張妤 王樂聰 葉明珠 吳佳偉 王孝倩 鄭國華

基金項(xiàng)目 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號：82074510

摘要? 目的：探討社區(qū)老年人認(rèn)知儲備與跌倒風(fēng)險的關(guān)系。方法：采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，于2020年7月—10月應(yīng)用一般情況調(diào)查表、國際體力活動問卷（IPAQ）、簡版老年抑郁量表（GDS?15）、蒙特利爾認(rèn)知評定量表（MoCA）、認(rèn)知儲備指數(shù)調(diào)查問卷（CRIq）、中文版修訂跌倒效能量表（MFES）對上海市浦東新區(qū)、閔行區(qū)內(nèi)4個社區(qū)669名老年人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：不同CRIq得分的老年人MFES得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且CRIq得分越高，其MFES得分也越高。老年人CRIq得分是其MFES得分的獨(dú)立影響因素。結(jié)論：社區(qū)老年人高認(rèn)知儲備水平與較高跌倒效能有關(guān)，可能是其跌倒風(fēng)險的保護(hù)因素。

關(guān)鍵詞? 老年人；社區(qū)護(hù)理；跌倒風(fēng)險；認(rèn)知儲備；認(rèn)知功能；影響因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.023

跌倒是世界范圍內(nèi)60歲以上老年人群傷害和死亡的重要原因，老年人跌倒具有并發(fā)癥多、預(yù)后差、病殘率高和死亡率高的特征，不但會影響其生命質(zhì)量，而且顯著增加醫(yī)療衛(wèi)生資源和社會公共資源的消耗，也是當(dāng)前我國實(shí)現(xiàn)健康老齡化的主要威脅。據(jù)報道，超過1/3的社區(qū)老年人每年至少跌倒1次，其中10%的跌倒會導(dǎo)致嚴(yán)重傷害[1]。此外，跌倒還會加劇活動信心喪失、跌倒恐懼等消極心理，因此評估老年人跌倒風(fēng)險并研究跌倒的相關(guān)因素具有重要意義[2]。老年人跌倒通常是多重內(nèi)外環(huán)境因素共同導(dǎo)致的結(jié)果，主要包括跌倒史、認(rèn)知功能下降、身體衰弱、慢性病、視力或聽力受損、抑郁等[3]，其中認(rèn)知功能下降是跌倒的重要危險因素之一[4]。認(rèn)知儲備被認(rèn)為是一種由于個體后天經(jīng)歷所形成的可對抗認(rèn)知功能損傷病理改變的一種積極的功能儲備，它可積極地調(diào)動個體的腦儲備彌補(bǔ)腦病理損傷所導(dǎo)致的認(rèn)知功能消耗，從而維持正常的認(rèn)知水平[5]。提示認(rèn)知儲備可能會對跌倒風(fēng)險有一定的保護(hù)作用。本研究旨在探討認(rèn)知儲備水平對老年人跌倒風(fēng)險的影響，為老年人跌倒的預(yù)防或干預(yù)提供依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣方法，于2020年7月—10月，選取上海市浦東新區(qū)、閔行區(qū)內(nèi)4個社區(qū)669名老年人為研究對象。其中男209人，女460人；年齡60～94（70.91±6.71）歲；文化程度：文盲132人，小學(xué)179人，初中及以上358人；婚姻狀況：已婚（或再婚）552人，喪偶、離異、未婚（無配偶）117人；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：體重過低22人，正常282人，超重264人，肥胖101人；近1年跌倒史：無跌倒589人，有跌倒80人；體力活動水平：低水平38人，中水平212人，高水平419人；抑郁情況：無抑郁620人，有抑郁49人；慢性病情況：無慢性病160人，有慢性病509人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；在社區(qū)居住時間≥6個月；自愿參加，且配合完成所有調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的精神障礙；存在嚴(yán)重視力或聽力障礙；惡性腫瘤、嚴(yán)重感染以及嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器衰退者，因身體障礙不能步行者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)而成，主要包括人口社會學(xué)資料、健康資料和跌倒相關(guān)信息，如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、BMI、近1年跌倒史、慢性病種類等。依據(jù)中國肥胖問題工作組標(biāo)準(zhǔn)[6]，將BMI分為4類：BMI<18.5 kg/m2為體重過低，18.5～23.9 kg/m2為體重正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。

