宋 淳，仲秀玲，李 燕，李 麗，李常霞，宋才舉

山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 250033

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性、炎癥性肺損傷，易導(dǎo)致肺血管通透性和肺不張情況加重、肺含氣組織減少，是一種臨床常見(jiàn)的危重癥[1]。重度ARDS 病死率較高，已有研究顯示，俯臥位通氣能通過(guò)體位改變，增加重度ARDS 病人背側(cè)肺組織通氣，改善肺泡通氣與血流灌注比值(V/Q)、分流和氧合，俯臥位通氣治療是低呼氣末正壓（PEEP）小潮氣量機(jī)械通氣治療ARDS 的一種重要手段[2-4]。目前，我國(guó)尚缺乏專(zhuān)用的俯臥位輔助器具[5]，傳統(tǒng)俯臥位通氣的常用輔助器具為軟枕，雖然材質(zhì)柔軟但缺乏支撐性，易發(fā)生移位和塌陷，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣治療時(shí)體位難以管理，會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生一定影響，并增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，研制一款科學(xué)規(guī)范、方便使用、人性化又符合現(xiàn)代護(hù)理理念的俯臥位通氣輔助器具尤為必要。本研究將前期設(shè)計(jì)的一款俯臥位通氣體位管理墊應(yīng)用于重度ARDS 病人中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2017 年3 月—2019 年11 月在山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行俯臥位通氣治療的60 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②依據(jù)2012 年柏林會(huì)議提出的ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合重度ARDS 診斷[8]；③單次實(shí)施俯臥位通氣治療＞6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)砥谂?；②有面部或胸腹部?chuàng)傷；③無(wú)法獲取評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。按照病人入科順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。所有病人及其家屬均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組行俯臥位通氣病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)俯臥位方式[9]。具體方法：病人行俯臥位通氣時(shí)，用軟枕將病人額頭抬高10～15 cm，用軟枕將胸前抬高30 cm，使病人人工氣道懸空，避免人工氣道受壓，病人雙手可平行置于身體兩側(cè)或頭頂兩側(cè)，髖部及四肢均采用軟枕做適當(dāng)抬高。2 h 改變1 次面部受壓位置，兩側(cè)肢體左右交替抬高。俯臥位通氣時(shí)[9-10]行經(jīng)口腔氣管插管或氣管切開(kāi)處機(jī)械通氣治療，使用容量控制通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，吸入氧濃度根據(jù)病人病情調(diào)節(jié)。骨隆突處及受壓部位，如面部、前胸、膝蓋、足尖均采用泡沫敷料保護(hù)；使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）維持在—3～—4分。每日俯臥位結(jié)束時(shí)間由醫(yī)師根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果結(jié)合病人臨床表現(xiàn)確定。

1.2.2 試驗(yàn)組 使用俯臥位通氣體位管理墊實(shí)施操作，俯臥位通氣體位管理墊結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。材質(zhì)：海綿。具體方法：俯臥位治療時(shí)，病人頭肩部位墊頭肩墊，面部置于面孔內(nèi)，帶有經(jīng)口腔氣管插管的病人，管路經(jīng)面孔穿過(guò)墊體，末端處于墊體背部通道內(nèi)與呼吸機(jī)管路連接；帶有氣管切開(kāi)套管的病人，氣管切開(kāi)套管經(jīng)頸孔穿過(guò)墊體連接墊體背部通道內(nèi)的呼吸機(jī)管路；病人髖部墊髖部墊，四肢墊手肘墊和腿墊，骨隆突處及受壓部位，如面部、前胸、膝蓋、足尖均采用泡沫敷料保護(hù)。2 h改變1 次面部受壓位置，兩側(cè)肢體左右交替抬高。俯臥位通氣時(shí)[9-10]行經(jīng)口腔氣管插管或氣管切開(kāi)處機(jī)械通氣治療，使用容量控制通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，吸入氧濃度根據(jù)病人病情調(diào)節(jié)。使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS 維持在—3～—4 分，每日俯臥位結(jié)束時(shí)間由醫(yī)師根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果結(jié)合病人臨床表現(xiàn)確定。

