祁聰慧 康鳳英 趙文芳 范亞榮

Keywords? ? continuous renal replacement therapy， CRRT； decisional conflict； preparation decision making； intensive care unit； family members； influencing factors； nursing

摘要? 目的：了解連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）病人上機(jī)前家屬?zèng)Q策沖突現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，選擇2022年1月—8月山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院的102名需要進(jìn)行CRRT上機(jī)決策的病人家屬為研究對(duì)象，采用家屬一般資料調(diào)查表、決策期待量表（CPS）、決策準(zhǔn)備度量表（Prep DM）、中文版決策沖突量表（DCS）進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：CRRT病人上機(jī)前家屬中文版DCS標(biāo)準(zhǔn)化后得分為（43.17±14.72）分，決策不確定性維度總分為（9.25±3.92）分，不確定性影響因素維度總分為（23.74±9.14）分，感知有效性決策維度總分為（10.17±4.46）分。9名（8.82%）病人家屬不存在決策沖突，31名（30.39%）病人家屬?zèng)Q策沖突處于中等水平，62名（60.78%）病人家屬?zèng)Q策沖突水平高。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、對(duì)CRRT的了解程度、決策準(zhǔn)備度為病人家屬?zèng)Q策沖突的影響因素。結(jié)論：病人家屬?zèng)Q策沖突水平較高，年齡越高、對(duì)CRRT的了解程度越低、決策準(zhǔn)備度越低的病人家屬?zèng)Q策沖突水平越高。

關(guān)鍵詞? 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；決策沖突；決策準(zhǔn)備度；重癥監(jiān)護(hù)病房；家屬；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.10.035

已有數(shù)據(jù)顯示，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)約有30%的家屬可能出現(xiàn)焦慮、抑郁，近50%的家屬出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）[1]，絕大部分病人家屬存在中高程度的決策沖突，影響決策質(zhì)量[2]，甚至延誤病人最佳治療時(shí)機(jī)。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是危重病人最常用的“三大生命支持技術(shù)”之一 [3]，主要用于治療急性腎功能衰竭、感染性休克、膿毒血癥、多器官功能障礙等疾病；新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)以來(lái)，CRRT更是作為主要治療方法，挽救了無(wú)數(shù)病人生命[4]，但其最佳上機(jī)、撤機(jī)時(shí)間存在爭(zhēng)議[5]，病人并發(fā)癥、遠(yuǎn)期死亡率與未使用CRRT的病人差異不明顯[6?7]，高昂的費(fèi)用還給病人家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[8]。家屬常因無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)權(quán)衡病人進(jìn)行CRRT的風(fēng)險(xiǎn)收益進(jìn)而迅速、有效地做出決策發(fā)生決策沖突延遲決策，導(dǎo)致病人失去最佳治療時(shí)機(jī)，加重腎臟損傷。目前關(guān)于ICU病人家屬的CRRT上機(jī)決策沖突研究較少，醫(yī)護(hù)人員對(duì)家屬?zèng)Q策沖突的影響因素了解有限，無(wú)法制定相應(yīng)的干預(yù)措施幫助其進(jìn)行臨床決策。本研究通過(guò)調(diào)查ICU病人CRRT上機(jī)前家屬?zèng)Q策沖突現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在改善ICU病人家屬?zèng)Q策沖突，為構(gòu)建決策支持方案提供依據(jù)。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選擇2022年1月—8月山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院的102名需要進(jìn)行CRRT上機(jī)決策的病人家屬為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所照顧病人被診斷為急性腎損傷；所照顧病人入住ICU；所照顧病人需要進(jìn)行CRRT；為病人直系親屬，如有家屬已簽署決策授權(quán)書(shū)，則優(yōu)先選擇簽署授權(quán)書(shū)的病人家屬，如家屬均未簽署決策授權(quán)書(shū)，則以所照顧者為配偶、父母子女、兄弟姐妹的順序選??；年齡≥18歲；有基本的溝通與理解能力；參與上機(jī)前醫(yī)患談話；知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)院存在糾紛；有認(rèn)知障礙或其他精神類疾病病史。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 家屬一般資料調(diào)查表 由研究小組根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，主要包括年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、月收入、與病人的關(guān)系等。