1.2.2 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaires，IPAQ） 該問卷包含7個問題，涉及高強(qiáng)度體力活動、中等強(qiáng)度體力活動、步行、靜坐4個方面。個體每周從事某種強(qiáng)度體力活動水平=該體力活動對應(yīng)的MET賦值×每周頻率×每天時間?？傮w力活動水平為3種強(qiáng)度體力活動水平的相加之和。IPAQ將≥3 000 MET?min/w為個體體力活動高水平，600～<3 000 MET?min/w為個體體力活動中水平，<600 MET?min/w為個體體力活動低水平，研究顯示其具有較好的信效度[7]。

1.2.3 簡版老年抑郁量表（short form Chinese Geriatric Depression Scale，GDS?15） 該量表每個條目計(jì)1分，總分為15分，通過詢問老年人近1周以來生活狀況的真實(shí)感受，并填寫“是”或“否”評價老年人的抑郁情況。得分越高，表示抑郁程度越嚴(yán)重，得分≥4分表示存在抑郁情況。該量表在判斷老年人是否存在抑郁方面具有較高的特異性和靈敏度[8]。

1.2.4 蒙特利爾認(rèn)知評定量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA） 采用2006年由王煒等[9]翻譯的中文版MoCA對社區(qū)老年人認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查。該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、思維抽象、延遲記憶、定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域。如果受教育年限≤12年加1分，以矯正文化水平對評估結(jié)果的影響，最高分為30分。得分≥26分屬于正常，16～25分為輕度認(rèn)知障礙，<16分為嚴(yán)重認(rèn)知障礙。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.846，重測信度為0.974。

1.2.5? 認(rèn)知儲備指數(shù)調(diào)查問卷（Cognitive Reserve Index Questionnaire，CRIq）? 該量表用于評價老年人的認(rèn)知儲備水平，包括教育、職業(yè)、休閑活動3個維度，共24個條目。最終的認(rèn)知儲備得分為教育、職業(yè)和休閑活動3個維度的得分相加，分?jǐn)?shù)越高說明認(rèn)知儲備水平越高，具有很好的信效度[10]。

1.2.6 中文版修訂跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale，MFES） 采用郝燕萍等[11]漢化的修訂版MFES測量老年人的跌倒效能，并據(jù)此評估其跌倒風(fēng)險。該量表共14個條目，包括5項(xiàng)室外活動和9項(xiàng)室內(nèi)活動，每項(xiàng)計(jì)0～10分，總分140分，得分越高提示跌倒自我效能程度越高，跌倒風(fēng)險越低。該量表的分半信度為0.955，Cronbach's α系數(shù)為0.977。

1.3? 調(diào)查方法? 本次調(diào)查之前先與浦東、閔行區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得聯(lián)系，向社區(qū)管理者闡述了本次活動的研究目的和意義，并征得其贊同與支持。在調(diào)研過程中，通過健康宣教的方式取得老年人的信任，并簽署知情同意書，然后一對一、面對面地進(jìn)行匿名調(diào)查。本研究共發(fā)放問卷680份，剔除11份無效問卷，獲得有效問卷669份，有效回收率為98.4%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析；定性資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年人一般資料及其跌倒效能得分 社區(qū)老年人MFES得分為（112.21±18.87）分，一般資料及其MFES得分影響因素的單因素分析見表1。

2.2 不同認(rèn)知儲備水平老年人跌倒效能得分比較 將老年人CRIq總分按照三分位法分為低、中、高3個等級進(jìn)行跌倒風(fēng)險的比較，結(jié)果顯示，不同水平認(rèn)知儲備老年人的MFES得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3 老年人跌倒風(fēng)險影響因素的多因素分析 將影響老年人MFES得分的一般資料逐步引入線性回歸模型探討調(diào)整協(xié)變量前后認(rèn)知儲備水平對老年人跌倒風(fēng)險的影響，結(jié)果見表3。由模型1可知，在未做調(diào)整時，CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.217分（P<0.001）；將影響MFES得分的不同協(xié)變量逐步引入線性方程后，發(fā)現(xiàn)CRIq總分對MFES得分仍然有顯著影響（P<0.001），且均顯示隨著CRIq總分的增加，MFES得分也增高。模型6顯示，在調(diào)整了其他混雜因素但未調(diào)認(rèn)知功能時，CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.197分（P<0.001）。模型7顯示，在調(diào)整了認(rèn)知功能和其他混雜因素后，CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.177分（P<0.001）。

