周丹

患者男，79 歲。因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”于2020年11月7 日至綿陽市第三人民醫(yī)院就診。入院前1 天，患者在無明顯誘因下突發(fā)中上腹隱痛不適，持續(xù)性疼痛，不向其他部位放射，無陣發(fā)性加重，當(dāng)時未予重視，后疼痛部位逐漸轉(zhuǎn)移并固定至右下腹，且疼痛加重而不能忍受，伴惡心，稍感腹脹，不伴嘔吐；自覺畏寒、發(fā)熱。入院后詢問病史，患者自訴無腹瀉、便血，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣緊，無尿頻、尿急、尿痛、血尿；患病以來精神稍差；既往患有高血壓3年[最高血壓200/未知mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，未服用藥物治療；吸煙50年余（約8 支/d；飲酒50年余（約500 g/d）。入院查體：體溫37.6 ℃，脈搏72 次/min，呼吸19 次/min，血壓136/58 mmHg；腹韌，右下腹壓痛、反跳痛；肌緊張；腸鳴音2 次/min。輔助檢查：彩超檢查提示右下腹闌尾解剖區(qū)見一管狀弱回聲，考慮急性闌尾炎。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)5.7×109/L，中性細(xì)胞百分比88.6%，血清肌鈣蛋白I 5.400 ng/mL，肌紅蛋白91.22 ng/mL?；颊呷朐汉笸晟? 次心電圖檢查。第1 次心電圖示竇性心律64 次/min；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1T 波淺倒置；V2～V6T 波巨大倒置，呈尼亞加拉瀑布樣改變；V2、V3ST 段水平抬高0.10 mV，QT 間期0.63 s，見圖1。入院診斷：急性闌尾炎，急性冠脈綜合征（可疑），高血壓3 級（極高危）。予抗感染治療后，患者疼痛稍有緩解。第2 天實驗室檢查示血清肌鈣蛋白I 4.022 ng/mL，肌紅蛋白54.95 ng/mL。入院12.5 h 后第2 次心電圖示竇性心律62 次/min；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1T 波淺倒置；V2～V6T波巨大倒置，呈尼亞加拉瀑布樣改變；V4、V5ST 段壓低0.05～0.10 mV，QT 間期0.63 s，見圖2。心臟彩超檢查示二尖瓣、三尖瓣少量反流。冠狀動脈CT 血管成像檢查示：（1）冠狀動脈右優(yōu)勢型；（2）左側(cè)冠狀動脈：左主干管壁欠光滑，見結(jié)節(jié)狀鈣化灶，局部管腔輕度狹窄，前降支管壁毛糙，近中段管壁見多發(fā)鈣化斑及少許軟斑，最狹窄處約70%，遠(yuǎn)段顯影良好；（3）右側(cè)冠狀動脈：右主干管壁欠光滑，起始部見鈣化灶及軟斑，局部管腔狹窄約50%，前水平段及垂直段管壁散在鈣化及軟斑，管腔輕中度狹窄；（4）左心室稍飽滿，未見心包積液。予抗凝、降脂、降血壓及積極抗感染治療后，患者腹痛癥狀明顯緩解，無畏寒、發(fā)熱，腸鳴音可。入院第4 天查血清肌鈣蛋白I 0.776 ng/mL。家屬拒絕冠狀動脈造影檢查，待病情好轉(zhuǎn)后于入院第6 天出院。出院診斷：急性闌尾炎，冠心病，高血壓3 級（極高危）。

圖1 患者入院時的心電圖

圖2 患者入院12.5 h 后的心電圖

討論急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔以及腹膜后組織和臟器發(fā)生的一種急劇病理變化，主要表現(xiàn)為急性腹痛，同時伴隨全身反應(yīng)的一系列臨床綜合征。該病具有起病急、病情進(jìn)展迅速的特點，需要臨床醫(yī)師及時診斷和治療，否則可能危及患者生命。

尼亞加拉瀑布樣T 波是由美國波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院的Hurst JW 教授于2001年提出。由于這種形態(tài)特殊的T 波酷似世界最大的尼亞加拉瀑布，故將這種巨大倒置的T 波命名為尼亞加拉瀑布樣T 波。尼亞加拉瀑布樣T 波多見于各種顱腦病變、阿斯綜合征發(fā)作后、急腹癥等[1]。亦有文獻(xiàn)報道，當(dāng)發(fā)生心肌酶譜異常、急性心肌梗死時也可出現(xiàn)[2-3]。其發(fā)生機(jī)制可能是交感神經(jīng)過度興奮會釋放大量兒茶酚胺，從而刺激下丘腦星狀交感神經(jīng)及冠狀動脈痙攣，造成急性心肌缺血，使心室肌復(fù)極過程明顯受到影響而出現(xiàn)巨大倒置T 波和QT 間期顯著延長[4]?；颊呷朐涸\斷為急性化膿性闌尾炎、急性腹膜炎，可能因強(qiáng)烈的疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮過度，使大量兒茶酚胺釋放入血，引發(fā)體內(nèi)兒茶酚胺風(fēng)暴，交感神經(jīng)廣泛而強(qiáng)烈的刺激導(dǎo)致心肌細(xì)胞直接損傷；心外膜冠狀動脈痙攣則引發(fā)廣泛的心外膜心肌缺血，進(jìn)而出現(xiàn)尼亞加拉瀑布樣T 波心電圖改變。急腹癥所致的尼亞加拉瀑布樣T 波，有時與心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致心室復(fù)極延遲的T 波改變難以鑒別。研究表明，肌鈣蛋白I 異常與急性冠脈綜合征所致的心肌細(xì)胞損傷密切相關(guān)[5]?；颊呒韧形从杩刂频母哐獕何ｋU因素，入院時伴有肌鈣蛋白I 和肌紅蛋白明顯升高，且予抗凝、降脂、降血壓治療后，肌鈣蛋白逐漸降低。此外，患者入院第1 次心電圖與入院后12.5 h 第2次心電圖之間存在動態(tài)改變，V1、V2ST 段抬高恢復(fù)至基線水平，V4、V5出現(xiàn)ST 段壓低，V2～V5T 波倒置加深。同時冠狀動脈CT 血管成像檢查支持冠心病的診斷。以上均提示患者可能為急腹癥，同時伴有急性冠脈綜合征的發(fā)生。

臨床上呈“尼亞加拉瀑布樣T 波改變”的急性冠脈綜合征并不少見，但同時伴有急腹癥的患者較為少見，易出現(xiàn)誤診或漏診。不管是否伴有肌鈣蛋白I 異常，尼亞加拉瀑布樣T 波改變所見異常的T 波及QT 間期延長均是發(fā)生惡性心律失常的危險因素，可能危及患者生命[6]。因此，及時識別尼加拉瀑布樣T 波的同時，明確肌鈣蛋白I 有無異常對于臨床診斷與治療具有重要意義。