劉曉蔚 王強 柏廣濤 王玉陽 張子青 李展菲

(青島大學附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科,山東 青島 266003)

卒中后失語(post stroke aphasia,PSA)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,約30%的腦卒中后幸存者患有PSA[1-2］,表現為口語、書面語理解與表達等多種語言模式不同程度受損,降低患者生存質量,加重社會負擔[3］。經顱直流電刺激(tDCS)通過敷在靶區(qū)頭皮上的電極對大腦皮質產生微弱的直流電刺激,從而起到神經調控的作用,是治療PSA的新興方法。tDCS有陽極刺激和陰極刺激兩種模式,陽極刺激可提高大腦皮質興奮性,陰極刺激則抑制大腦皮質興奮性[4］。目前國內外使用tDCS治療PSA的相關研究中,亞急性期PSA患者的相關研究報道較少且療效不佳[5-6］,使用陽極刺激亞急性期PSA患者右半球語言同源區(qū)的相關研究未見報道。本研究以亞急性期非流利性PSA患者右半球語言同源區(qū)為靶區(qū),采用tDCS陽極刺激,并與該靶區(qū)的陰極刺激和假性刺激的療效相比較,旨在為tDCS治療PSA的臨床應用提供數據參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年9月于青島大學附屬醫(yī)院西海岸院區(qū)康復醫(yī)學科住院的亞急性期非流利性PSA患者60例。使用PASS 15軟件進行樣本量估算,取α=0.05,POWER=0.8,算得總樣本量為60例,本研究納入的樣本量滿足試驗的要求。納入標準:①18歲≤年齡≤75歲,且文化程度為小學及以上、母語為漢語者;②經由中國腦出血診治指南(2019)[7］或者中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)[8］確診為腦卒中,本次為首次發(fā)病,病灶位于左半球,7 d≤病程≤30 d,病情穩(wěn)定者;③西方失語癥成套測試(WAB)漢化版[9］評估為失語、愛丁堡利手問卷[10］評估為右利手、漢語失語癥成套測驗[11］評估為非流利性者;④語言功能障礙由本次腦卒中導致者;⑤視聽覺正?；虺C正后正常者。排除標準:①伴有嚴重基礎疾病者;②腦卒中后存在嚴重認知障礙、不能配合治療者;③治療部位有金屬植入器或體內有植入式電子裝置者,治療部位有皮膚破損、感染、顱骨缺失者;④癲癇患者;⑤妊娠期女性。將所有患者隨機分為陽極刺激組、陰極刺激組、假刺激組,每組20例。治療期間,陽極刺激組患者因為提前出院脫落1例,假刺激組患者因病情需要轉入其他科室治療脫落1例,最終有58例患者完成研究,即陽極刺激組19例,陰極刺激組20例,假刺激組19例。3組患者一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

1.2 研究方法

所有患者均使用江西華恒京興醫(yī)療科技有限公司生產的MBM-Ⅰ型tDCS儀進行治療,電極直徑為50 mm,以患者右半球Broca同源區(qū)為頭皮靶區(qū),定位方法依據10-20國際腦電定位系統(tǒng)對應的F8位點[12］。3組患者tDCS治療的參數分別為:陽極刺激組患者:陽極電極置于其F8位點,陰極為參考電極,放置于左肩,電流強度為1.5 mA,刺激時長為20 min;陰極刺激組患者:陰極電極置于其F8位點,陽極為參考電極,放置于左肩,其余同陽極刺激組;假刺激組患者:電極放置、電流強度均同陽極刺激組,刺激時長為20 s,但患者佩戴電極時長仍然為20 min。所有患者tDCS治療均為每天1次,每周治療5 d,共治療3周。所有患者在進行tDCS治療的同時也進行常規(guī)語言治療,治療時長和頻次等完全同步。常規(guī)語言治療過程為:治療前每例患者先經語言治療師評估,依據患者失語的嚴重程度,采用Schuell刺激療法等方法,設計一對一的個性化語言治療程序;治療時,患者先佩戴好電極,然后開始同步治療。參與所有治療的醫(yī)師均具有5年以上治療經驗,對患者和參與語言治療、療效評估的醫(yī)師設盲,參與tDCS治療的醫(yī)師不設盲。

1.3 觀察指標及其標準

記錄所有患者治療前以及治療結束(治療3周)24 h內的自發(fā)語言(加權總分20)、聽理解(加權總分10)、復述(加權總分10)、命名(加權總分10)情況,并計算失語商(AQ),AQ為以上4項加權總分之和的2倍,總分100,低于93.8評估為失語,分數越低,失語程度越重;同時計算患者治療前后各指標的差值(改善度)。評估標準采用WAB漢化版[9］,對2名醫(yī)師的評估值取均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

治療前3組患者的自發(fā)語言、聽理解、復述、命名、AQ各項評分比較,差異均無顯著性(P>0.05);治療后3組患者的上述各項評分較治療前均有顯著提升(t=5.349～12.220,P<0.05);治療后3組患者之間自發(fā)語言、聽理解、命名、AQ改善度方面比較,差異均有顯著性(F=4.360～10.340,P<0.05),其中陽極刺激組患者顯著優(yōu)于陰極刺激組和假刺激組患者(q=3.426～5.695,P<0.05),陰極刺激組與假刺激組比較差異無顯著性(P>0.05);3組患者復述改善度比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表2。