3? 討論

老年人群是跌倒傷害的高危人群，一旦發(fā)生往往容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的不良后果。因此，老年人的跌倒重在預(yù)防，而預(yù)防的第一步是進(jìn)行跌倒風(fēng)險的評估和風(fēng)險因素的識別。目前，評估跌倒風(fēng)險的工具很多，但大部分從國外引進(jìn)，由于文化背景、社會環(huán)境等因素與我國人群存在較大差異，導(dǎo)致各類測量工具評估結(jié)果出現(xiàn)較大差異；且大部分工具比較適合醫(yī)院環(huán)境下的

患病人群，可用于評估社區(qū)老年人群的工具則較少[12]。跌倒效能是個體在日?；顒又胁话l(fā)生跌倒的自信能力，是反映老年人群跌倒信心程度的重要指標(biāo)，可以從心理角度反向評估老年人的跌倒風(fēng)險，在一定程度上克服了文化背景和社會環(huán)境等客觀因素的影響，為社區(qū)老年人群的跌倒風(fēng)險管理提供了新的視角[13?14]。Gettens等[15]采用跌倒風(fēng)險評估工具（FRAT）和MFES分別評估跌倒風(fēng)險和跌倒效能，發(fā)現(xiàn)兩者得分呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)RAT得分越低，MFES得分越高。另有學(xué)者報道，跌倒效能與跌倒風(fēng)險的相關(guān)性為0.71[16]。MFES主要通過測量老年人日常生活活動能力以定量評估其對不發(fā)生跌倒的自信程度，即對跌倒發(fā)生的害怕程度。研究顯示，跌倒效能低下的老年人對活動時不發(fā)生跌倒的信心不足，表現(xiàn)為更高的跌倒風(fēng)險，對老年人群進(jìn)行跌倒效能的測量可作為其跌倒風(fēng)險評估的重要預(yù)測因子[17]。

影響老年人群跌倒發(fā)生風(fēng)險的因素有很多，除了客觀環(huán)境因素外，增齡等人口學(xué)因素以及老年人自身健康或功能狀態(tài)等自身的內(nèi)在因素有重要影響[18?19]。本研究結(jié)果顯示，女性、高齡、文化程度低、無配偶、有跌倒史、抑郁、患慢性病、低體力活動水平等狀態(tài)的老年人MFES得分明顯偏低，提示發(fā)生跌倒的風(fēng)險增大，可能是老年人跌倒的危險因素，與既往研究結(jié)果[20?22]一致。認(rèn)知儲備是由Stern[5]于2002年提出的不同于腦儲備的新概念，反映個體充分利用大腦不同網(wǎng)絡(luò)并使其功能最優(yōu)化的能力；且認(rèn)知儲備的高低主要與個體后天的生活工作經(jīng)歷有關(guān)，個體的教育水平、智力、職業(yè)經(jīng)歷及職業(yè)的復(fù)雜程度、生活方式和休閑活動等均可影響個體的認(rèn)知儲備水平[23]?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，認(rèn)知儲備可抵御老年人大腦病理損傷所帶來的認(rèn)知功能損害[24]。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知儲備可獨(dú)立于阿爾茨海默病相關(guān)病理性腦變化水平的機(jī)制（tau 蛋白和淀粉樣蛋白病理機(jī)制）而降低認(rèn)知損害發(fā)生的風(fēng)險[25]。因此，認(rèn)知儲備不但是認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的保護(hù)因子，也是其他神經(jīng)退行性疾病的重要保護(hù)因子[26]。老年人跌倒與其認(rèn)知功能障礙高度相關(guān)，一方面，認(rèn)知功能受損可引起個體的中樞控制能力減弱、動作協(xié)調(diào)差而使步行及姿勢控制能力不佳，從而增加跌倒風(fēng)險[27]；另一方面，兩者可能存在共同的病理基礎(chǔ)，如有研究發(fā)現(xiàn)額葉?皮層下回路控制可能是兩者共同的神經(jīng)通路[28]。本研究也顯示，老年人CRIq總分越高，其MFES得分也越高，提示老年人跌倒風(fēng)險與認(rèn)知功能存在關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知儲備可通過提高個體的大腦儲備能力和大腦維持能力，對各階段的認(rèn)知表現(xiàn)產(chǎn)生有益的影響[26]。本研究模型7在調(diào)整認(rèn)知功能得分及其他有意義的混雜因素后顯示，CRIq總分與MFES得分仍然顯著相關(guān)；而模型6在調(diào)整除認(rèn)知功能外的其他混因素后，結(jié)果顯示CRIq總分每增加1分，MFES得分增加0.197分（P<0.001），比校正認(rèn)知功能后有所提高，提示認(rèn)知功能對跌倒風(fēng)險的保護(hù)作用。提示認(rèn)知儲備是獨(dú)立于認(rèn)知功能的老年人跌倒風(fēng)險的保護(hù)因子。有研究發(fā)現(xiàn)，高認(rèn)知儲備個體的神經(jīng)突觸數(shù)量、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)密度和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的工作效率均明顯高于一般個體，說明高認(rèn)知儲備可有效調(diào)節(jié)個體中樞神經(jīng)各方面的功能，包括運(yùn)動腦區(qū)的功能，增強(qiáng)動作協(xié)調(diào)性和平衡能力，有利于降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險[29?31]。由于認(rèn)知儲備的閾值并非由定量的腦生理測量結(jié)果決定，而與個人的經(jīng)歷有關(guān)，主要包括個人的終身經(jīng)驗(yàn)，如教育水平、社會經(jīng)濟(jì)地位、休閑活動和智商等。因此，可以鼓勵老年人多參與讀書、看報、聽廣播等積極的益智活動，以防止認(rèn)知和智力的衰退；還可以主動參與團(tuán)體活動和體育活動，如下象棋、游泳、跳舞、打乒乓球等提高認(rèn)知儲備，從而降低發(fā)生跌倒的風(fēng)險。

