孟圓圓，楊 江，劉曉鵬，鄢子涵，王明航

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 450000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與香煙煙霧等有害顆?；驓怏w引起的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。COPD 是導(dǎo)致全球慢性病發(fā)病率和死亡率增高的主要原因之一，帶來了巨大且日益增長的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療是將計算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)與多媒體技術(shù)相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)模式，通過遠(yuǎn)距離傳輸病人信息，可實現(xiàn)病人與醫(yī)護(hù)人員“面對面”交流，減少病人往返醫(yī)院次數(shù)，減輕病人身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也能緩解緊張的醫(yī)療資源壓力[4-5]。對部分COPD 病人而言，肺康復(fù)所需的頻繁交通問題仍具挑戰(zhàn)性，遠(yuǎn)程肺康復(fù)也由此被提議作為傳統(tǒng)方法的替代方案[6-7]，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)隨之受到廣泛關(guān)注?，F(xiàn)通過分析世界衛(wèi)生組織臨床試驗注冊平臺（WHO ICTRP）中COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗的特征，探討該領(lǐng)域臨床試驗注冊現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，以期為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在COPD 病人管理中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：WHO ICTRP 注冊的COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗，不限疾病類型、所屬國家、發(fā)表語言、適用對象、招募情況等。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純COPD 或單純與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的臨床試驗，無法獲取全文的臨床試驗，重復(fù)注冊的臨床試驗僅保留1 項。

1.2 文獻(xiàn)檢索 在WHO ICTRP 中檢索注冊的COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗，疾病檢索詞設(shè)定為：“chronic obstructive pulmonary diseases”“chronic obstructive lung disease”“COPD”“pulmonary disease,chronic obstructive”“chronic obstructive airway disease”“chronic airflow obstruction”“l(fā)ung diseases,obstructive”，檢索時限從建庫至2021 年12 月31 日，將檢索結(jié)果導(dǎo)出至Excel 2019，再檢索與遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容，檢索詞設(shè)定為：“telemedicine”“mobile health”“health, mobile”“mHealth”“telehealth”“eHealth”，最終納入COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2 位研究者獨立篩選文獻(xiàn)，提取信息并交叉核對，如遇分歧則與第3 位研究者協(xié)商決定。提取內(nèi)容包括注冊時間、注冊國家、注冊中心、經(jīng)費來源、臨床試驗設(shè)計等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2019 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，采用折線圖、詞云圖、三線表等呈現(xiàn)數(shù)據(jù)特征。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗12 966 項，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗139 項，COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗篩選流程圖

2.2 注冊時間 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗最早注冊于2001 年，2001—2008 年每年注冊數(shù)保持穩(wěn)定，2009 年起呈明顯上升趨勢，2019 年和2021 年注冊數(shù)均達(dá)16 項，出現(xiàn)小高峰狀態(tài)。詳見圖2。

圖2 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊時間與注冊數(shù)量趨勢圖

2.3 注冊國家 繪制COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗申請注冊國家詞云圖（見圖3），圖中文字大小即代表注冊數(shù)量多少?？梢姡?6 個國家參與申請注冊，美國、英國和中國是主要開展COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗的國家。COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊數(shù)量超過10 項的國家為美國（18 項）、英國（17 項），注冊數(shù)量為5～10 項的國家為中國（10 項）、丹麥（9 項）、荷蘭（8 項）、澳大利亞（7 項）、德國（7 項）、日本（7 項）、瑞典（6 項）、西班牙（5 項）、加拿大（5 項），其余國家注冊數(shù)量均不足5 項。

圖3 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗申請注冊國家詞云圖

2.4 注冊中心 納入的COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗分布于10 個臨床試驗注冊中心，如美國臨床試驗注冊中心(ClinicalTrials.gov)、中國臨床試驗注冊中心(ChiCTR)、英國國際標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗注冊庫(ISRCTN)、澳大利亞-新西蘭臨床試驗注冊中心(ANZCTR)、荷蘭臨床試驗注冊中心（Netherlands Trial Register）。美國臨床試驗注冊中心是COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊最多的臨床試驗注冊中心，共85 項（61.15%），涉及20 個國家。中國臨床試驗注冊中心、英國國際標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗注冊庫、澳大利亞-新西蘭臨床試驗注冊中心次之，各10 項（7.19%），荷蘭臨床試驗注冊中心為8 項（5.76%）。多中心臨床試驗僅23項。詳見表1。

