朱書霞 孫旭彤 孔玲玲 張躍華 陳格 趙紅

(1 青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,山東 青島 266042; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)已經(jīng)成為全世界最常見(jiàn)的慢性肝病,全世界成人患病率大約為25%[1］。目前常用的無(wú)創(chuàng)定量評(píng)估肝臟脂肪含量的指標(biāo)是受控衰減參數(shù)(CAP)[2］,可有效評(píng)估肝臟脂肪變性的程度,而不受肝纖維化或肝硬化的影響[3-4］。NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,研究發(fā)現(xiàn),炎癥在其進(jìn)展中發(fā)揮重要的作用。慢性炎癥和胰島素抵抗誘導(dǎo)脂肪組織釋放游離脂肪酸,促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪堆積,同時(shí)炎癥因子又促進(jìn)了肝星狀細(xì)胞(HSC)的增殖、活化,加速了疾病進(jìn)展[5-7］。鑒于炎癥在NAFLD發(fā)病機(jī)制中的重要作用,炎癥因子對(duì)NAFLD可能具有一定的診斷價(jià)值,使用炎癥因子及其受體拮抗劑治療以延緩NAFLD的進(jìn)展或可成為今后臨床研究的熱點(diǎn)。國(guó)外有研究顯示,NAFLD患者肝臟組織中IL-32的表達(dá)水平顯著升高[8-9］,但目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)檢測(cè)不同程度NAFLD患者血清IL-32、IL-6和TNF-α水平,并進(jìn)行差異比較,分析其與NAFLD嚴(yán)重程度的相關(guān)性,探討IL-32、IL-6和TNF-α在NAFLD發(fā)生、發(fā)展中的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2021年7月—2022年5月青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院就診的NAFLD患者87例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2018年修訂的《非酒精性脂肪性肝病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10］;②無(wú)飲酒史或無(wú)過(guò)量飲酒史(男性飲酒量折合乙醇量每天<30 g,女性每天<20 g);③2個(gè)月內(nèi)未服用降脂藥物及其他肝損害藥物;④年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〖捌渌芍囊鸶喂δ墚惓＜膊≌?②患有惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病以及心、腦、腎疾病或者免疫功能異常者;③近6個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)外傷者。根據(jù)CAP值將觀察組分為輕度組15例,中度組28例,重度組44例;另收集同期18～50歲體檢健康者23例作為對(duì)照組。

1.2 方法

①采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,問(wèn)卷內(nèi)容包括年齡、性別、既往疾病史、煙酒嗜好、飲食習(xí)慣等,為研究對(duì)象納入和排除的依據(jù)。②收集所有研究對(duì)象的身高、體質(zhì)量和空腹血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等指標(biāo)的資料及肝臟CAP值,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。③采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)所有研究對(duì)象空腹血清IL-32、IL-6、TNF-α水平,試劑盒購(gòu)自上海研啟生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象一般資料比較

4組研究對(duì)象的性別、BMI比較差異有顯著性(χ2=8.45,F=18.68,P<0.05);重度組與對(duì)照組、輕度組、中度組以及輕度組、中度組與對(duì)照組BMI比較差異有顯著性(tLSD=2.71～7.35,P<0.05),輕度組與中度組BMI比較差異無(wú)顯著性(P>0.05);重度組與對(duì)照組性別比較差異有顯著性(χ2=8.34,P<0.05),余各組性別比較差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組研究對(duì)象一般資料比較

2.2 各組研究對(duì)象血清ALT、AST和γ-GT水平比較

4組血清ALT、AST、γ-GT水平比較差異有顯著性(H=27.58～45.93,P<0.05),其中重度組與對(duì)照組、輕度組、中度組相比以及中度組與對(duì)照組相比血清ALT水平差異均有顯著性(Z=-53.66～26.83,P<0.05);對(duì)照組、中度組與重度組相比血清AST水平差異有顯著性(Z=-38.92、-28.32,P<0.05);中度組、重度組與對(duì)照組相比血清γ-GT水平差異具有顯著性(Z=29.54、-45.65,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 各組研究對(duì)象血清IL-32、IL-6和TNF-α水平比較

4組血清IL-32、IL-6、TNF-α比較差異有顯著性(F=13.91～16.61,P<0.05),其中對(duì)照組、輕度組、中度組與重度組相比血清IL-32、IL-6、TNF-α水平差異有顯著性(tLSD=3.44～6.71,P<0.05),中度組與對(duì)照組血清IL-32、TNF-α水平比較差異有顯著性(tLSD=-3.44、2.64,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組研究對(duì)象血清IL-32、IL-6、TNF-α水平比較

2.4 所有研究對(duì)象CAP值與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

對(duì)所有的研究對(duì)象CAP值與各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析顯示,CAP值與BMI及血清ALT、AST、γ-GT、IL-32、IL-6、TNF-α水平均呈正相關(guān)(r=0.51～0.66,P<0.05)。

3 討 論

NAFLD是指排除酒精和其他明確的肝損傷因素所致的,以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[10］。若不及時(shí)診治,可進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化甚至肝癌,還會(huì)導(dǎo)致各種肝外并發(fā)癥的發(fā)生,如2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病以及某些肝外腫瘤(如結(jié)直腸癌),其中心血管疾病是NAFLD的主要死亡原因[11-12］。NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,但越來(lái)越多的證據(jù)表明,炎癥在NAFLD進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用[13-15］。