本研究雖然已經(jīng)調(diào)整了基本人口學(xué)信息、跌倒史、認(rèn)知功能等主要協(xié)變量的影響，但仍無法排除其他未測量的混雜因素的影響，因?yàn)槭菣M斷面研究，也無法得到因果關(guān)聯(lián)的推斷；其次，采用中文版MFES作為評估跌倒風(fēng)險的工具，只能從跌倒自信心的角度評估跌倒風(fēng)險，不能全面反映老年人跌倒的風(fēng)險程度，如無法評估病理、生理、生物力學(xué)、平衡協(xié)調(diào)、營養(yǎng)、睡眠、生活環(huán)境等因素作用下的跌倒風(fēng)險。因此，將來的研究可采用縱向觀察的研究設(shè)計(jì)，系統(tǒng)觀察不同認(rèn)知儲備水平的老年人群跌倒風(fēng)險，探討其因果關(guān)聯(lián)。

4? 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知儲備可以提高老年人群的跌倒效能，對老年人的跌倒風(fēng)險有一定的保護(hù)作用。由于認(rèn)知儲備主要與個體的生活與工作經(jīng)歷有關(guān)，因此，可促進(jìn)社區(qū)老年人參與各類積極的日?；蛏鐣顒?，提高認(rèn)知儲備，以預(yù)防跌倒的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]? TINETTI M E，KUMAR C.The patient who falls[J].JAMA，2010，303（3）：258.

[2]? PENG K，TIAN M Y，ANDERSEN M，et al.Incidence，risk factors and economic burden of fall-related injuries in older Chinese people：a systematic review[J].Injury Prevention，2019，25（1）：4-12.

[3]? CHEN L C，SHEN Y C，HO L H，et al.The Fall Risk Screening Scale is suitable for evaluating adult patient fall[J].Healthcare，2022，10（3）：510.

[4]? MANNING K J，WOLFSON L I.Decreasing fall risk：intensive cognitive training and blood pressure control[J].Journal of the American Geriatrics Society，2017，65（5）：906-908.

[5]? STERN Y.What is cognitive reserve？ Theory and research application of the reserve concept[J].Journal of the International Neuropsychological Society，2002，8（3）：448-460.

[6]? 中國肥胖問題工作組.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）[J].營養(yǎng)學(xué)報，2004，26（1）：1-4.

[7]? 屈寧寧，李可基.國際體力活動問卷中文版的信度和效度研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2004，25（3）：265-268.

[8]? WANCATA J，ALEXANDROWICZ R，MARQUART B，et al.The criterion validity of the Geriatric Depression Scale：a systematic review[J].Acta Psychiatrica Scandinavica，2006，114（6）：398-410.

[9]? 王煒，王魯寧.“蒙特利爾認(rèn)知評估量表”在輕度認(rèn)知損傷患者篩查中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（5）：414-416.