圖1 俯臥位通氣體位管理墊結(jié)構(gòu)圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①操作用時(shí)：醫(yī)護(hù)人員為病人實(shí)施俯臥位通氣治療時(shí)，操作開(kāi)始到結(jié)束所用時(shí)間。②3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)：每次治療時(shí)長(zhǎng)為病人每次開(kāi)始俯臥位通氣治療到結(jié)束的時(shí)間，記錄病人前3 d 俯臥位通氣治療總時(shí)長(zhǎng)。③治療效果：包括血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），在俯臥位治療前、俯臥位2 h、6 h、10 h、結(jié)束后進(jìn)行監(jiān)測(cè)。④不良事件發(fā)生率：不良事件包括壓力性損傷、管路滑脫、呼吸機(jī)管路折管。

1.4 質(zhì)量控制 組建管理團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)療、護(hù)理各5個(gè)小組，輪流當(dāng)班；選取6 名科室醫(yī)生（副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師4 名）和12 名護(hù)士（護(hù)士長(zhǎng)1 名、副護(hù)士長(zhǎng)2 名、責(zé)任組長(zhǎng)9 名）作為質(zhì)控員，統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)時(shí)間和指標(biāo)記錄方式，確保每組均有質(zhì)控員（1 名醫(yī)師、2 名護(hù)士）在崗，對(duì)操作用時(shí)、3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)、治療效果及不良事件發(fā)生情況數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2分析；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人操作用時(shí)及3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)比較 對(duì)病人治療時(shí)長(zhǎng)連續(xù)測(cè)量3 d，其中，對(duì)照組每日治療平均時(shí)長(zhǎng)為11.1 h，試驗(yàn)組為15.4 h。兩組病人操作用時(shí)及3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組病人操作用時(shí)及3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

表2 兩組病人操作用時(shí)及3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)比較（±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)30 30操作用時(shí)（min）5.63±1.00 3.60±0.56 14.482＜0.001 3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)（h）33.23±2.69 46.20±3.40—16.395＜0.001

2.2 兩組病人PaO2水平變化比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人PaO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

表3 兩組病人PaO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；F 時(shí)間= 636.850，P 時(shí)間＜0.001；F 組間=27.391，P 組間＜0.001；F 交互= 45.157，P 交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，① P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)30 30俯臥位治療前56.60±6.09 54.50±5.44 1.408 0.164俯臥位2 h 69.87±6.08①69.17±6.69①0.424 0.673俯臥位6 h 86.03±9.92①88.17±11.59①—0.766 0.447俯臥位10 h 99.20±13.45①124.13±21.02①—5.474＜0.001俯臥位治療結(jié)束后104.67±8.12①130.77±4.59①—15.323＜0.001 F 值144.058 249.614 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人PaCO2水平變化比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人PaCO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

表4 兩組病人PaCO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

注：F時(shí)間= 42.347，P時(shí)間＜0.001；F組間=2.137，P組間=0.149；F交互= 12.685，P交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，① P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)30 30俯臥位治療前43.30±11.42 44.00±9.53—0.258 0.798俯臥位2 h 39.93±10.12 40.33±9.04①—0.161 0.872俯臥位6 h 37.30±8.71①36.87±5.56①0.230 0.819俯臥位10 h 38.07±4.12①33.87±3.34①4.339＜0.001俯臥位治療結(jié)束后38.93±3.59 30.37±2.41①10.845＜0.001 F 值2.419 19.378 P 0.051＜0.001

2.4 兩組病人SpO2水平變化比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人SpO2水平變化比較（±s）單位：%

表5 兩組病人SpO2水平變化比較（±s）單位：%

注：F時(shí)間= 708.441，P時(shí)間＜0.001；F組間=0.208，P組間=0.149；F交互= 12.685，P交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，① P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)30 30俯臥位治療前81.43±2.36 81.13±2.46 0.482 0.632俯臥位2 h 88.73±3.21①88.37±3.12①0.449 0.655俯臥位6 h 96.30±4.17①96.60±3.73①—0.294 0.770俯臥位10 h 98.70±2.17①99.77±0.68①—2.572 0.015俯臥位治療結(jié)束后99.77±0.50①100.00±0.00①—2.536 0.017 F 值236.868 335.426 P＜0.001＜0.001

2.5 兩組病人PaO2/FiO2水平變化比較（見(jiàn)表6）

表6 兩組病人PaO2/FiO2水平變化比較（±s）

表6 兩組病人PaO2/FiO2水平變化比較（±s）

注：F 時(shí)間= 627.703，P 時(shí)間＜0.001；F 組間=44.213，P 組間＜0.001；F 交互= 67.457，P 交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，①P＜0.05。

