李 娜，熊曉云，鄭青玉，涂 萍

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 330000；2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院

去氧飽和又稱減氧飽和，是指病人的經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）＜95%[1]。在麻醉蘇醒期間，全身麻醉術(shù)后病人因受到手術(shù)、麻醉等相關(guān)因素影響，呼吸功能往往不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)去氧飽和。在麻醉蘇醒室內(nèi)，病人發(fā)生去氧飽和的風(fēng)險為16.9%～43.8%[2]，去氧飽和可作為全身麻醉病人出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險信號，易引起低氧血癥，氣管內(nèi)再次置管，嚴重者可導(dǎo)致死亡。目前，國內(nèi)外研究多對去氧飽和發(fā)生現(xiàn)況、去氧飽和發(fā)生相關(guān)高危因素及其對應(yīng)的干預(yù)措施進行研究，部分研究制定了針對去氧飽和危險因素的干預(yù)措施[3-5]，但未形成完整流程。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)模式是一種混合性的分析模型，結(jié)合了失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)、風(fēng)險評估、關(guān)鍵控制點的概念和根本原因分析定義，利用跨學(xué)科小組、過程和子過程圖表、失效模式識別、風(fēng)險評分矩陣和決策樹算法對系統(tǒng)漏洞進行識別[6-7],在病人風(fēng)險評估、職業(yè)暴露預(yù)防、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理、護理不良事件預(yù)防等研究中發(fā)揮了積極作用。本研究將HFMEA 作為理論框架，針對麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后出現(xiàn)去氧飽和的原因進行分析，利用決策樹分析確定需要改進的流程，對麻醉蘇醒室工作中的部分流程進行優(yōu)化，獲得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年6 月—2021 年12 月我院麻醉蘇醒室的616 例全身麻醉病人為對照組，2022 年1月—2022 年7 月我院麻醉蘇醒室的616 例全身麻醉病人為試驗組。納入標準：①年齡≥18 歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級≤3 級；③全身麻醉行氣管插管；④病歷資料完整。排除標準：①存在低氧血癥；②術(shù)中SpO2＜95%；③術(shù)前評估為癡呆、認知功能障礙、不能正常溝通。兩組病人年齡、性別、所在科室比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，審批號：研臨審〔2021〕第（065）號。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和常規(guī)護理方法。①接收病人并與手術(shù)室護士進行交接，包括核對病人姓名、性別、年齡、麻醉方式、手術(shù)名稱，監(jiān)測病人生命體征，檢查病人全身皮膚狀況、輸液輸血及引流等管路是否通暢，詢問病人術(shù)中有無各種特殊情況，交接病歷及病人隨身物品等；②執(zhí)行蘇醒室醫(yī)囑，包括病人入室予以氧氣吸入、心電監(jiān)護、適當保護性約束、妥善固定各管路、做好安全護理等；③協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除氣管插管；④嚴密觀察病情并及時處理病情變化，完善麻醉蘇醒室記錄單；⑤全身麻醉術(shù)后病人蘇醒后Steward 評分≥4 分，送返病房。

1.2.2 試驗組 實施基于HFMEA 模式的麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程。

1.2.2.1 成立HFMEA 小組 2021 年6 月，根據(jù)HFMEA 小組成員的理想人數(shù)和麻醉蘇醒室工作特點，由10 人組成HFMEA 小組，包括1 名護士長、2 名責(zé)任組長、6 名護士及1 名麻醉科醫(yī)生。小組成員皆有5 年以上麻醉蘇醒室工作經(jīng)歷；其中，副主任護師1 名，主管護師2 名，護師6 名，副主任醫(yī)師1 名。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)考評后，HFMEA 小組成員可靈活運用HFMEA理論方法，成員間Kappa 值為0.88，小組統(tǒng)一性較高。