[10]? NUCCI M，MAPELLI D，MONDINI S.Cognitive Reserve Index Questionnaire（CRIq）：a new instrument for measuring cognitive reserve[J].Aging Clinical and Experimental Research，2012，24（3）：218-226.

[11]? 郝燕萍，劉雪琴.修訂版跌倒效能量表在我國老年人群中的測試研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（1）：19-21.

[12]? 陳荔萍，王健.老年人跌倒風(fēng)險評估工具研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)師雜志，2020，19（10）：953-956.

[13]? SOH S L，LANE J，XU T M，et al.Falls efficacy instruments for community-dwelling older adults：a COSMIN-based systematic review[J].BMC Geriatrics，2021，21（1）：21.

[14]? SOH S L，TAN C W，THOMAS J I，et al.Falls efficacy：extending the understanding of self-efficacy in older adults towards managing falls[J].Journal of Frailty，Sarcopenia and Falls，2021，6（3）：131-138.

[15]? GETTENS S，F(xiàn)ULBROOK P.Fear of falling：association between the Modified Falls Efficacy Scale，in-hospital falls and hospital length of stay[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2015，21（1）：43-50.

[16]? LANDERS M R，OSCAR S，SASAOKA J，et al.Balance confidence and fear of falling avoidance behavior are most predictive of falling in older adults：prospective analysis[J].Physical Therapy，2016，96（4）：433-442.

[17]? 周君桂，李亞潔.老年病人跌倒危險評估方法及評定量表研究概況[J].護(hù)理學(xué)報，2008，15（12）：11-14.

[18]? 石婧，陶永康，周白瑜，等.北京市某社區(qū)老年人多次跌倒發(fā)生率及相關(guān)因素的隨訪研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2013，34（10）：967-969.

[19]? 張丹丹，奚桓，齊海梅，等.老年人內(nèi)在能力下降與跌倒的相關(guān)性研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2020，39（10）：1182-1185.

[20]? 張?zhí)锾?，豐志強(qiáng)，王婉晨，等.中國老年人跌倒現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中華疾病控制雜志，2022，26（5）：502-507.

[21]? 李林濤，王聲湧.老年跌倒的疾病負(fù)擔(dān)與危險因素[J].中華流行病學(xué)雜志，2001，22（4）：262-264.

[22]? LOW S T，BALARAMAN T.Physical activity level and fall risk among community-dwelling older adults[J].Journal of Physical Therapy Science，2017，29（7）：1121-1124.

[23]? SONG S，STERN Y，GU Y.Modifiable lifestyle factors and cognitive reserve：a systematic review of current evidence[J].Ageing Research Reviews，2022，74：101551.

[24]? SOLDAN A，PETTIGREW C，ALBERT M.Cognitive reserve from the perspective of preclinical Alzheimer disease：2020 update[J].Clinics in Geriatric Medicine，2020，36（2）：247-263.

[25]? SOLDAN A，PETTIGREW C，LI S S，et al.Relationship of cognitive reserve and cerebrospinal fluid biomarkers to the emergence of clinical symptoms in preclinical Alzheimer's disease[J].Neurobiology of Aging，2013，34（12）：2827-2834.

[26]? STERN Y.How can cognitive reserve promote cognitive and neurobehavioral health？[J].Archives of Clinical Neuropsychology，2021，36（7）：1291-1295.

[27]? GLEASON C E，GANGNON R E，F(xiàn)ISCHER B L，et al.Increased risk for falling associated with subtle cognitive impairment：secondary analysis of a randomized clinical trial[J].Dementia and Geriatric Cognitive Disorders，2009，27（6）：557-563.

[28]? 周容，黃靈燕，呂嬌嬌.認(rèn)知障礙對老年人跌倒風(fēng)險的影響及其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2021，40（6）：793-797.

[29]? CONTI L，RICCITELLI G C，PREZIOSA P，et al.Effect of cognitive reserve on structural and functional MRI measures in healthy subjects：a multiparametric assessment[J].Journal of Neurology，2021，268（5）：1780-1791.

[30]? PICCININI G，IMBIMBO I，RICCIARDI D，et al.The impact of cognitive reserve on the effectiveness of balance rehabilitation in Parkinson's disease[J].European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine，2018，54（4）：554-559.

[31]? IMBIMBO I，CORACI D，SANTILLI C，et al.Parkinson's disease and virtual reality rehabilitation：cognitive reserve influences the walking and balance outcome[J].Neurological Sciences，2021，42（11）：4615-4621.

（收稿日期：2022-08-05；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）