1.2.2 決策期待量表（Control Preference Scale，CPS） 該量表由Degner等[9]編制，最初用于評(píng)估病人在醫(yī)療決策中期望參與的角色，后由我國(guó)研究者翻譯[10?11]，用于評(píng)估病人在醫(yī)療決策中實(shí)際參與的角色，本研究主要用以調(diào)查CRRT上機(jī)前病人家屬期望決策的類型，了解期望決策類型是否對(duì)家屬?zèng)Q策沖突有影響。該量表包括主動(dòng)型、合作型和被動(dòng)型3種決策類型，由決策者從中選出最符合自己的一項(xiàng)來(lái)判定其期望決策類型，量表Cronbach's α系數(shù)為0.836[12]。

1.2.3 決策準(zhǔn)備度量表（Preparation Decision Making，Prep DM） 該量表由加拿大護(hù)理學(xué)者 O'Connor于1995年編制[13]，用以評(píng)估決策者參與決策的準(zhǔn)備情況。2017年李玉[14]將其漢化為10個(gè)條目的量表，并采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“一點(diǎn)也沒(méi)有”計(jì)1分，“非常多”計(jì)5分，最終得分轉(zhuǎn)換為百分制，轉(zhuǎn)換后得分<60分表示決策者決策準(zhǔn)備不足，得分越高說(shuō)明決策準(zhǔn)備度越高。本研究使用該量表評(píng)估家屬參與臨床決策前的決策準(zhǔn)備度，其Cronbach's α系數(shù)為0.92[14]。

1.2.4 中文版決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS） DCS由O'Connor[15]開(kāi)發(fā)，用于衡量個(gè)人在面對(duì)選擇醫(yī)療保健選項(xiàng)時(shí)的不確定性、導(dǎo)致不確定性的可控因素以及所做決策的質(zhì)量。本研究采用中文版DCS進(jìn)行調(diào)查，包括決策不確定性（3個(gè)條目）、不確定性影響因素（9個(gè)條目）、感知有效性決策（4個(gè)條目）3個(gè)維度，共16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常同意”計(jì)0分，“非常不同意”計(jì)4分，最終得分轉(zhuǎn)化為百分制。轉(zhuǎn)換后得分<25.0分表示決策者不存在決策沖突，25.0～37.5分表示決策沖突處于中等水平，>37.5分表示決策沖突水平高[16]。

1.3 資料收集方法 組成調(diào)查小組，包括副主任醫(yī)師3名，主任護(hù)師、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理研究生各2名，均已接受統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查前由調(diào)查人員向病人家屬解釋調(diào)查目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，取得家屬同意并簽署知情同意書(shū)，在CRRT上機(jī)前采用家屬一般資料調(diào)查表、CPS、Prep DM及中文版DCS進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)回收，資料收集過(guò)程中及時(shí)解答病人家屬疑問(wèn)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷110份，回收有效問(wèn)卷102份，問(wèn)卷有效回收率為92.73%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，定量資料為正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析比較；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。本研究病人家屬的決策準(zhǔn)備度與決策沖突符合雙變量正態(tài)分布，兩者間關(guān)系采用Pearson相關(guān)進(jìn)行分析，決策類型與決策沖突間采用eta相關(guān)性分析，并采用多重線性回歸進(jìn)行影響因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 病人家屬?zèng)Q策沖突現(xiàn)狀 CRRT病人上機(jī)前家屬中文版DCS標(biāo)準(zhǔn)化后得分為（43.17±14.72）分，決策不確定性維度總分為（9.25±3.92）分，其均分最高，為（3.06±1.31）分；不確定性影響因素維度總分為（23.74±9.14）分，均分次之，為（2.63±1.02）分；感知有效性決策維度總分為（10.17±4.46）分，均分最低，為（2.54±1.12）分。9名（8.82%）病人家屬不存在決策沖突，31名（30.39%）病人家屬?zèng)Q策沖突處于中等水平，62名（60.78%）病人家屬?zèng)Q策沖突水平高。