1.2.2.2 失效因素分析 HFMEA 小組成員使用現(xiàn)場追蹤調(diào)查的方法，對我院麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)流程進行調(diào)研，依據(jù)過程與時間確定需要優(yōu)化的流程，并對各流程中的子步驟進行細化，確定并繪制麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人護理流程圖，即全身麻醉病人轉(zhuǎn)入→接收病人→與手術(shù)室護士交接→執(zhí)行蘇醒室醫(yī)囑→協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除氣管插管→嚴密觀察病情并及時處理病情變化→完善麻醉蘇醒室記錄單→Steward 評分≥4 分送返病房。根據(jù)護理工作流程圖，盡可能找出每個步驟存在的失效模式，評價每個失效模式的嚴重程度級別和發(fā)生概率級別，分別算出其風(fēng)險優(yōu)先數(shù)值（risk priority number，RPN）[8]。RPN=S（嚴重程度級別）× O（發(fā)生概率級別）× D（可偵測級別）。評價3 個因素的等級，每個因素得分均為1～10 分，從高到低對去氧飽和中各失效模式的RPN 進行風(fēng)險排序，RPN≥125 分或S≥8 時，須采取整改措施。小組成員采取頭腦風(fēng)暴法，最終確定麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)失效模式為對病人出現(xiàn)去氧飽和不能及時識別、入室病情交接不全面、拔除氣管插管后病人血氧飽和度下降、拔管后出現(xiàn)去氧飽和，其中排在前4 位的高危因素為：入室病情交接不規(guī)范、缺少去氧飽和相關(guān)理論知識、監(jiān)測儀器報警范圍設(shè)置不當、氣管導(dǎo)管拔除前后評估與護理不到位。

1.2.2.3 進行決策樹分析，確定需要改進的失效模式 利用決策樹法[9]挖掘要調(diào)整的失效模式，評判標準包括單一弱點、有效控制和可偵測性，其中，單一弱點適用于衡量失效模式是否能成為系統(tǒng)的重要指標，即該失效模式能否引發(fā)全過程失??；有效控制可以辨別失效模式是否有減少問題發(fā)生的方法；可偵測性用于判斷問題是否會發(fā)生?；经h(huán)節(jié)如下：①面對風(fēng)險高的項目不必評判其是否具備一種缺陷，應(yīng)先判別有無科學(xué)、合理的防范措施，如已有有效控制措施，則不再對該項目進行改進；若無科學(xué)的措施，需剖析其有無可偵測性，若有可偵測性則暫時不需要調(diào)整，若無可偵測性則需調(diào)整項目，HFMEA 模式將有序持續(xù)地進行步驟調(diào)整 。②對于不存在高危模式的項目，應(yīng)先判斷該項目是否為影響過程的單一薄弱環(huán)節(jié)，如非單一薄弱環(huán)節(jié)則不需要對該項目進行改進；如為重要環(huán)節(jié)，需依據(jù)項目高危模式分析方法進行改進。決策樹分析結(jié)果見表2。

1.2.2.4 護理工作流程優(yōu)化 HFMEA 小組根據(jù)麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人護理流程中出現(xiàn)去氧飽和的失效模式聯(lián)合決策樹進行分析，通過文獻檢索、小組焦點訪談、專家會議法初步制定麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)改進措施并形成全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程。①小組焦點訪談法。HFMEA 小組采用目的抽樣法抽取麻醉蘇醒室6 名臨床工作經(jīng)驗豐富的護士進行訪談。護士納入條件：麻醉蘇醒室工作8 年以上；能夠熟練掌握麻醉蘇醒室常見并發(fā)癥的處理方法；同意參加研究，并保證有20～30 min 的訪談時間。主要訪談內(nèi)容：您覺得哪些護理措施可以有效預(yù)防去氧飽和的發(fā)生？您覺得哪些護理措施可以及時處理病人已經(jīng)發(fā)生的去氧飽和問題。通知護士訪談的具體時間和地點，由研究者主持訪談，2名責(zé)任組長負責(zé)備好訪談用物并協(xié)助訪談。訪談開始前告知護士訪談的目的，圍繞設(shè)定的訪談內(nèi)容推進訪談。在護士知情同意的情況下使用錄音的方法記錄訪談內(nèi)容。訪談用時20～30 min，訪談過程中及時對含糊不清的信息進行確認，確保訪談內(nèi)容的準確性。訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)由研究者及2 名責(zé)任組長對錄音進行整理，其中1 名責(zé)任組長負責(zé)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，另1名責(zé)任組長負責(zé)對轉(zhuǎn)化的內(nèi)容進行校對，研究者提取訪談內(nèi)容的關(guān)鍵信息，并初步制定麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)改進措施，見表3。②專家會議法。HFMEA 小組選取1 名主任護師、2 名麻醉科副主任醫(yī)師、3 名在麻醉蘇醒室工作10 年以上的副主任護師召開專家會議。專家納入標準：在護理管理崗位工作＞10 年；副高級及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；對麻醉術(shù)后的相關(guān)內(nèi)容有豐富的研究經(jīng)驗。專家小組會議共召開2 次，間隔時間為2 周，期間由研究者主持，通過個人發(fā)言和集體討論的方法進行，專家對小組焦點訪談結(jié)果及相關(guān)文獻資料進行分析討論，結(jié)合科室內(nèi)護理工作的具體情況，最終制定麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程，見圖1。

