祁聰慧，康鳳英，趙文芳，范亞榮

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

已有數(shù)據(jù)顯示，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)約有30%的家屬可能出現(xiàn)焦慮、抑郁，近50%的家屬出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）[1]，絕大部分病人家屬存在中高程度的決策沖突，影響決策質(zhì)量[2]，甚至延誤病人最佳治療時機(jī)。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是危重病人最常用的“三大生命支持技術(shù)”之一[3]，主要用于治療急性腎功能衰竭、感染性休克、膿毒血癥、多器官功能障礙等疾病；新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)以來，CRRT 更是作為主要治療方法，挽救了無數(shù)病人生命[4]，但其最佳上機(jī)、撤機(jī)時間存在爭議[5]，病人并發(fā)癥、遠(yuǎn)期死亡率與未使用CRRT 的病人差異不明顯[6-7]，高昂的費(fèi)用還給病人家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力[8]。家屬常因無法在短時間內(nèi)權(quán)衡病人進(jìn)行CRRT 的風(fēng)險收益進(jìn)而迅速、有效地做出決策發(fā)生決策沖突延遲決策，導(dǎo)致病人失去最佳治療時機(jī)，加重腎臟損傷。目前關(guān)于ICU 病人家屬的CRRT 上機(jī)決策沖突研究較少，醫(yī)護(hù)人員對家屬決策沖突的影響因素了解有限，無法制定相應(yīng)的干預(yù)措施幫助其進(jìn)行臨床決策。本研究通過調(diào)查ICU 病人CRRT 上機(jī)前家屬決策沖突現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在改善ICU 病人家屬決策沖突，為構(gòu)建決策支持方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2022 年1 月—8 月山西省某三級甲等醫(yī)院的102 名需要進(jìn)行CRRT上機(jī)決策的病人家屬為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所照顧病人被診斷為急性腎損傷；所照顧病人入住ICU；所照顧病人需要進(jìn)行CRRT；為病人直系親屬，如有家屬已簽署決策授權(quán)書，則優(yōu)先選擇簽署授權(quán)書的病人家屬，如家屬均未簽署決策授權(quán)書，則以所照顧者為配偶、父母子女、兄弟姐妹的順序選??；年齡≥18 歲；有基本的溝通與理解能力；參與上機(jī)前醫(yī)患談話；知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)院存在糾紛；有認(rèn)知障礙或其他精神類疾病病史。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 家屬一般資料調(diào)查表 由研究小組根據(jù)研究目的自行設(shè)計，主要包括年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、月收入、與病人的關(guān)系等。

1.2.2 決策期待量表（Control Preference Scale，CPS）該量表由Degner 等[9]編制，最初用于評估病人在醫(yī)療決策中期望參與的角色，后由我國研究者翻譯[10-11]，用于評估病人在醫(yī)療決策中實(shí)際參與的角色，本研究主要用以調(diào)查CRRT 上機(jī)前病人家屬期望決策的類型，了解期望決策類型是否對家屬決策沖突有影響。該量表包括主動型、合作型和被動型3 種決策類型，由決策者從中選出最符合自己的一項(xiàng)來判定其期望決策類型，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.836[12]。

1.2.3 決策準(zhǔn)備度量表（Preparation Decision Making，Prep DM）該量表由加拿大護(hù)理學(xué)者 O'Connor 于1995 年編制[13]，用以評估決策者參與決策的準(zhǔn)備情況。2017 年李玉[14]將其漢化為10 個條目的量表，并采用Likert 5 級評分法，“一點(diǎn)也沒有”計1 分，“非常多”計5分，最終得分轉(zhuǎn)換為百分制，轉(zhuǎn)換后得分＜60 分表示決策者決策準(zhǔn)備不足，得分越高說明決策準(zhǔn)備度越高。本研究使用該量表評估家屬參與臨床決策前的決策準(zhǔn)備度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.92[14]。

1.2.4 中文版決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）DCS 由O'Connor[15]開發(fā)，用于衡量個人在面對選擇醫(yī)療保健選項(xiàng)時的不確定性、導(dǎo)致不確定性的可控因素以及所做決策的質(zhì)量。本研究采用中文版DCS 進(jìn)行調(diào)查，包括決策不確定性（3 個條目）、不確定性影響因素（9 個條目）、感知有效性決策（4 個條目）3個維度，共16 個條目，采用Likert 5 級評分法，“非常同意”計0 分，“非常不同意”計4 分，最終得分轉(zhuǎn)化為百分制。轉(zhuǎn)換后得分＜25.0 分表示決策者不存在決策沖突，25.0～37.5 分表示決策沖突處于中等水平，＞37.5分表示決策沖突水平高[16]。