表1 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊中心注冊情況

2.5 經(jīng)費來源 139 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗中，有133 項（95.68%）注明了經(jīng)費來源，分別為單位自籌、企業(yè)資助、國家財政支持、基金支持、地方財政支持等，詳見表2。

表2 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊經(jīng)費來源

2.6 臨床試驗設(shè)計

2.6.1 試驗設(shè)計類型 139 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗包括干預(yù)性研究122 項、觀察性研究17 項。其中，隨機(jī)平行對照研究75 項，單組試驗24 項，隊列研究13 項，非隨機(jī)對照研究13 項，雙臂或多臂研究6 項，病例對照研究1 項，具體試驗設(shè)計類型不詳7 項，詳見表3。干預(yù)性研究中，報道隨機(jī)方法的有4 項（3.29%），均為隨機(jī)數(shù)字表法。試驗中采用隨機(jī)隱藏的有5 項。

表3 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗的試驗設(shè)計類型

2.6.2 盲法 有42 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗未描述盲法，4 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗未明確具體盲法，明確采用盲法的臨床試驗中以單盲為主（18 項），其次為雙盲（5 項）、三盲（2 項）。詳見表4。

表4 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗盲法統(tǒng)計

2.6.3 臨床試驗分期 24 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗的試驗分期不詳，試驗分期對應(yīng)的狀態(tài)是“Not Applicable(N/A）”的有102 項，主要包括設(shè)備、行為干預(yù)和機(jī)制研究，臨床試驗分期為0 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期及治療新技術(shù)臨床試驗期的均未超過5 項，表明相關(guān)試驗的新藥研發(fā)較少，大部分藥物的臨床應(yīng)用尚未獲審批上市，甚至僅處于治療作用的初期確認(rèn)階段，詳見表5。

表5 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗的試驗分期情況

2.6.4 干預(yù)措施 139 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗中122 項為干預(yù)性研究，其干預(yù)措施可歸納為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程康復(fù)和遠(yuǎn)程治療。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)包括遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備、運動感測儀、可穿戴設(shè)備、計步器，共45 項（36.89%）。遠(yuǎn)程教育包括電話或視頻指導(dǎo)、病人咨詢，共40 項（32.79%）。遠(yuǎn)程康復(fù)包括耐力訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練，共21 項（17.21%）。遠(yuǎn)程治療包括遠(yuǎn)程用藥治療、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程氧療，共16 項（13.11%）。見表6。

表6 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗干預(yù)措施（n=122）

2.6.5 結(jié)局指標(biāo) 139 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗結(jié)局指標(biāo)以生存質(zhì)量評價、疾病進(jìn)展情況、運動耐力、實驗室指標(biāo)和病人依從性為主。其中，生存質(zhì)量評價主要為量表及問卷調(diào)查，包括慢性阻塞性肺疾病自我評估測試（CAT）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）等，共111 項（79.86%）；疾病進(jìn)展情況評價主要為急性加重次數(shù)、因惡化住院人數(shù)、住院天數(shù)、氧飽和度、不良事件發(fā)生率等，共109 項（78.42%）；運動耐力評價主要為體力活動變化、6 min 步行測試、每日步數(shù)、5 次坐立試驗、增量穿梭步行測試，共77 項（55.40%）；實驗室指標(biāo)評價主要為第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、BODE[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、氣流阻塞程度（airflow obstruction）、呼吸困難（dyspnea）和運動能力（exercise capacity）]指數(shù)、血氣分析結(jié)果等，共39 項（28.06%）；病人依從性評價主要為病人上傳數(shù)據(jù)的完整性、是否堅持正確使用吸入器，共28 項（20.14%）。詳見表7。

表7 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗結(jié)局指標(biāo)

3 討論

3.1 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊時間分布情況 臨床試驗注冊是開展臨床試驗前的重要步驟，是完成高質(zhì)量試驗的基礎(chǔ)保障[8]，WHO ICTRP 中登記注冊的COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗總體呈上升趨勢，尤其是2019 年和2021 年達(dá)到兩個注冊小高峰，注冊量均為16 項，說明研究者已逐漸意識到臨床試驗注冊的重要性，也可能與COPD 的高病死率有關(guān)。

3.2 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊國家及注冊中心分布情況 本研究結(jié)果顯示，美國臨床試驗注冊中心、中國臨床試驗注冊中心、英國國際標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對照試驗注冊庫等是COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗主要注冊平臺，與主要注冊國家相同。在多家中心同時招募受試者可加速臨床試驗進(jìn)度，提高研究完成效率，結(jié)果可信度更高[9]。但本研究結(jié)果顯示，COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗多為單中心研究，僅23 項COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗為多中心研究，可能與國際上臨床試驗審批制度不夠完善、審批過程稍復(fù)雜有關(guān)，建議相關(guān)部門簡化審批程序，促進(jìn)多中心試驗的開展，同時促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)均衡發(fā)展[10-11]。

