陸文德,黃承夸

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨百色市人民醫(yī)院脊柱外科,廣西百色 533000)

近些年,我國人口老齡化進入急速發(fā)展階段,老齡化問題呈現(xiàn)火山式爆發(fā),加之交通和建筑行業(yè)的飛速發(fā)展,外傷性脊柱骨折、退變性疾病的發(fā)生變得越來越普遍。當(dāng)保守治療效果不佳時,外科手術(shù)仍然是主要的治療方法。微創(chuàng)理念的提出一度讓脊柱微創(chuàng)手術(shù)變成主流,但傳統(tǒng)的開放式內(nèi)固定手術(shù)依舊是脊柱腫瘤、畸形、脊柱退行性變以及復(fù)雜性脊柱骨折的不二選擇。鑒于脊柱特殊的生理位置,其內(nèi)固定手術(shù)必須剝離周圍大量肌肉組織,從而導(dǎo)致術(shù)口寬大、出血洶涌。因此,為了達到減少圍手術(shù)期失血及對異體血的過度消耗,降低輸血率的目的,各種類型的止血藥相繼出現(xiàn),其中氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)作為抗纖維蛋白溶解藥物,以價格便宜、止血效果確切等特點,逐漸成為外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。因此,研究TXA在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中的給藥方式、劑量及時機非常必要。

1 TXA的作用機制

TXA是一種易溶于水、難溶于乙醇的抗纖溶止血藥,作為氨甲苯酸的衍生物,其商品名為妥塞敏,別名凝血酸[1],亦稱傳明酸[2],具有與纖溶酶特定位置結(jié)合的能力,通過與其緊密結(jié)合,阻止了纖維蛋白凝塊降解,達到止血目的[3-5]。

2 TXA的給藥方式

目前關(guān)于TXA的給藥途徑主要有靜脈用藥、局部用藥、靜脈和局部聯(lián)合用藥以及口服用藥。

2.1 靜脈用藥臨床上關(guān)于TXA靜脈用藥的時機暫無絕對,一般于術(shù)前15～30 min予靜脈滴注或術(shù)中以維持劑量滴注至手術(shù)結(jié)束,也可術(shù)后應(yīng)用甚至聯(lián)合使用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)前使用TXA可以使其在纖溶運動達到頂峰的時候發(fā)揮止血作用[6]。目前,在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中,術(shù)前靜脈給藥劑量普遍在10～30 mg/kg,或1～2 g的固定劑量,至于術(shù)中、術(shù)后是否給藥以及給藥劑量等問題尚未統(tǒng)一[7]。王友良等[8]在一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn),在胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨融合手術(shù)前30 min使用TXA(10 mg/kg)后,不僅減少了術(shù)中出血量,而且縮短了住院時間。同時,YANG等[9]對退行性腰椎側(cè)凸行后路多節(jié)段脊柱融合術(shù)的患者,于切開皮膚前20 min內(nèi)靜脈滴注1 g TXA,結(jié)果顯示患者術(shù)中失血量減少,同時降低異體輸血率和血液成本。LARSON等[10]對腰椎減壓融合術(shù)的患者予術(shù)前15 min、手術(shù)結(jié)束時靜注TXA 1 g,結(jié)果顯示術(shù)后24 h引流量明顯減少。朱敏等人[11]對脊柱融合術(shù)的患者于手術(shù)前15 min靜滴TXA 20 mg/kg,以10 mg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束,結(jié)果顯示與單純術(shù)前使用TXA組、空白組相比,術(shù)前聯(lián)合術(shù)中維持使用TXA不僅進一步降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量及輸血量,而且并未出現(xiàn)血栓等不良反應(yīng),但是在手術(shù)時間上并無差異。綜上所述,不論脊柱骨折或是脊柱退變而行內(nèi)固定手術(shù)的患者,予靜脈應(yīng)用TXA(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及聯(lián)合用藥)均可有效減少圍手術(shù)期的出血量,并且不增加下肢靜脈血栓、肺栓塞等不良反應(yīng)的風(fēng)險。