1.3 資料收集方法 組成調(diào)查小組，包括副主任醫(yī)師3 名，主任護(hù)師、護(hù)士長及護(hù)理研究生各2 名，均已接受統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查前由調(diào)查人員向病人家屬解釋調(diào)查目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)，取得家屬同意并簽署知情同意書，在CRRT 上機(jī)前采用家屬一般資料調(diào)查表、CPS、Prep DM 及中文版DCS 進(jìn)行調(diào)查，問卷填寫后當(dāng)場回收，資料收集過程中及時解答病人家屬疑問。本研究共發(fā)放問卷110 份，回收有效問卷102 份，問卷有效回收率為92.73%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，定量資料為正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析比較；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。本研究病人家屬的決策準(zhǔn)備度與決策沖突符合雙變量正態(tài)分布，兩者間關(guān)系采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行分析，決策類型與決策沖突間采用eta 相關(guān)性分析，并采用多重線性回歸進(jìn)行影響因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人家屬決策沖突現(xiàn)狀 CRRT 病人上機(jī)前家屬中文版DCS 標(biāo)準(zhǔn)化后得分為（43.17±14.72）分，決策不確定性維度總分為（9.25±3.92）分，其均分最高，為（3.06±1.31）分；不確定性影響因素維度總分為（23.74±9.14）分，均分次之，為（2.63±1.02）分；感知有效性決策維度總分為（10.17±4.46）分，均分最低，為（2.54±1.12）分。9 名（8.82%）病人家屬不存在決策沖突，31 名（30.39%）病人家屬決策沖突處于中等水平，62 名（60.78%）病人家屬決策沖突水平高。

2.2 不同特征的病人家屬決策沖突比較（見表1）

表1 不同特征的病人家屬決策沖突比較（ˉx±s）單位：分

2.3 家屬決策沖突與期望決策類型、決策準(zhǔn)備度間的相關(guān)性分析 77.45%（79/102）的病人家屬期望決策類型為被動型，其希望醫(yī)生在決策中占主導(dǎo)地位。病人家屬Prep DM 得分為（51.57±15.43）分，68.63%（70/102）的病人家屬決策準(zhǔn)備不足。家屬決策沖突與期望決策類型呈正相關(guān)（r=0.358，P＜0.05），家屬決策沖突與決策準(zhǔn)備度呈負(fù)相關(guān)（r=—0.484，P＜0.05）。

2.4 病人家屬決策沖突的多重線性回歸分析 以CRRT 上機(jī)前病人家屬中文版DCS 總分為因變量，以不同特征的病人家屬決策沖突比較及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。賦值方式見表2，多重線性回歸分析結(jié)果見表3。

表2 賦值方式

表3 病人家屬決策沖突的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 病人家屬決策沖突水平較高 本研究結(jié)果顯示，91.18%（93/102）的ICU 急性腎損傷病人家屬在面臨CRRT 上機(jī)決策時會出現(xiàn)決策沖突，60.78%的病人家屬存在高水平?jīng)Q策沖突，高于Miller 等[1]在ICU 病人家屬中的調(diào)查結(jié)果。原因可能是：①M(fèi)iller 等[1]的研究是對ICU 所有進(jìn)行代理決策的家屬進(jìn)行調(diào)查，未限制疾病種類；②國外共享決策發(fā)展較為成熟，決策輔助工具使用逐漸進(jìn)入ICU，家屬可以得到持續(xù)、有效的決策支持；③急性腎損傷是病人在原有疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的并發(fā)癥，一定程度上會增加決策的復(fù)雜性與沖突性。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致決策沖突的重要原因是不確定性影響因素和決策不確定性。不確定性影響因素包括相關(guān)信息缺乏、社會支持不足、價值觀不清晰，提示家屬不了解病人病情與相關(guān)治療選擇的潛在利益和風(fēng)險、在進(jìn)行臨床決策時來自其他人的幫助與支持較少、家屬不清楚病人的治療意愿與價值偏好時很難為病人選擇最佳治療方案，與Sim 等[17-18]研究結(jié)果相似。決策不確定性主要表現(xiàn)為病人家屬雖已做出決策，但仍對自己的決策存在猶豫和疑問。這可能與家屬作為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，首次代理決策時即面臨與病人生命相關(guān)的重大決策，產(chǎn)生巨大的心理壓力，擔(dān)心決策是否正確有關(guān)。建議醫(yī)護(hù)人員及時評估家屬決策沖突，了解病人治療意愿及家屬決策需求，制定相應(yīng)的支持措施，引導(dǎo)家屬做出合適決策。