2.2 不同特征的病人家屬?zèng)Q策沖突比較（見(jiàn)表1）

2.3 家屬?zèng)Q策沖突與期望決策類型、決策準(zhǔn)備度間的相關(guān)性分析 77.45%（79/102）的病人家屬期望決策類型為被動(dòng)型，其希望醫(yī)生在決策中占主導(dǎo)地位。病人家屬Prep DM得分為（51.57±15.43）分，68.63%（70/102）的病人家屬?zèng)Q策準(zhǔn)備不足。家屬?zèng)Q策沖突與期望決策類型呈正相關(guān)（r=0.358，P<0.05），家屬?zèng)Q策沖突與決策準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.484，P<0.05）。

2.4 病人家屬?zèng)Q策沖突的多重線性回歸分析 以CRRT上機(jī)前病人家屬中文版DCS總分為因變量，以不同特征的病人家屬?zèng)Q策沖突比較及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。賦值方式見(jiàn)表2，多重線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

3? 討論

3.1 病人家屬?zèng)Q策沖突水平較高 本研究結(jié)果顯示，91.18%（93/102）的ICU急性腎損傷病人家屬在面臨CRRT上機(jī)決策時(shí)會(huì)出現(xiàn)決策沖突，60.78%的病人家屬存在高水平?jīng)Q策沖突，高于Miller等[1]在ICU病人家屬中的調(diào)查結(jié)果。原因可能是：①M(fèi)iller等[1]的研究是對(duì)ICU所有進(jìn)行代理決策的家屬進(jìn)行調(diào)查，未限制疾病種類；②國(guó)外共享決策發(fā)展較為成熟，決策輔助工具使用逐漸進(jìn)入ICU，家屬可以得到持續(xù)、有效的決策支持；③急性腎損傷是病人在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的并發(fā)癥，一定程度上會(huì)增加決策的復(fù)雜性與沖突性。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致決策沖突的重要原因是不確定性影響因素和決策不確定性。不確定性影響因素包括相關(guān)信息缺乏、社會(huì)支持不足、價(jià)值觀不清晰，提示家屬不了解病人病情與相關(guān)治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)、在進(jìn)行臨床決策時(shí)來(lái)自其他人的幫助與支持較少、家屬不清楚病人的治療意愿與價(jià)值偏好時(shí)很難為病人選擇最佳治療方案，與Sim等[17?18]研究結(jié)果相似。決策不確定性主要表現(xiàn)為病人家屬雖已做出決策，但仍對(duì)自己的決策存在猶豫和疑問(wèn)。這可能與家屬作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，首次代理決策時(shí)即面臨與病人生命相關(guān)的重大決策，產(chǎn)生巨大的心理壓力，擔(dān)心決策是否正確有關(guān)。建議醫(yī)護(hù)人員及時(shí)評(píng)估家屬?zèng)Q策沖突，了解病人治療意愿及家屬?zèng)Q策需求，制定相應(yīng)的支持措施，引導(dǎo)家屬做出合適決策。

3.2 病人家屬年齡越大決策沖突越高 本研究結(jié)果顯示，年齡是決策沖突的影響因素，病人家屬年齡越大決策沖突水平越高。與Miller等[1，19]研究結(jié)果一致。病人家屬隨著年齡增大，認(rèn)知、理解與學(xué)習(xí)能力顯著下降，對(duì)各項(xiàng)治療措施認(rèn)知受到影響，本研究中，高齡家屬普遍認(rèn)為CRRT的治療過(guò)程復(fù)雜、對(duì)病人有較大傷害；其次，高齡家屬不易接受新鮮事物，獲取治療信息渠道較少，對(duì)各類網(wǎng)絡(luò)信息資源的應(yīng)用能力較差，更易產(chǎn)生決策沖突。人們獲取、理解、甄別信息的能力也被稱為健康素養(yǎng)。已有研究證明，越年輕的人群健康素養(yǎng)越高[20]，決策能力越強(qiáng)[21]。因此，在進(jìn)行CRRT上機(jī)決策時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較大的病人家屬，選擇通俗的語(yǔ)言，利用圖畫(huà)、視頻等方式生動(dòng)形象地向病人家屬介紹CRRT上機(jī)治療過(guò)程，告知病人家屬可能存在的利弊風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后狀況，提高高齡病人家屬對(duì)CRRT相關(guān)信息的理解能力與接受性，幫助病人家屬順利做出決策。