3 討 論

目前國內外應用tDCS治療PSA的臨床研究多使用右半球語言同源區(qū)陰極刺激[5,12］或左半球語言區(qū)陽極刺激[6,13-14］的方案,這兩種刺激方案均基于經胼胝體抑制理論[15］和神經可塑性理論[16］,通過直接增強或通過胼胝體去抑制來增強左半球語言網絡的補償作用,發(fā)揮左半球幸存腦組織的功能。但上述兩種治療方案僅對PSA患者慢性期時的效果顯著[12-14］,對亞急性期PSA患者的療效不佳[5-6］,而亞急性期是語言功能恢復的重要時期,探討該時期tDCS有效的刺激方案對提升患者的生活質量非常關鍵。研究發(fā)現,使用右半球語言同源區(qū)陽極刺激方案可以有效改善PSA患者慢性期時的語言功能[17-18］,而該方案對亞急性期PSA患者的療效未見相關研究報道。本研究以亞急性期常見的非流利性PSA患者為研究對象,在常規(guī)語言治療的基礎上,評估了右半球語言同源區(qū)陽極刺激的治療效果,并與右半球語言同源區(qū)陰極刺激、假性刺激進行療效對比。

表1 3組一般資料比較

表2 3組患者治療前后的WAB評分比較(分,

本研究發(fā)現,相較于陰極刺激組及假刺激組,右半球語言同源區(qū)陽極刺激方案療效更好,可能與如下因素有關:①本研究的PSA患者處于亞急性期,神經影像學研究發(fā)現,該時期語言功能的改善與右側額葉(其中右側Broca同源區(qū)激活最高)的激活高度相關[19］。而本研究陽極刺激組接受的正是右側Broca同源區(qū)的陽極刺激,推測陽極刺激通過提高該區(qū)域的神經元興奮性,改善了神經遞質傳遞效率,促進突觸長時程增強[4］,進一步增強了該區(qū)域對語言恢復的促進作用,改善了語言功能。②本研究納入的是非流利性PSA患者,有研究顯示非流利性PSA患者損傷部位多在Broca區(qū)深部區(qū)域[20］,陽極刺激Broca區(qū)對應的右側同源區(qū),可能在一定程度上代償了損傷部位的功能,促進了語言恢復。③近些年研究發(fā)現Broca區(qū)不僅與自發(fā)語言的產生有關,同時還參與了聽理解和命名等多種復雜的語言任務[21］,陽極刺激Broca區(qū)對應的右側同源區(qū),可能不僅改善了自發(fā)語言的能力,也改善了聽理解、命名的能力及AQ。④相較于經顱磁刺激,tDCS電極覆蓋面積更大,刺激范圍更廣,DATTA等[22］研究發(fā)現陽極刺激組的電極放置方式不僅導致了右半球語言同源區(qū)的高電場,受病灶部位的調制,電流還分布于左半球額葉后部及顳葉,可能產生了廣泛的語言網絡調節(jié)作用,促進了語言功能恢復。

本研究陰極刺激組療效與假刺激組比較并無明顯差異,與之前的研究結果一致[5,23］。分析原因可能為:①陰極刺激對右半球Broca同源區(qū)產生了抑制作用,阻礙了該區(qū)域對語言恢復的促進作用[19］。②ROSSO等[24］研究表明,對右半球語言同源區(qū)陰極刺激有反應的PSA患者需同時具備以下3個條件:左半球Broca區(qū)輕度損傷、半球間功能失衡、弓狀束完整性保留。而住院治療的PSA患者病情大多比較嚴重,本研究中納入的患者可能存在左半球Broca區(qū)嚴重損傷、弓狀束完整性破壞的情況,而導致對陰極刺激不敏感。此外,有研究表明弓狀束的損害與復述缺陷顯著相關[25］,這也是復述的改善度方面3組間無明顯差異的原因。

治療3周后,本研究3組患者的語言功能均較治療前顯著改善,這可能與患者均接受了長達3周的常規(guī)語言治療[26］、且處在語言功能恢復的黃金期(前3個月)有關[27］。但LASKA等[28］的研究認為早期治療沒有優(yōu)勢,早期的功能改善很大程度上依賴于自發(fā)恢復,然而,尚不清楚該研究是否所有受試者都達到了預期的治療強度,是否足以在自發(fā)恢復的基礎上改善語言功能。

綜上所述,作用于右半球Broca同源區(qū)tDCS陽極刺激是改善亞急性期非流利性PSA患者語言功能的有效方案。本研究也存在評估指標單一、長期隨訪數據缺乏等不足。未來還需在影像學支持下,進一步探討右半球Broca同源區(qū)tDCS陽極刺激在PSA治療方面的具體機制,以更好地指導臨床治療。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準(文件號QYFYWZLL27356)。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：王強、柏廣濤、王玉陽、李展菲、張子青、劉曉蔚參與了研究設計;王強、王玉陽、劉曉蔚參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。