圖1 麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程

表3 麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)改進措施

1.2.2.5 優(yōu)化流程的應(yīng)用 ①人員培訓(xùn)：HFMEA 小組通過騰訊會議，以小組培訓(xùn)模擬教學(xué)[16]的方式進行人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括HFMEA 理論知識、優(yōu)化流程后所有內(nèi)容的解讀、具體的執(zhí)行計劃等，每周1 次，每次1 h，共4 周。采用理論和情景模擬測評培訓(xùn)質(zhì)量，考核合格后可停止學(xué)習(xí)。②正式應(yīng)用：按照優(yōu)化后的工作流程對全身麻醉病人進行術(shù)后去氧飽和干預(yù)，重點關(guān)注針對風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)前4 位危險因素制定的流程優(yōu)化方案的實施。

1.3 質(zhì)量控制 護理部教研室主任擔(dān)任質(zhì)量控制監(jiān)督員，不定期對研究數(shù)據(jù)進行抽查；責(zé)任組長為質(zhì)量控制小組成員，每個月對發(fā)生去氧飽和的案例進行1 次統(tǒng)計；護士長為質(zhì)控小組組長，每個月召開1 次會議對去氧飽和發(fā)生的案例進行分析，針對流程中集中出現(xiàn)的問題進行分析，制定優(yōu)化措施，確保管理質(zhì)量不斷提高。參與研究的小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。

1.4 評價指標 ①病人去氧飽和發(fā)生率：病人入室即進行評估，去氧飽和評判指標為病人在給氧4 L/min的過程中SpO2＜95%時間＞15 s[10]。②病人二次插管發(fā)生率：病人拔除氣管插管后不能獨立呼吸，呼吸頻率減弱，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，通過緊急措施后仍然不能改善，予以二次插管。病人出室時查看護理記錄，確認是否二次插管。③病人RPN：病人入室即進行評估。④PaO2：對拔除氣管插管5 min 后的病人，抽取動脈血檢測病人的PaO2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人RPN 比較（見表4）

表4 兩組病人RPN 比較（x）單位：分

2.2 兩組病人去氧飽和發(fā)生情況比較（見表5）

表5 兩組病人去氧飽和發(fā)生情況比較單位：例（%）

2.3 兩組病人二次插管情況比較（見表6）

表6 兩組病人二次插管情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人PaO2比較（見表7）

表7 兩組病人PaO2比較（±s）單位：mmHg

表7 兩組病人PaO2比較（±s）單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；兩組比較，t=6.427，P＜0.001。

組別試驗組對照組PaO2 88.11±6.91 84.62±11.58例數(shù)616 616

3 討論

3.1 應(yīng)用HFMEA 模式能夠發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)流程中的薄弱環(huán)節(jié) HFMEA模式可以通過確認已有或潛在的失效模式，分析去氧飽和產(chǎn)生的潛在原因和后果，使用決策樹分析明確需要對哪些問題進行措施優(yōu)化，將該模式應(yīng)用于麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)中，對全身麻醉術(shù)后病人的護理工作流程進行RPN 評分發(fā)現(xiàn)，麻醉蘇醒室內(nèi)的護士缺乏去氧飽和相關(guān)理論知識；不能根據(jù)病人病情特點對監(jiān)護儀器進行報警設(shè)置，導(dǎo)致監(jiān)護儀器頻繁出現(xiàn)非異常報警，影響醫(yī)護人員及時、有效地進行病情觀察[11]；不能針對去氧飽和的危險因素[12]與手術(shù)室護士進行重點交接；對拔管指征不了解；拔管前不能對呼吸道分泌物進行及時、有效清理，不能通過采取半坐臥位減輕拔管期間對病人的不良刺激，增加肺內(nèi)存留氣量，減少拔管后去氧飽和的出現(xiàn)[14]。通過對RPN 評分較高的因素實施相應(yīng)的流程優(yōu)化，病人RPN降低，說明應(yīng)用HFMEA 模式能夠發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)流程中的薄弱環(huán)節(jié)。