3.3 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗的試驗設(shè)計類型及盲法使用情況 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗主要為干預(yù)性研究，其中75 項為隨機(jī)平行對照試驗，但僅有4 項臨床試驗報道了隨機(jī)方法。隨機(jī)對照試驗是保證臨床干預(yù)措施安全性及有效性的重要舉措，隨機(jī)化原則是隨機(jī)對照研究的基本原則[12]，應(yīng)注重隨機(jī)化方法的使用，以降低試驗結(jié)果的偏倚，保證試驗嚴(yán)謹(jǐn)性，提高試驗結(jié)果的可靠性。僅25 項臨床試驗明確描述了使用盲法，其中18 項使用單盲，說明研究者對盲法的應(yīng)用意識稍欠缺，盲法的使用是降低人為主觀偏倚的重要措施，在臨床試驗中，研究者應(yīng)盡可能使用盲法，以確保試驗結(jié)果更嚴(yán)謹(jǐn)[13]。

3.4 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗干預(yù)措施實施情況 本研究納入的COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗涉及的干預(yù)措施可歸納為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程康復(fù)和遠(yuǎn)程治療。

3.4.1 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是一項復(fù)雜的干預(yù)，包括：通過電子信息技術(shù)傳輸病人信息，醫(yī)護(hù)人員的反饋服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員通過遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備、可穿戴設(shè)備、運動感測儀、計步器[14-17]等收集病人的生理參數(shù)和健康行為信息，對病人疾病情況進(jìn)行預(yù)判和處理。已有研究表明，通過長期對慢性病病人的持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，可預(yù)警病人疾病惡化傾向，早期發(fā)現(xiàn)惡化并采取干預(yù)措施，減少病人就診和住院次數(shù)[18-20]。COPD 急性加重是病人病情持續(xù)加重或惡化的表現(xiàn)，可導(dǎo)致病人肺功能減退、生活質(zhì)量急劇下降、死亡率增高等不良結(jié)局[21]，遠(yuǎn)程監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)并收集COPD 急性加重病人相關(guān)信息，從而對病人進(jìn)行針對性預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測到病人處于COPD 急性加重期后，將遠(yuǎn)程醫(yī)療與常規(guī)護(hù)理及早期干預(yù)相結(jié)合實施，可使病人急診就診率及住院率降低，住院時間縮短[22]?？梢?，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)有利于醫(yī)護(hù)人員及時實施干預(yù)，對疾病惡化早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善病人預(yù)后，減少對病人疾病進(jìn)展方面的負(fù)面影響。

3.4.2 遠(yuǎn)程教育 遠(yuǎn)程教育是醫(yī)護(hù)人員對病人進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)與知識教育，還包括病人咨詢自身疾病的相關(guān)信息[23]。通過視頻會議等方式向病人講解COPD 相關(guān)知識，能提高COPD 病人對疾病的認(rèn)知[24]。利用手機(jī)自我管理應(yīng)用程序（APP）實施肺部運動計劃、藥物概述教育、視頻咨詢和問卷調(diào)查等，能夠記錄和監(jiān)測病人生理狀態(tài)和健康行為，增強(qiáng)病人對自我行為的認(rèn)知，提高病人自我管理能力[25]。已有研究表明，使用APP的病人對疾病相關(guān)知識的了解有所增多，應(yīng)對疾病突發(fā)狀況的方式有所改善，可進(jìn)一步對COPD 病人的行為改變產(chǎn)生積極影響，降低其住院率[26]。APP 的應(yīng)用在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，在日常生活及相關(guān)醫(yī)療事件應(yīng)用中已顯示出活躍態(tài)勢，COPD 病人多為老年人，越來越多的APP 設(shè)計也趨向操作簡單、方便高效，未來APP 在COPD 等慢性病管理中被廣泛應(yīng)用是大勢所趨。