2.2 局部用藥人體全身的纖溶系統(tǒng)可以通過靜脈給藥激活,但有增加血栓栓塞風(fēng)險的可能[12]。而局部應(yīng)用TXA作為一種靜脈用藥的有效替代手段,已成功應(yīng)用于各種外科手術(shù)中來減少手術(shù)失血量。在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中的局部用藥,其用藥時機有縫合切口前的局部浸泡以及縫合后引流管的逆向注入并夾閉。XU等[13]研究發(fā)現(xiàn),將含有1 g TXA的生理鹽水100 mL浸潤術(shù)口5 min,然后在縫合傷口前吸出,可以減少術(shù)后引流量和住院時間,同時也未出現(xiàn)并發(fā)癥。HUI等[14]進行一項薈萃分析發(fā)現(xiàn),在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中,于縫合傷口時局部應(yīng)用TXA可顯著減少術(shù)后引流量、隱性失血量,縮短住院時間。CHEN等[15]一項回顧性分析發(fā)現(xiàn),在頸椎管擴大成形術(shù)中,不論是縫合切口前將浸潤TXA的可吸收明膠海綿(1 g TXA 溶于20 mL生理鹽水)放置于切口,還是關(guān)閉切口后通過引流管逆向注入相同劑量的TXA并夾閉1 h,均可有效減少術(shù)后引流量,縮短引流管留置時間以及術(shù)后住院時間。LIANG等[16]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn),在腰椎手術(shù)結(jié)束時通過引流管逆行注射10 mL的生理鹽水(含1 g TXA)并夾閉1 h,可明顯減少術(shù)后失血量,縮短引流管放置時間,從而縮短住院時間。并且局部使用TXA不會增加毒性,也不會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

以上研究表明,局部應(yīng)用TXA可以有效減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期的失血量,加速引流管的拆除,從而縮短住院時間,減少住院費用。局部用藥的劑量普遍為1～2 g,引流管夾閉時間不盡相同,一般為1 h、2 h或6 h等[17-19]。至于夾閉時間仍存在爭議,仍需進一步研究。

2.3 口服用藥王振恒等[20]研究發(fā)現(xiàn),對膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者,一組于麻醉前2 h以及術(shù)后6 h、12 h分別口服1 g TXA,另一組于切皮前10 min內(nèi)完成靜滴TXA 1 g,術(shù)后6 h再靜滴相同劑量TXA,對比發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)過程中的失血量、輸血率以及并發(fā)癥發(fā)生率等無顯著差異,由此推斷口服TXA不僅可以達到與靜脈用藥相同的效果,而且在使用上更加簡單、方便。同樣,YU等[21]通過一項前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn),對需要行胸腰椎融合術(shù)的患者,通過口服TXA(切皮前2 h,1.95 g TXA)可以達到與靜脈滴注TXA(100 mL含有1 g TXA的生理鹽水靜脈滴注,并在縫合切口前追加同等劑量TXA)相同的止血效果。綜上所述,口服TXA不僅給藥方式簡便,依從性好,而且價格相對便宜,同時還可以達到與靜脈用藥相似的止血效果。但其最佳的給藥時機與劑量尚未達成共識,因此,值得我們進一步探索研究。

2.4 聯(lián)合用藥脊柱手術(shù)復(fù)雜、多變,往往出血量大,單一止血方式可能效果不佳,并且純粹增加靜脈或局部TXA的用藥劑量可能會增加心腦血管意外、腎臟功能受損以及術(shù)口愈合不佳,甚至不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。相反,聯(lián)合用藥有可能減少或避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。DONG等[22]對后路脊柱融合術(shù)的患者給予靜脈滴注聯(lián)合局部用藥,結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能夠進一步減少術(shù)后引流量,縮短術(shù)后住院時間。同時,一項臨床隨機對照試驗發(fā)現(xiàn),術(shù)前15 min靜脈應(yīng)用TXA(15 mg/kg)聯(lián)合局部用藥(在關(guān)閉手術(shù)切口前術(shù)區(qū)予以1 g TXA溶于生理鹽水10 mL進行浸泡5 min)的腰椎后路椎間融合術(shù)患者,其引流量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率等均明顯低于單獨靜脈滴注的患者,并且不增加術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率[23]。除此之外,TXA多模式的聯(lián)合用藥同樣達到預(yù)期效果。高陽等人[24]發(fā)現(xiàn),對雙節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)的患者術(shù)前予靜脈滴注TXA 1 g,關(guān)閉術(shù)口前予相同劑量的TXA浸潤創(chuàng)面10 min,術(shù)后第2天繼續(xù)靜脈滴注1 g TXA,每天1次,連續(xù)使用3天,同樣可有效控制失血。所以術(shù)前靜滴TXA結(jié)合術(shù)中局部應(yīng)用以及術(shù)后連續(xù)使用的多模式,可以明顯減少患者圍手術(shù)期出血量,同時不會引起嚴(yán)重的血栓性疾病。