3.2 實施基于HFMEA 模式的麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程可以降低去氧飽和發(fā)生風(fēng)險 本研究依照HFMEA 模式步驟，運用文獻檢索、小組焦點訪談初步制定麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)改進措施，通過專家會議對方案進行審閱，最終制定麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程。試驗組通過實施優(yōu)化后的護理流程，病人去氧飽和發(fā)生率為5.36%，二次插管率為0.49%，均低于對照組（P＜0.05）；試驗組PaO2為（88.11±6.91）mmHg，高于對照組（P＜0.05）。Joshi等[11]研究后指出，監(jiān)測儀器不斷報警容易造成醫(yī)護人員出現(xiàn)聽覺疲勞，影響醫(yī)護人員對病情的判斷，是監(jiān)護室內(nèi)公認的影響病人安全的問題之一。王樹欣等[10]研究證明，在病人出現(xiàn)去氧飽和較高的時間段采取有針對性的干預(yù)措施可以降低去氧飽和的發(fā)生。優(yōu)化全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)流程后，護士針對病人具體情況，合理設(shè)置監(jiān)測儀器報警范圍，減少了監(jiān)測儀器報警對護士的干擾，提高了護士對病人病情判斷的效率，使護士能及時發(fā)現(xiàn)病人呼吸異常，在病人SpO2＜95%[1]前采取相應(yīng)的護理措施，通過調(diào)高氧流量、有效吸痰、使用呼吸氣囊或呼吸機等方法提高病人SpO2，有效降低病人去氧飽和的發(fā)生，提高PaO2。同時，實施基于HFMEA 模式的全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)優(yōu)化流程，通過對麻醉復(fù)蘇室護士進行去氧飽和知識培訓(xùn)及考核，護士了解了去氧飽和出現(xiàn)的相關(guān)危險要素，依據(jù)術(shù)后麻醉蘇醒病人交接評估表與手術(shù)室護士進行工作交接；對去氧飽和發(fā)生的高危人群進行即時評估并給予醒目標識標注，有利于護士對重點人群加強監(jiān)測，及時對病人出現(xiàn)的病情變化做出處理，預(yù)防去氧飽和的發(fā)生，提高病人PaO2。此外，中國麻醉學(xué)指南與專家共識指出，拔除氣管插管前優(yōu)化氣道情況，做好病人情況評估，準備好拔管用物；拔除氣管插管后做好監(jiān)測，備好搶救物品，是安全拔除氣管插管的重要措施[14]，是提升拔除氣管插管安全性，保障病人生命安全的重要組成部分。優(yōu)化后的護理流程要求護士在拔除氣管插管前評估病人，及時清理氣道分泌物，給予病人半臥位，增加肺內(nèi)存留氣量，減少去氧飽和的出現(xiàn)；拔除氣管插管5 min 內(nèi)重點關(guān)注病人生命體征，備好搶救物品，也可以較好地預(yù)防去氧飽和發(fā)生，降低二次插管發(fā)生率。

4 小結(jié)

應(yīng)用HFMEA 模式能夠發(fā)現(xiàn)麻醉蘇醒室內(nèi)全身麻醉病人術(shù)后去氧飽和干預(yù)流程中的薄弱環(huán)節(jié)，針對這些環(huán)節(jié)提出改進措施，有利于優(yōu)化工作流程，降低麻醉蘇醒室全身麻醉術(shù)后病人去氧飽和的發(fā)生風(fēng)險。但本研究為單中心研究，僅限麻醉蘇醒室的全身麻醉術(shù)后病人，存在一定局限性，其適用性仍需進一步研究。今后需繼續(xù)開展多中心研究，并結(jié)合臨床實際對護理工作流程進行不斷優(yōu)化，以期達到更好的效果。