益。L組術后1d的MMSE評分較D組高，TMT時間較D組短，且術后1d的POCD發(fā)生率顯著低于D組，提示BIS值控制在45～60范圍內可改善早期認知功能，降低術后早期POCD發(fā)生風險。分析認為，中樞膽堿能系統(tǒng)在注意力、記憶力及學習等認知功能調節(jié)中起到重要作用，而老年患者實施全身麻醉后，麻醉藥物使用劑量越多，對中樞膽堿能系統(tǒng)功能的抑制越強，腎上腺素、皮質醇及去甲腎上腺素等水平將受到抑制，該抑制作用可維持至麻醉給藥結束后的一段時間，這無疑會影響患者早期認知功能，增加術后早期POCD發(fā)生風險。兩組術后3d、7d、1個月的MMSE得分均較術后1d高，且越來越高，TMT時間也較術后1d短，且越來越短，且術后3d、7d及術后1個月的POCD發(fā)生率也越來越低，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與采用BIS值進行麻醉深度監(jiān)測在一定限度上能有效避免麻醉藥物使用劑量過大、最大限度降低藥物對患者術后認知功能的負面影響有關，也可能是麻醉藥物代謝越來越完全，所以麻醉藥物、手術創(chuàng)傷對患者的認知功能影響也越來越少；另外還可能與手術時長短，手術類別輕有關，但也不排除與量表的重復性和學習性相關。

綜上所述，老年腹部手術患者術中麻醉深度BIS值控制在45～60范圍內能穩(wěn)定圍手術期血流動力，縮短麻醉蘇醒時間，改善術后早期（術后1d）認知功能和降低早期POCD發(fā)生風險。但本研究也存在一定局限性，首先，沒有觀察到長期恢復數(shù)據，尤其是長期死亡率和麻醉深度間的關系，其次，由于各種因素的限制，未對認知功能相關生化指標進行觀察，后期將彌補上述不足，進一步探究。

[參考文獻][1] 都義日.?術后認知功能障礙的研究進展[J].?重慶醫(yī)學，?2019，?48（6）：?1021–1024.