3.2 病人家屬年齡越大決策沖突越高 本研究結(jié)果顯示，年齡是決策沖突的影響因素，病人家屬年齡越大決策沖突水平越高。與Miller 等[1,19]研究結(jié)果一致。病人家屬隨著年齡增大，認(rèn)知、理解與學(xué)習(xí)能力顯著下降，對各項(xiàng)治療措施認(rèn)知受到影響，本研究中，高齡家屬普遍認(rèn)為CRRT 的治療過程復(fù)雜、對病人有較大傷害；其次，高齡家屬不易接受新鮮事物，獲取治療信息渠道較少，對各類網(wǎng)絡(luò)信息資源的應(yīng)用能力較差，更易產(chǎn)生決策沖突。人們獲取、理解、甄別信息的能力也被稱為健康素養(yǎng)。已有研究證明，越年輕的人群健康素養(yǎng)越高[20]，決策能力越強(qiáng)[21]。因此，在進(jìn)行CRRT 上機(jī)決策時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較大的病人家屬，選擇通俗的語言，利用圖畫、視頻等方式生動形象地向病人家屬介紹CRRT 上機(jī)治療過程，告知病人家屬可能存在的利弊風(fēng)險與預(yù)后狀況，提高高齡病人家屬對CRRT 相關(guān)信息的理解能力與接受性，幫助病人家屬順利做出決策。

3.3 病人家屬對CRRT 的了解程度越低決策沖突水平越高 本研究結(jié)果顯示，對CRRT 的了解程度是病人家屬決策沖突的重要影響因素，接受CRRT 相關(guān)知識宣教，對CRRT 了解程度越高的家屬，決策沖突水平得分越低，與Alden 等[22]的研究結(jié)果一致?？赡芘c家屬對CRRT 的了解程度越高，越能正確估計對病人進(jìn)行CRRT 的預(yù)后效果有關(guān)。Sulmasy 等[23]研究表明，鼓勵病人家屬利用決策輔助工具可提高家屬決策自我效能，提升決策滿意度。Cox 等[24]研究表明，醫(yī)護(hù)人員為病人家屬提供可視化的決策輔助工具，詳細(xì)說明各項(xiàng)治療選擇的利弊風(fēng)險，幫助家屬理解可能的預(yù)后效果，可降低病人家屬決策沖突。目前，我國關(guān)于決策輔助工具的研究較少，醫(yī)護(hù)人員可參考國外已有的ICU 決策輔助工具，在我國醫(yī)療文化背景下，結(jié)合急性腎損傷發(fā)病及治療特點(diǎn)進(jìn)行改良或創(chuàng)新，幫助家屬做出最適合的醫(yī)療決策。

3.4 病人家屬決策準(zhǔn)備度越低決策沖突水平越高 本研究結(jié)果顯示，決策準(zhǔn)備度與決策沖突呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，病人家屬決策準(zhǔn)備度越高決策沖突越低，與李玉等[14,25]研究結(jié)果一致。本研究中，68.63%的病人家屬決策準(zhǔn)備不足，他們認(rèn)為現(xiàn)在的宣講材料或醫(yī)患溝通太過簡單，并不能很好地幫助他們理解CRRT 并準(zhǔn)確表達(dá)問題與疑惑，明確哪些利弊風(fēng)險對病人來說最重要。而Edwards 等[26]研究表明，以渥太華決策支持理論為基礎(chǔ)制定的決策輔助手冊可幫助病人家屬充分了解信息，明確最重要的風(fēng)險與收益，提高決策準(zhǔn)備度，降低決策沖突。陸艷艷等[27]發(fā)現(xiàn)，參與式?jīng)Q策輔助方案可有效提高病人的術(shù)前決策準(zhǔn)備度，減輕感知風(fēng)險水平，降低決策沖突。醫(yī)護(hù)人員可通過補(bǔ)充現(xiàn)有的CRRT 宣講材料、改變醫(yī)患溝通方式等，提高病人家屬決策準(zhǔn)備度，降低決策沖突。

4 小結(jié)

ICU 急性腎損傷病人家屬面臨CRRT 上機(jī)時存在的決策沖突水平較高，需引起醫(yī)護(hù)人員重視。年齡越高、對CRRT 的了解程度越低、決策準(zhǔn)備度越低的病人家屬決策沖突水平越高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類病人，采取針對性的決策支持措施，引導(dǎo)病人家屬積極參與決策，降低決策沖突，提高決策質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧共處。目前，從病人家屬方面進(jìn)行決策沖突的研究較少，家屬作為病人不能參與決策時的主要代理人，也是醫(yī)療服務(wù)的主要對象。但本研究進(jìn)行的家屬決策沖突現(xiàn)狀調(diào)查為單中心、小樣本調(diào)查，可能存在偏倚。其次，多重線性回歸分析篩選出的影響因素對線性模型的解釋度較小，R2=0.453，調(diào)整后R2=0.436，可能與病人家屬CRRT 上機(jī)時決策沖突的影響因素多樣而本研究納入不足有關(guān)。后續(xù)研究可通過質(zhì)性研究得出更多影響因素，并通過大規(guī)模、多中心的橫斷面調(diào)查進(jìn)一步探索病人家屬決策沖突水平的影響因素。