本研究顯示,NAFLD發(fā)病率存在性別差異,其男性占比明顯高于女性,可能與女性高雌激素水平有關(guān)。皮下脂肪細(xì)胞具有雌激素受體,高雌激素水平促進(jìn)皮下脂肪堆積,而減少內(nèi)臟脂肪產(chǎn)生,并且雌激素具有抗炎、抗氧化、抗凋亡作用,對(duì)肝臟起保護(hù)作用[16-17］。既往研究結(jié)果也表明,NAFLD在男性中的患病率比女性更高[18-19］。后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量,對(duì)年齡分層后進(jìn)一步探討性別對(duì)NAFLD影響。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,NAFLD患者血清ALT、AST、γ-GT、IL-32、IL-6和TNF-α的表達(dá)水平升高,且與NAFLD嚴(yán)重程度呈正相關(guān),重度組NAFLD患者與對(duì)照組相比差異有顯著性。這表明炎癥因子不僅參與了NAFLD發(fā)生,還促進(jìn)其發(fā)展,炎癥因子水平越高其介導(dǎo)作用越強(qiáng),肝細(xì)胞受損越嚴(yán)重。在NAFLD發(fā)生、發(fā)展中,脂質(zhì)在肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中積累和儲(chǔ)存導(dǎo)致肝脂肪變性,胞質(zhì)過(guò)量蓄積的脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化,產(chǎn)生大量活性氧,引起氧化應(yīng)激反應(yīng),對(duì)肝細(xì)胞造成毒害作用,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[20］。凋亡的肝細(xì)胞會(huì)分泌細(xì)胞外囊泡(由外泌體、微囊泡和凋亡小體組成),HSC和庫(kù)普弗細(xì)胞吞噬凋亡小體,通過(guò)病原體相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式激活其模式識(shí)別受體,導(dǎo)致TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子的分泌[20-21］。此外,肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子,如IL-1β、IL-6和TNF-α,可誘導(dǎo)肝胰島素抵抗以及肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)積聚,促進(jìn)其他免疫細(xì)胞的募集,形成惡性循環(huán),進(jìn)一步誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷以及HSC的過(guò)度增殖、活化,產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)導(dǎo)致肝纖維化[21］。

IL-32最初被命名為自然殺傷細(xì)胞轉(zhuǎn)錄物4,是一種促炎細(xì)胞因子,已被證明能激活關(guān)鍵的促炎細(xì)胞信號(hào)通路,并且可以誘導(dǎo)多種炎癥細(xì)胞因子的分泌[22-23］。目前研究發(fā)現(xiàn),IL-32是感染性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤等眾多疾病的致病炎性因子之一,并且已被證實(shí)和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[24-28］。IL-32在體內(nèi)主要發(fā)揮促進(jìn)炎癥因子的釋放和免疫調(diào)節(jié)的作用。有研究發(fā)現(xiàn),IL-32在NAFLD患者肝臟組織中高表達(dá),是嚴(yán)重NAFLD患者肝組織中上調(diào)最顯著的轉(zhuǎn)錄物,與肝脂肪變性和肝損傷相關(guān),且在血清中可檢測(cè)到,與NAFLD的存在和嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)[9,29］,本研究結(jié)果與上述研究基本一致。

IL-32作為其他促炎細(xì)胞因子的調(diào)控因子,通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB和有絲分裂原激活蛋白激酶MAPK-p38通路誘導(dǎo)多種促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生,包括TNF-α、IL-1β、IL-8和IL-6,導(dǎo)致肝臟炎癥和損傷[8,30］,還可通過(guò)促進(jìn)ECM重塑基因的轉(zhuǎn)錄導(dǎo)致肝臟纖維化[29］。TNF-α也可能在各種病理情況下通過(guò)激活絲氨酶/丙氨酸激酶(AKT)和c-Jun氨基末端激酶(JNK)信號(hào)通路誘導(dǎo)IL-32產(chǎn)生,表明IL-32和TNF-α間存在維持炎癥的正反饋回路,然后通過(guò)誘導(dǎo)IL-1β、IL-6以及IL-10的分泌來(lái)驅(qū)動(dòng)儲(chǔ)脂器官的炎癥反應(yīng)[8,31］。當(dāng)IL-32沉默時(shí),促炎細(xì)胞因子(IL-6和TNF-α)顯著減少[32］,抑制AKT和JNK途徑,同時(shí)也可以抑制IL-32的釋放至接近基礎(chǔ)水平[33］,進(jìn)一步驗(yàn)證了炎癥因子之間的正反饋環(huán)機(jī)制。

綜上所述,血清IL-32、IL-6和TNF-α水平在NAFLD患者中顯著升高,并與NAFLD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),血清中IL-32、IL-6、TNF-α的升高與NAFLD患者肝臟炎癥及肝功能損害程度相關(guān),聯(lián)合檢測(cè)血清IL-32、IL-6和TNF-α水平可以更好地評(píng)估NAFLD患者嚴(yán)重程度,監(jiān)測(cè)患者的疾病進(jìn)展情況。由于樣本量的限制,仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估IL-32、IL-6和TNF-α與NAFLD發(fā)病機(jī)制間可能的因果關(guān)系以及炎癥因子之間的相互作用。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)KY202104902)。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：趙紅、朱書霞、孫旭彤參與了研究設(shè)計(jì);朱書霞、孔玲玲、張躍華、陳格參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。