黃一偉 姜樂臨 黃安武 周雪 陳亞龍 姜文兵

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有發(fā)病率高、起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點，若不及時給予有效治療，可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人類健康[1]。目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈（下稱冠脈）介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI 的主要治療方法，可有效開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌血流灌注，挽救患者生命，但仍有部分AMI 患者在接受PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷，影響心功能恢復(fù)[2]。因此，尋找與AMI 患者PCI 術(shù)后心肌灌注損傷具有相關(guān)性的指標(biāo)，對于制定防治措施具有重要意義。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，微小RNA（microRNA,miRNA）在心肌灌注損傷中起著重要作用，而微小RNA-493（microRNA-493，miR-493）可調(diào)控血管新生[3]。本研究旨在探討血清miR-493 水平與AMI 患者PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的相關(guān)性，為臨床高危人群制定相關(guān)防治措施提供一定參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020年4月至2022年3月在溫州市中心醫(yī)院接受PCI 的AMI 患者98 例，其中男58 例，女40 例；年齡48～79（59.66±8.10）歲；體重指數(shù)18～34（24.33±2.19）kg/m2；梗死部位：前壁42 例、后壁35 例、下壁21 例；紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級Ⅱ級42 例、Ⅲ級32 例、Ⅳ級24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受PCI；臨床資料完整；無造影劑過敏；發(fā)病至入院時間＜12 h；NYHA 心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動性出血；合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能異常；合并風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等；合并凝血功能障礙及嚴(yán)重感染性疾病。將98 例患者根據(jù)PCI 術(shù)后是否發(fā)生心肌灌注損傷分為灌注損傷組和無灌注損傷組。心肌灌注損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)無復(fù)流、慢復(fù)流ST 段異常抬高及心律失常[5]。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準(zhǔn)文號：L2023-01-047），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用本院自制調(diào)查表收集患者性別、年齡、血管病變支數(shù)、是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、NYHA 心功能分級、梗死部位、吸煙史等。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測 采集所有患者接受PCI 當(dāng)天外周血3 mL，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心10 min，收集血清標(biāo)本。采用熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測血清miR-493（貨號：4395475），并計算相對表達(dá)量；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）（貨號：E-BC-F013）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）（貨號：A217）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）（貨號：WM-YX11107）及超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）（貨號：EK-H12249）水平。試劑盒均由伊艾博（武漢）科技股份有限公司提供。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者性別、年齡、血管病變支數(shù)、是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、NYHA心功能分級、梗死部位、吸煙史及血清miR-493、MPO 水平；分析AMI 患者PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的危險因素；分析血清miR-493 與MPO 水平的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 心肌灌注損傷發(fā)生情況 98 例AMI 患者PCI術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷38 例（灌注損傷組），無心肌灌注損傷60 例（無灌注損傷組），心肌灌注損傷發(fā)生率為38.78%。

2.2 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、血管病變支數(shù)、糖尿病、高血壓、高脂血癥、NYHA心功能分級、梗死部位、吸煙史等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

2.3 兩組患者PCI 前后cTnI、CK-MB、hs-CRP 水平比較 兩組患者PCI 術(shù)前cTnI、CK-MB 及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后cTnI、CK-MB 及hs-CRP 水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。無灌注損傷組PCI 術(shù)后cTnI、CK-MB、hs-CRP 水平均低于灌注損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PCI 前后cTnI、CK-MB、hs-CRP 水平比較

2.4 兩組患者PCI 前后miR-493 及MPO 水平比較兩組患者PCI 術(shù)前miR-493、MPO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后miR-493 水平高于術(shù)前，MPO 水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。無灌注損傷組PCI 術(shù)后miR-493 水平高于灌注損傷組，MPO 水平低于灌注損傷組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PCI 前后miR-493 及MPO 水平比較

2.5 PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的危險因素分析 將是否發(fā)生心肌灌注損傷作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將miR-493、MPO 作為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，低miR-493 水平和高M(jìn)PO 水平均是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷的危險因素（均P＜0.01），見表4。

表4 PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的危險因素分析

2.6 miR-493 水平與MPO、cTnI、CK-MB 及hs-CRP水平的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清miR-493 水平與MPO、cTnI、CK-MB 及hs-CRP 水平均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.587、-0.417、-0.509、-0.554，均P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，PCI 是AMI 患者的主要治療手段，但治療后容易發(fā)生心肌灌注損傷，影響預(yù)后[6]。由于AMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)后，血液氧合血紅蛋白中氧和受損或壞死心肌細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，形成氧自由基，加重心肌細(xì)胞和組織的受損程度，形成心肌灌注損傷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI 術(shù)后有38%～48%的患者發(fā)生心肌灌注損傷[7]。本研究結(jié)果顯示，98 例AMI患者PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷為38 例，發(fā)生率為38.78%，與上述研究基本相符。說明AMI 患者PCI術(shù)后心肌灌注損傷發(fā)生率較高，臨床應(yīng)引起重視。其中，無灌注損傷組PCI 術(shù)后cTnI、CK-MB、hs-CRP水平低于灌注損傷組，提示灌注損傷組再灌注損傷程度較高，體內(nèi)有明顯的炎癥反應(yīng)。

miRNA 參與細(xì)胞分化、凋亡、血管生成、能量代謝等多種細(xì)胞生理和病理過程[8]。miRNA 在心肌細(xì)胞中表達(dá)較為豐富，且在心肌肥厚、心肌細(xì)胞凋亡中發(fā)揮重要作用[9]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，miRNA 在心肌灌注損傷中發(fā)揮調(diào)控作用，通過調(diào)節(jié)靶miRNA 的表達(dá)，減輕心肌灌注損傷[10]。miR-493 具體調(diào)控血管新生的作用，但臨床上有關(guān)miR-493 在AMI 患者血清中表達(dá)情況的研究鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)，灌注損傷組miR-493 水平低于無灌注損傷組。提示PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷者血清miR-493 水平較低。本研究進(jìn)一步通過多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，miR-493 水平降低是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷的危險因素之一。

另外，本研究對兩組患者血清MPO 水平進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，灌注損傷組MPO 水平高于無灌注損傷組，MPO 水平升高是AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷的危險因素之一。說明高M(jìn)PO 水平可導(dǎo)致AMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生心肌灌注損傷。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在AMI 患者PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的發(fā)生及發(fā)展過程中起著重要作用[11]。而MPO 是一種常見的炎癥標(biāo)志物，可通過降解細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致冠脈發(fā)生痙攣，誘發(fā)血管內(nèi)斑塊破裂，增加AMI 患者PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，血清miR-493 水平與MPO、cTnI、CK-MB、hs-CRP水平均呈負(fù)相關(guān)。說明患者miR-493 水平低，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，加重心肌灌注損傷。

綜上所述，血清miR-493 水平與AMI 患者PCI術(shù)后心肌灌注損傷具有一定相關(guān)性，miR-493 水平降低是心肌灌注損傷發(fā)生的危險因素。臨床可早期監(jiān)測AMI 患者PCI 術(shù)前血清miR-493 水平，若miR-493 水平過低可提前給予磷酸肌、果糖等干預(yù)，在一定程度上減少PCI 術(shù)后心肌灌注損傷的發(fā)生率。