3.3 病人家屬對(duì)CRRT的了解程度越低決策沖突水平越高 本研究結(jié)果顯示，對(duì)CRRT的了解程度是病人家屬?zèng)Q策沖突的重要影響因素，接受CRRT相關(guān)知識(shí)宣教，對(duì)CRRT了解程度越高的家屬，決策沖突水平得分越低，與Alden等[22]的研究結(jié)果一致?？赡芘c家屬對(duì)CRRT的了解程度越高，越能正確估計(jì)對(duì)病人進(jìn)行CRRT的預(yù)后效果有關(guān)。Sulmasy等[23]研究表明，鼓勵(lì)病人家屬利用決策輔助工具可提高家屬?zèng)Q策自我效能，提升決策滿意度。Cox等[24]研究表明，醫(yī)護(hù)人員為病人家屬提供可視化的決策輔助工具，詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)治療選擇的利弊風(fēng)險(xiǎn)，幫助家屬理解可能的預(yù)后效果，可降低病人家屬?zèng)Q策沖突。目前，我國(guó)關(guān)于決策輔助工具的研究較少，醫(yī)護(hù)人員可參考國(guó)外已有的ICU決策輔助工具，在我國(guó)醫(yī)療文化背景下，結(jié)合急性腎損傷發(fā)病及治療特點(diǎn)進(jìn)行改良或創(chuàng)新，幫助家屬做出最適合的醫(yī)療決策。

3.4 病人家屬?zèng)Q策準(zhǔn)備度越低決策沖突水平越高 本研究結(jié)果顯示，決策準(zhǔn)備度與決策沖突呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，病人家屬?zèng)Q策準(zhǔn)備度越高決策沖突越低，與李玉等[14，25]研究結(jié)果一致。本研究中，68.63%的病人家屬?zèng)Q策準(zhǔn)備不足，他們認(rèn)為現(xiàn)在的宣講材料或醫(yī)患溝通太過(guò)簡(jiǎn)單，并不能很好地幫助他們理解CRRT并準(zhǔn)確表達(dá)問(wèn)題與疑惑，明確哪些利弊風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人來(lái)說(shuō)最重要。而Edwards等[26]研究表明，以渥太華決策支持理論為基礎(chǔ)制定的決策輔助手冊(cè)可幫助病人家屬充分了解信息，明確最重要的風(fēng)險(xiǎn)與收益，提高決策準(zhǔn)備度，降低決策沖突。陸艷艷等[27]發(fā)現(xiàn)，參與式?jīng)Q策輔助方案可有效提高病人的術(shù)前決策準(zhǔn)備度，減輕感知風(fēng)險(xiǎn)水平，降低決策沖突。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)補(bǔ)充現(xiàn)有的CRRT宣講材料、改變醫(yī)患溝通方式等，提高病人家屬?zèng)Q策準(zhǔn)備度，降低決策沖突。

4? 小結(jié)

ICU急性腎損傷病人家屬面臨CRRT上機(jī)時(shí)存在的決策沖突水平較高，需引起醫(yī)護(hù)人員重視。年齡越高、對(duì)CRRT的了解程度越低、決策準(zhǔn)備度越低的病人家屬?zèng)Q策沖突水平越高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類病人，采取針對(duì)性的決策支持措施，引導(dǎo)病人家屬積極參與決策，降低決策沖突，提高決策質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧共處。目前，從病人家屬方面進(jìn)行決策沖突的研究較少，家屬作為病人不能參與決策時(shí)的主要代理人，也是醫(yī)療服務(wù)的主要對(duì)象。但本研究進(jìn)行的家屬?zèng)Q策沖突現(xiàn)狀調(diào)查為單中心、小樣本調(diào)查，可能存在偏倚。其次，多重線性回歸分析篩選出的影響因素對(duì)線性模型的解釋度較小，R2=0.453，調(diào)整后R2=0.436，可能與病人家屬CRRT上機(jī)時(shí)決策沖突的影響因素多樣而本研究納入不足有關(guān)。后續(xù)研究可通過(guò)質(zhì)性研究得出更多影響因素，并通過(guò)大規(guī)模、多中心的橫斷面調(diào)查進(jìn)一步探索病人家屬?zèng)Q策沖突水平的影響因素。

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（收稿日期：2022-09-22；修回日期：2023-04-25）

（本文編輯 陳瓊）