金子媛，張 紅，劉智利，伍艷春

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 515000

腦卒中是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀和體征為主要表現(xiàn)的急性腦血管疾病[1]。在腦卒中病人中，缺血性腦卒中人數(shù)占比高達(dá)80%[2]。盡管腦卒中診療技術(shù)不斷提高，但在恢復(fù)期的存活病人中，仍有50%以上存在長(zhǎng)期功能障礙[2]。已有研究發(fā)現(xiàn)，病人在出院后6 個(gè)月生存質(zhì)量仍無(wú)法達(dá)到出院時(shí)水平[3]，提示其出院后的生存質(zhì)量不容樂(lè)觀。目前學(xué)者對(duì)于腦卒中病人生存質(zhì)量的評(píng)估多關(guān)注肢體功能恢復(fù)情況[4-5]，關(guān)注內(nèi)容不夠全面。此外，腦卒中病人出院后生存質(zhì)量變化趨勢(shì)也不固定[6]，研究者對(duì)于病人出院后生存質(zhì)量的變化軌跡存在爭(zhēng)議[7-8]。我國(guó)對(duì)腦卒中病人出院后生存質(zhì)量變化趨勢(shì)研究較少，僅有李娟等[8-9]少數(shù)學(xué)者有所涉及。本研究運(yùn)用腦卒中特定生存質(zhì)量量表（Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[10]隨訪評(píng)估缺血性腦卒中病人出院后生存質(zhì)量變化趨勢(shì)，以期描繪其變化軌跡并從多方面分析病人恢復(fù)情況，進(jìn)而為醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性地制定出院康復(fù)計(jì)劃提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性連續(xù)性方法納入2021 年1 月—6 月從汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院的缺血性腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，參考臨床特點(diǎn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果證實(shí)為缺血性腦卒中；②年齡≥18 歲；③出院時(shí)意識(shí)清楚；④未合并認(rèn)知功能障礙，能配合完成問(wèn)卷調(diào)查；⑤有固定電話或手機(jī)作為通信設(shè)備，能通過(guò)相關(guān)途徑接受隨訪；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病情危重或家屬要求自動(dòng)出院；②病情穩(wěn)定但需進(jìn)一步支持治療而轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪時(shí)連續(xù)3 d 撥打2 次電話無(wú)人應(yīng)答或口頭拒絕；②出院后曾轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療；③出院后因其他重大疾病重新入院；④出院后腦卒中復(fù)發(fā)或死亡。本研究已通過(guò)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。樣本量計(jì)算根據(jù)調(diào)查性研究的樣本量計(jì)算方法，樣本數(shù)至少為調(diào)查條目數(shù)的5～10 倍[12]。本研究以生存質(zhì)量為最終結(jié)局指標(biāo)，采用的調(diào)查工具為SS-QOL，其總條目數(shù)為49 條，因此，擬納入樣本為245～490 例，考慮10% 的容許失訪率，最終初始樣本量擬定為272～544 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 病人基本資料調(diào)查表 病人基本資料調(diào)查表由研究小組討論設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括病人年齡、性別、文化程度、是否吸煙、是否飲酒、婚姻狀況、職業(yè)情況、主要照顧者、家庭經(jīng)濟(jì)、腦卒中次數(shù)、是否偏癱、是否肢體乏力、是否言語(yǔ)障礙、是否吞咽困難、是否合并高血壓、是否合并心房顫動(dòng)、生活自理能力、服藥依從性、殘疾與否等。

1.2.2 SS-QOL SS-QOL 是專(zhuān)門(mén)測(cè)評(píng)腦卒中病人生存質(zhì)量的工具，目前已被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言并廣泛應(yīng)用于腦卒中病人的生存質(zhì)量評(píng)估中[13-14]。量表分為精力、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動(dòng)12 個(gè)維度，共49 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分制(1～5 分)，總分49～245 分，得分越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。2003 年，王伊龍等[15]將SS-QOL 引入我國(guó)并進(jìn)行漢化和信效度分析，結(jié)果表明該量表在我國(guó)腦卒中病人生存質(zhì)量測(cè)評(píng)中有良好測(cè)量學(xué)特性。