3.4.3 遠(yuǎn)程康復(fù) 遠(yuǎn)程康復(fù)在COPD 病人遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)方面占據(jù)優(yōu)勢，開展遠(yuǎn)程肺康復(fù)指導(dǎo)可使呼吸和運動鍛煉更長期、有效地融入COPD 病人日常生活中。Hansen 等[27]采用多中心隨機(jī)對照試驗對重度或極重度COPD 病人進(jìn)行在線康復(fù)計劃干預(yù)與常規(guī)門診康復(fù)效果比較，發(fā)現(xiàn)在線COPD 康復(fù)可有效改善病人臨床癥狀，提高病人生存質(zhì)量。Tsai 等[28]采用前瞻性隨機(jī)對照試驗對老年COPD 病人進(jìn)行遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)與常規(guī)訓(xùn)練效果比較，發(fā)現(xiàn)通過視頻會議監(jiān)督指導(dǎo)訓(xùn)練更能提高COPD 病人的運動耐力。由醫(yī)療或康復(fù)中心將肺康復(fù)服務(wù)轉(zhuǎn)移到病人家中，降低了病人醫(yī)療成本，提高了病人參與積極性，在減少COPD 病人住院次數(shù)、提高生存質(zhì)量及運動耐力等方面也顯示出獨特優(yōu)勢[29]。本研究中，注冊登記的康復(fù)訓(xùn)練形式多樣，但僅有1 項明確提到聯(lián)合八段錦[30]進(jìn)行干預(yù)。中醫(yī)肺康復(fù)措施，如八段錦、太極拳[31]、五禽戲[32]、六字訣[33]等講究動作緩慢、柔和以及形、氣、神統(tǒng)一，從而調(diào)暢氣血，緩解呼吸肌疲勞，改善病人臨床癥狀，提高運動耐力和生存質(zhì)量[34-36]。可借助遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，將中醫(yī)傳統(tǒng)功法融入COPD 病人日常生活，向病人普及康復(fù)措施的多元化，對COPD 病人的治療亦能起到積極作用。

3.4.4 遠(yuǎn)程治療 遠(yuǎn)程治療主要包括遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程氧療、遠(yuǎn)程用藥治療。遠(yuǎn)程會診與遠(yuǎn)程用藥治療多與其他干預(yù)形式結(jié)合，遠(yuǎn)程氧療主要以家庭機(jī)械通氣治療為主，醫(yī)護(hù)人員可通過云平臺遠(yuǎn)程調(diào)控呼吸機(jī)參數(shù)，病人在家即可完成治療。已有研究表明，家庭機(jī)械通氣治療可以減少病人住院次數(shù)，緩解呼吸困難癥狀，提高其生活質(zhì)量，降低病死率[37-38]。馬玉平等[39]對162 例家庭機(jī)械通氣治療病人進(jìn)行遠(yuǎn)程管理，發(fā)現(xiàn)病人呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量及活動情況較遠(yuǎn)程管理前好轉(zhuǎn)，病人精神狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及治療依從性較遠(yuǎn)程管理前均有明顯改善。

3.5 COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗結(jié)局指標(biāo)選用情況 結(jié)局指標(biāo)是衡量疾病治療效果的基礎(chǔ)，是體現(xiàn)某項干預(yù)方式臨床療效的重要參考依據(jù)[40]。COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗中涉及的結(jié)局指標(biāo)種類較多，量表使用種類也較多，應(yīng)更加精確地選擇結(jié)局指標(biāo)，提升療效判定的科學(xué)性；同時，量表作為生存質(zhì)量的重要評價工具，應(yīng)具備良好信度、效度，臨床應(yīng)用中也應(yīng)重點篩選。

4 不足之處

納入的COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗中，數(shù)據(jù)信息不規(guī)范處較多，具體試驗設(shè)計類型不詳7 項，未描述盲法42 項，未明確具體盲法4 項，試驗分期不詳24 項，對臨床試驗信息進(jìn)行規(guī)范的注冊和及時的動態(tài)增補(bǔ)能有效提高試驗結(jié)果的透明度及準(zhǔn)確性[41-42]，應(yīng)配置數(shù)據(jù)管理委員會，對試驗過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，及時更新和完善試驗數(shù)據(jù)。

5 小結(jié)

COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗注冊數(shù)量呈上升趨勢，遠(yuǎn)程醫(yī)療對提高COPD 病人的生存質(zhì)量、減少住院次數(shù)、規(guī)避感染風(fēng)險等具有獨特優(yōu)勢，在COPD 領(lǐng)域具有較好的發(fā)展前景。但納入的試驗存在注冊信息不規(guī)范、多中心試驗開展較少、盲法和隨機(jī)方法應(yīng)用意識欠缺等問題，今后在COPD 遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)臨床試驗研究中，研究者要注意臨床試驗注冊信息的規(guī)范與完整，及時更新試驗數(shù)據(jù)，注重試驗設(shè)計的科學(xué)性。