楊永康 劉尚龍 高源 劉睿清 鄭龍波 解文韜 盧云

(青島大學附屬醫(yī)院胃腸外科,山東 青島 266555)

胃癌是全球人群發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一[1］,我國胃癌的發(fā)病率也在逐年上升,2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,胃癌導致的死亡位居癌癥死亡的第2位[2］。外科手術目前仍是主要的治療手段。手術方式包括原發(fā)病灶的切除及規(guī)范的淋巴結清掃[3-5］。胃上部癌,即腫瘤位于胃的上1/3處,病變累及賁門、胃底及部分胃體部,其病理特征、預后及治療方法與胃中下部癌明顯不同[6-7］,近年來,胃上部癌的發(fā)病率呈上升趨勢[8］。手術治療是胃上部癌的主要治療手段,其中最主要的術式是全胃切除術[9］,術后肺部并發(fā)癥(PPCs)是胃癌手術后較常見并發(fā)癥之一[10-11］,是影響患者術后生活質(zhì)量和生存的重要因素[5］。全胃切除術與近端胃切除術、遠端胃切除術相比,手術創(chuàng)傷更大,操作也更加復雜,手術區(qū)域距離膈肌和肺更近,PPCs發(fā)生率會顯著增加。目前僅有較少胃上部癌PPCs發(fā)生的影響因素分析,根據(jù)影響因素構建的術后預測模型也未見報道。本研究利用單因素及多因素Logistic回歸分析明確獨立危險因素,并在此基礎上構建列線圖預測模型,對胃上部癌PPCs發(fā)生風險進行預測,為臨床診療工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月1日—2021年9月30日于我院因胃上部癌行全胃切除術的患者197例?；颊呒{入標準:①術前胃鏡活檢及術后病理檢查明確為胃惡性腫瘤者;②腫瘤位置符合胃上部癌定義者;③根據(jù)影像及病理結果,腫瘤無肝臟、肺、骨等遠處轉移者;④病例資料完整(術前各項檢驗指標完善及術后診斷是否存在PPCs的依據(jù)充足)者;⑤手術術式為全胃切除術者。排除標準:①有胃手術史(包括內(nèi)鏡黏膜下剝離和內(nèi)鏡黏膜切除術等診斷性手術)者;②妊娠或哺乳婦女;③有未控制的癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙史者;④最近5年有其他惡性疾病史者;⑤曾行器官移植需要免疫抑制治療者;⑥急診手術者;⑦已參與其他臨床試驗者;⑧術中中轉其他手術方式者。

1.2 患者的相關指標的收集及分組

收集所有患者的臨床資料,包括基本信息(年齡、性別、BMI、吸煙史、吸煙時間、飲酒史、ASA分級)、術前合并基礎疾病情況(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、肺部合并癥、貧血等)、手術相關信息(手術時間、手術方式、術中失血量、術中是否輸血)、既往病史及治療史(腹部手術史、新輔助治療史)。根據(jù)術后1周內(nèi)是否發(fā)生PPCs將所有患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。PPCs的診斷依據(jù)相關參考文獻中的標準[13-15］。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 影響患者PPCs發(fā)生的單因素分析

術后1周,未發(fā)生組患者126例,發(fā)生組患者71例,其中肺炎46例,胸腔積液50例,呼吸衰竭5例,肺不張26例,氣胸2例。

分析結果顯示吸煙時間、年齡、術前合并高血壓、糖尿病、術前肺部合并癥、吸煙史、術中輸血、BMI>26 kg/m2以及術前血清白蛋白<35 g/L為胃上部癌全胃切除術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析胃上部癌全胃切除術PPCs發(fā)生的獨立危險因素

將單因素分析中有差異指標作為自變量,以是否發(fā)生PPCs為因變量,進行多因素Logistic回歸分析,各自變量賦值如下,年齡(原值輸入)、吸煙時間(原值輸入)、高血壓(是=1、否=0)、糖尿病(是=1、否=0)、術前肺部合并癥(是=1、否=0)、吸煙史(是=1、否=0)、術中輸血(是=1、否=0)、BMI>26 kg/m2(是=1、否=0)以及術前血清白蛋白<35 g/L(是=1、否=0),結果顯示,年齡、糖尿病、吸煙史、術前血清白蛋白<35 g/L及BMI>26 kg/m2為胃上部癌全胃切除術PPCs發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

2.3 胃上部癌PPCs列線圖預測模型構建及驗證

利用上述胃上部癌全胃切除術PPCs的獨立危險因素構建列線圖預測模型,詳見圖1A。該列線圖預測模型的ROC曲線下面積為0.806(95%CI=0.746～0.817)(圖1B),在二分類Logistic回歸分析中,C指數(shù)等于AUC(0.806);預測模型校準曲線顯示,實際模型與理想模型、矯正模型的擬合優(yōu)度較高,即校準曲線與實際曲線吻合度高,且均接近理想曲線,說明該預測模型穩(wěn)健性較強(圖1C)。構建的DCA曲線圖結果顯示,當閾概率在0.12～0.85時,患者的臨床凈獲益均較高,說明該預測模型具有良好的臨床獲益度,臨床實用性較好(圖1D)。

3 討 論

目前國內(nèi)外關于胃癌術后并發(fā)癥的研究往往并不區(qū)分腫瘤發(fā)生的位置,針對具體胃上部癌的術后并發(fā)癥的相關研究較少;目前已有的胃上部癌相關研究也主要是關于手術方式的探討,缺乏胃上部癌全胃切除PPCs的相關研究。而胃PPCs發(fā)生率高,對患者預后的影響較大。本研究中納入的胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生率約為36%,略高于既往PPCs相關的研究結果[16-17］,考慮與胃上部癌手術操作均靠近膈肌,對肺部影響效果體現(xiàn)更為明顯所致。