1.3 資料收集方法 病人出院時(shí)，由兩名接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向病人發(fā)放基本資料調(diào)查表及SS-QOL，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)要求，如病人對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目有疑問(wèn)，采用統(tǒng)一性語(yǔ)言解釋?zhuān)瑔?wèn)卷調(diào)查以病人自愿參加為原則。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)檢查，如有遺漏請(qǐng)病人填補(bǔ)，核對(duì)無(wú)誤后收回；疾病相關(guān)資料通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)查詢(xún)記錄。病人出院1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)，調(diào)查員采用SS-QOL 通過(guò)電話隨訪方式評(píng)估病人出院后生存質(zhì)量，以減少因獲取資料方式不同造成的偏倚。每次調(diào)查完畢后均需再次向病人解釋隨訪方式及目的，并與病人確認(rèn)下次隨訪時(shí)間及聯(lián)系電話，提高病人隨訪依從性，減少失訪率。本研究出院時(shí)共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷293份，回收有效問(wèn)卷293份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并通過(guò)實(shí)時(shí)核對(duì)功能進(jìn)行雙份資料數(shù)據(jù)核查，若錄入數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異則查找原紙質(zhì)版問(wèn)卷核對(duì)，保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性。采用SPSS 25.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)和百分比（%）描述。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中病人基本資料 隨訪1 個(gè)月時(shí)，4例病人因無(wú)法接通電話予以剔除，3 例病人因死亡予以剔除，2 例病人因腦卒中復(fù)發(fā)予以剔除；隨訪3 個(gè)月時(shí)，13 例病人因無(wú)法接通電話予以剔除，5 例病人因死亡予以剔除，1 例病人因腦卒中復(fù)發(fā)予以剔除，1 例病人因其他重大疾病住院予以剔除，1 例病人因出院后曾進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院治療予以剔除，1 例病人因拒絕繼續(xù)接受隨訪予以剔除；隨訪6 個(gè)月時(shí)，8 例病人因腦卒中無(wú)法接通電話予以剔除，3 例病人因死亡予以剔除，1例病人因復(fù)發(fā)予以剔除，2 例病人因其他重大疾病住院予以剔除。最終248 例病人完成全部隨訪，45 例病人失訪，失訪率為15.36%。缺血性腦卒中病人其余基本資料見(jiàn)表1。

表1 缺血性腦卒中病人基本資料（n=248）

2.2 缺血性腦卒中病人出院后6 個(gè)月內(nèi)生存質(zhì)量變化軌跡 缺血性腦卒中病人出院時(shí)及出院后1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的SS-QOL 總分分別為（194.61±35.66）分、（213.30±32.09）分、（219.46±29.67）分、（222.06±31.32）分，病人出院后SS-QOL 總分逐漸升高，出院后1 個(gè)月SS-QOL 總分上升幅度較大，出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月SS-QOL 總分上升幅度減緩（見(jiàn)圖1）。對(duì)SS-QOL 各維度得分變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人SS-QOL 的個(gè)性維度得分和情緒維度得分在出院后1～3 個(gè)月呈現(xiàn)一定的下降趨勢(shì)見(jiàn)圖2。

圖1 缺血性腦卒中病人出院后6 個(gè)月內(nèi)生存質(zhì)量變化趨勢(shì)

圖2 缺血性腦卒中病人出院后6 個(gè)月內(nèi)生存質(zhì)量12 個(gè)維度得分變化趨勢(shì)

2.3 缺血性腦卒中病人出院后6 個(gè)月內(nèi)生存質(zhì)量變化幅度（見(jiàn)表2）

表2 缺血性腦卒中病人出院后6 個(gè)月內(nèi)生存質(zhì)量變化幅度單位：分

3 討論

3.1 缺血性腦卒中病人出院時(shí)生存質(zhì)量處于中等水平，出院后6 個(gè)月時(shí)達(dá)到較高水平 本研究中，病人出院時(shí)SS-QOL 總分為（194.61±35.66）分，處于中等水平，高于楊若瀾等[16-17]的研究結(jié)果。