3 TXA的不良反應(yīng)

從TXA問世以來,因其止血效果顯著,被廣泛用于心胸外科、婦產(chǎn)科及創(chuàng)傷外科等各類外科手術(shù)中,但安全性、有效性一直是研究及爭論的焦點。盡管TXA的用藥方式、使用劑量多樣,耐受性良好,但它同樣會導(dǎo)致一些不良事件的發(fā)生,例如術(shù)口愈合不良、術(shù)后感染、癲癇發(fā)作、急性肝腎損傷以及靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腦血栓等。尚林強[25]研究發(fā)現(xiàn),在45例靜脈應(yīng)用TXA患者中,出現(xiàn)術(shù)口愈合不良1例,術(shù)后感染1例,紅腫滲出1例,但未發(fā)現(xiàn)致命的并發(fā)癥如肺栓塞等。有研究發(fā)現(xiàn),觀察組44例靜脈應(yīng)用TXA 患者中發(fā)生深靜脈血栓1例,肺動脈栓塞1例,腎損害2例,而對照組均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥[26]。張濤等人[27]發(fā)現(xiàn),在40例局部應(yīng)用TXA患者中,出現(xiàn)深靜脈栓塞2例,術(shù)前靜脈用藥及聯(lián)合用藥組中均未發(fā)現(xiàn)。但大多數(shù)研究表明,不論TXA是靜脈或局部用藥,口服或者聯(lián)合用藥,都可以減少圍手術(shù)的出血量,并且不會增加患者肺栓塞等血栓性疾病的發(fā)生率[28-29]。由于脊柱手術(shù)患者絕大多數(shù)是老年人,基礎(chǔ)疾病多,在圍手術(shù)期使用TXA必須從給藥方式、時機以及劑量等多方面綜合考慮。

4 TXA聯(lián)合其他方式

如今,血液保護越來越受到國家的重視,為了減少患者圍手術(shù)期的出血量,降低輸血率以及避免或減少異體血的輸注,達到緩解臨床用血的目的,術(shù)中控制性降壓、回收式自體血回輸?shù)确椒ㄖ饾u成為一種趨勢。楊焱等人[30]研究發(fā)現(xiàn),TXA聯(lián)合術(shù)中自體血回輸能夠明顯減少患者圍手術(shù)期的出血量、術(shù)后引流量及異體血的總輸入量,有效節(jié)約血液資源。郭東輝等[31]研究發(fā)現(xiàn),TXA聯(lián)合自體血回收系統(tǒng)明顯減少人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量,降低輸血率,促進患者恢復(fù),縮短住院時間。楊惠鴻等[32]在脊柱手術(shù)中應(yīng)用TXA聯(lián)合控制性降壓可以進一步減少圍手術(shù)期出血量,且不會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。

5 小結(jié)與展望

脊柱手術(shù)時間長、軟組織剝離范圍廣,導(dǎo)致出血量大在所難免,對于多節(jié)段病變的手術(shù)尤為明顯。圍手術(shù)期的大量失血可引起患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥等,從而導(dǎo)致術(shù)口愈合不佳或是不愈合,甚至是感染。因此,通過異體輸血來糾正貧血,促進患者快速康復(fù),不僅加重臨床用血的壓力,還要承擔(dān)輸血所帶來的風(fēng)險。目前,在加速康復(fù)外科的影響下,脊柱外科醫(yī)生就如何減少患者術(shù)中失血量,加快術(shù)后康復(fù),降低輸血率,緩解血資源短缺等問題進行一系列探索研究。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少圍手術(shù)期失血量,降低輸血率等方面,術(shù)中控制性降壓、回收式自體血回輸取得不錯的效果,但在脊柱手術(shù)中研究較少。而TXA作為一種止血藥物,其止血效果確切,安全性良好,而且價格相對低廉,值得推崇及研究。理論上TXA聯(lián)合術(shù)中控制性降壓、回收式自體血回輸具有協(xié)同效應(yīng),兩兩結(jié)合或者三者聯(lián)合使用后的止血效果有望實現(xiàn)加強或協(xié)同,從而可以進一步減少脊柱手術(shù)圍術(shù)期失血量,降低輸血率,減少異體血的輸注,緩解臨床用血。然而目前在脊柱手術(shù)中關(guān)于三者的聯(lián)合作用鮮有報道。因此,這種聯(lián)合應(yīng)用模式的安全性、有效性以及該模式下TXA的給藥方式、劑量、時機等尚無明確標(biāo)準(zhǔn),仍需要更多的隨機對照試驗來證實。