本研究的結果顯示,高齡是胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生的獨立危險因素,與之前的研究結果一致[18-19］。分析原因可能為:①老年患者術后恢復能力差,臥床時間長,增加PPCs發(fā)生的風險;②老年患者咳嗽咳痰能力較差,術后切口疼痛抑制呼吸等因素聯(lián)合作用增加了老年患者PPCs發(fā)生率。③老年患者往往合并許多慢性基礎性疾病(如心腦血管合并癥)、內(nèi)分泌疾病(如糖尿病)等,這也是高齡增加PPCs發(fā)生風險的一個重要原因。因此對于高齡患者,應術前完善心臟、肺部和腦部等相關檢查,對術前的合并疾病應積極治療及控制,圍術期加強護理,以降低高齡患者PPCs發(fā)生率。

表1 影響患者PPCs發(fā)生的單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析結果

本研究結果顯示,吸煙史是胃上部癌全胃切除術PPCs發(fā)生的獨立危險因素。研究顯示,長期吸煙會損害肺功能,并對人體產(chǎn)生不良影響,PPCs以及其他種類并發(fā)癥的發(fā)生率均呈現(xiàn)明顯上升[20-22］;AKUTSU等[23］研究顯示,吸煙是食管術后肺部感染的高風險因素,與不吸煙者相比,吸煙者手術后并發(fā)癥的相對風險從1.4倍增加到4.3倍。韓曉光等[24］研究發(fā)現(xiàn),吸煙史是胃癌根治術后發(fā)生肺部感染的獨立危險因素,且術前2周戒煙者術后肺部感染發(fā)生率明顯低于術前2周未戒煙者,分別為8.1%及21.1%。提示吸煙是PPCs高度相關的危險因素。為降低手術患者PPCs發(fā)生率,務必做好圍手術期宣教工作,強調(diào)戒煙的必要性。

本研究結果顯示,患者BMI>26 kg/m2是術后發(fā)生PPCs的獨立危險因素,與FUJITANI等[25］和胡建昆等[26］的研究結果一致。高BMI患者由于脂肪堆積,膈肌下降能力受限、胸壁順應性降低而機體耗氧量明顯增加,術前體質(zhì)量過大會明顯增加患者PPCs發(fā)生風險,對術前體質(zhì)量過大的患者,應強調(diào)減輕體質(zhì)量,并監(jiān)測體質(zhì)量變化。

多項研究顯示,術前白蛋白水平低下是胃腸道手術后并發(fā)癥的獨立危險因素。術后患者處于高應激及高消耗狀態(tài),易發(fā)生低蛋白血癥,嚴重影響患者的病情恢復。本研究顯示,術前低白蛋白水平也是發(fā)生PPCs的獨立危險因素。對于胃上部癌全胃切除手術患者,應注意加強營養(yǎng),術前梗阻癥狀不能進食或進食量明顯減少患者,應積極應用腸外營養(yǎng)支持[27］。術后根據(jù)患者病情恢復情況,恢復腸內(nèi)營養(yǎng)。

A:胃上部癌PPCs列線圖預測模型,B:胃上部癌PPCs列線圖預測模型ROC曲線圖,C:胃上部癌PPCs列線圖預測模型校準曲線,D:胃上部癌PPCs列線圖預測模型DCA曲線

在本研究中,術前合并糖尿病為胃上部癌手術PPCs發(fā)生另一獨立危險因素。研究顯示,糖尿病患者術后多種并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高[28］。糖尿病患者由于血糖升高,機體免疫水平降低,肺組織結構損傷和功能下降,利于呼吸道病原菌的生長,易發(fā)生肺部感染[29］。故對于術前合并糖尿病及高糖血癥的患者,手術前后的血糖水平監(jiān)測及控制非常重要。對出院患者的糖尿病相關宣教也是降低PPCs發(fā)生的有效舉措。

本研究在多因素Logistic回歸分析獲得的獨立危險因素基礎上,建立了胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生率的列線圖模型,該模型能更加直觀和快速地預測患者PPCs發(fā)生風險;預測模型的校準曲線、DCA曲線顯示,該模型穩(wěn)健性較強,臨床實用性較好。提示本研究構建的預測模型對臨床實踐有重要的指導意義。

本研究的創(chuàng)新點主要有:①首次對胃上部癌這一特定部位胃癌手術PPCs的相關因素進行分析,并構建了預測模型。②以列線圖形式構建預測模型,可視性強,通俗易懂,且臨床應用便捷,便于臨床推廣應用。本研究的不足之處:①本研究中納入數(shù)據(jù)均為青島大學附屬醫(yī)院單中心數(shù)據(jù),且樣本量較少;②因我院胃上部癌患者術中均采用氣管插管全身麻醉,故麻醉方式等指標并未納入分析中,對結果可能會產(chǎn)生一定影響。

綜上所述,糖尿病、吸煙史、年齡、術前血清白蛋白<35 g/L及BMI>26 kg/m2是胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生的獨立危險因素,構建的列線圖預測模型具備良好的預測效能及臨床實用性。該預測模型可以輔助臨床醫(yī)護人員進行決策,以此降低患者PPCs的發(fā)生率。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準(文件號QYFYWZLL27152)。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：盧云、楊永康、劉尚龍參與了研究設計;楊永康、高源、劉睿清、鄭龍波、解文韜參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。