本研究中病人出院時(shí)及出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的SS-QOL 總分高于姚永坤等[18-19]研究結(jié)果，原因可能為本研究選取的汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為中國(guó)腦卒中中心聯(lián)盟成員單位，在病人住院期間會(huì)常規(guī)給予其早期康復(fù)護(hù)理[20-22]結(jié)合康復(fù)鍛煉操輔助，使病人出院時(shí)生存質(zhì)量較高。同時(shí)，出院后醫(yī)院還會(huì)通過(guò)微課[23]、延續(xù)醫(yī)學(xué)手機(jī)軟件[24]和電話隨訪進(jìn)行出院后康復(fù)知識(shí)宣教和疾病康復(fù)進(jìn)展追蹤，病人及家屬腦卒中康復(fù)知識(shí)豐富，且可以通過(guò)線上平臺(tái)和電話隨訪繼續(xù)獲取相關(guān)知識(shí)，居家康復(fù)知識(shí)、信念和行為相對(duì)更好，出院后生存質(zhì)量提升程度較大。提示通過(guò)多途徑結(jié)合的延續(xù)護(hù)理知識(shí)宣教可能有利于提高病人恢復(fù)期的生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，病人出院后SS-QOL 總分持續(xù)升高，出院時(shí)與出院后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的SS-QOL總分兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與Sadlonova 等[6,8]研究結(jié)果趨勢(shì)相似，但與Schindel 等[3]的研究結(jié)果不一致。Schindel 等[3]的研究納入了65 歲以上老年病人，部分病人為出血性腦卒中病人，結(jié)果顯示，出血性腦卒中病人出院后生存質(zhì)量隨時(shí)間變化呈下降趨勢(shì)[25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病人出院后1 個(gè)月內(nèi)SS-QOL 總分上升幅度較大，可能是由于病人出院后回到熟悉的生活環(huán)境，生活作息和康復(fù)條件較好，且出院后1 個(gè)月內(nèi)病人肢體功能恢復(fù)速度較快，促使病人剛出院時(shí)生存質(zhì)量得到大幅提升。

缺血性腦卒中病人出院時(shí)生存質(zhì)量處于中等水平，出院后不斷提升，其出院后1 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度較快，而后恢復(fù)速度較平穩(wěn)，出院后6 個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量達(dá)到較高水平。提示醫(yī)護(hù)人員需重視康復(fù)知識(shí)宣教在提高缺血性腦卒中病人生存質(zhì)量中的長(zhǎng)期作用，通過(guò)多種途徑加強(qiáng)病人住院期和出院后的宣教。同時(shí)，在制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃時(shí)需參考病人出院后生存質(zhì)量變化軌跡，在恢復(fù)情況不佳時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給予針對(duì)性的措施以促進(jìn)病人身心康復(fù)。未來(lái)也可通過(guò)質(zhì)性訪談深度了解病人出院1 個(gè)月后生存質(zhì)量恢復(fù)速度下降的原因，以更好地制定和采取護(hù)理措施。

3.2 缺血性腦卒中病人出院后1～3 個(gè)月心理健康恢復(fù)有受損現(xiàn)象 本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中病人SS-QOL 的個(gè)性維度得分和情緒維度得分在出院后1～3 個(gè)月時(shí)呈現(xiàn)一定的下降趨勢(shì)。提示病人心理層面有受損現(xiàn)象。原因可能是病人出院后1 個(gè)月內(nèi)生存質(zhì)量各維度恢復(fù)速度較快，康復(fù)希望和心態(tài)較好，但出院1 個(gè)月后各方面機(jī)能恢復(fù)速度下降，未達(dá)到病人預(yù)期，使其出現(xiàn)了心理落差，導(dǎo)致心理狀態(tài)有所波動(dòng)。鄧清文等[26]采用歐洲五維健康量表(EQ-5D-3L)對(duì)腦卒中病人進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，84.8%的病人存在焦慮/抑郁。且有研究顯示，出院后3 個(gè)月仍有49.4%的病人在焦慮/抑郁維度出現(xiàn)嚴(yán)重困難問(wèn)題[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人出院后1 年生存質(zhì)量中的心理健康相關(guān)維度得分較身體健康相關(guān)維度得分低[19]。說(shuō)明心理受損在病人出院后仍持續(xù)存在且恢復(fù)速度不如軀體功能。心理狀態(tài)與病人康復(fù)效果顯著相關(guān)，是獨(dú)立影響腦卒中病人出院后生存質(zhì)量的因素之一[4,6,27]。腦卒中居家康復(fù)病人的心理相關(guān)生存質(zhì)量比癌癥和心血管病人更差[28]，提示護(hù)理人員應(yīng)積極關(guān)注腦卒中病人的心理健康狀況，加強(qiáng)對(duì)缺血性腦卒中病人出院后的心理護(hù)理。病人出院后心理干預(yù)的最佳時(shí)間可能為出院后1 年內(nèi)，特別是出院后3 個(gè)月內(nèi)，此時(shí)病人心理狀態(tài)波動(dòng)較大，對(duì)病人生存質(zhì)量影響較大。