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)30 30俯臥位治療前88.27±18.25 91.13±17.23—0.626 0.534俯臥位2 h 121.80±19.60①123.83±17.50①—0.424 0.673俯臥位6 h 181.43±17.07①184.13±18.55①—0.587 0.560俯臥位10 h 189.27±25.83①235.03±22.98①—7.251＜0.001俯臥位治療結(jié)束后197.53±45.22①288.23±19.34①—10.101＜0.001 F 值80.320 485.123 P＜0.001＜0.001

2.6 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較（見(jiàn)表7）

表7 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 俯臥位通氣治療重度ARDS 的效果 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者對(duì)使用俯臥位通氣治療重度ARDS進(jìn)行了研究[11-13]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，俯臥位通氣對(duì)治療重度ARDS 有效。本研究中,試驗(yàn)組和對(duì)照組病人基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)兩組病人治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明俯臥位通氣對(duì)治療重度ARDS 有明顯的效果?？赡苁怯捎诟┡P位通氣治療可以改變膈肌運(yùn)動(dòng)，增加功能殘氣量，從而減少病人肺部血管外肺水（EVLW），最終達(dá)到治療ARDS 的目的。

3.2 使用俯臥位通氣體位管理墊實(shí)施操作對(duì)病人操作用時(shí)及3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)的影響 目前，我國(guó)尚缺乏有針對(duì)性的俯臥位通氣輔助器具，臨床常采用軟枕輔助俯臥位通氣治療，其用時(shí)較長(zhǎng)，且不易維持[14]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組3 d 治療總時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，操作用時(shí)短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明使用具有針對(duì)性的、統(tǒng)一規(guī)范的器具可以將病人快速擺放至理想體位，減少工作量的同時(shí)有利于保持體位的規(guī)范性。傳統(tǒng)俯臥位通氣治療采用軟枕不僅體位擺放時(shí)不方便，還不具備支撐性，較長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣治療后容易發(fā)生塌陷，其質(zhì)地變硬會(huì)對(duì)病人皮膚產(chǎn)生影響；塌陷后管路安置空間會(huì)被壓縮剝奪，如經(jīng)口氣管插管、氣管切開(kāi)等人工氣道會(huì)出現(xiàn)管路彎折或向內(nèi)移位，直接影響病人正常通氣效果，甚至影響病人治療時(shí)間和效果[15]。而本研究中使用的俯臥位通氣體位管理墊選用海綿材質(zhì)、采用分體式設(shè)計(jì)，支撐物相對(duì)柔軟且支撐效果較好。

3.3 使用俯臥位通氣體位管理墊實(shí)施操作對(duì)病人治療效果的影響 目前，學(xué)者們對(duì)俯臥位通氣治療時(shí)間和最佳時(shí)機(jī)選擇等存在不同觀點(diǎn)，大部分學(xué)者建議時(shí)間為16～18 h[3,16-19]。本研究中，試驗(yàn)組俯臥位通氣共測(cè)量3 d，每日治療平均時(shí)間為15.4 h，高于對(duì)照組（11.1 h）；在治療效果方面，試驗(yàn)組在俯臥位10 h 及俯臥位治療結(jié)束后的PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），原因可能為使用軟枕進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)軟枕對(duì)身體的支撐變差，部分病人可能出現(xiàn)不同程度的管路彎折，造成病人機(jī)械通氣效果變差，甚至直接影響病人的治療效果；而使用俯臥位通氣體位管理墊進(jìn)行俯臥位通氣治療時(shí)病人體位可以得到有效保持，治療效果隨著時(shí)間延長(zhǎng)而提高，直至達(dá)到治療目標(biāo)后再結(jié)束治療。

3.4 使用俯臥位通氣體位管理墊實(shí)施操作對(duì)病人不良事件發(fā)生情況的影響 皮膚管理、管路管理等是實(shí)施俯臥位通氣治療的難點(diǎn)之一，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，不良事件發(fā)生率增高[20-22]。本研究中，試驗(yàn)組壓力性損傷發(fā)生率為23.3%,低于對(duì)照組壓力性損傷發(fā)生率（53.3%），可能是由于試驗(yàn)組病人使用俯臥位通氣體位管理墊輔助治療，海綿材質(zhì)柔軟且支撐力較好，長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)皮膚的影響較小。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組無(wú)呼吸機(jī)管路折管發(fā)生，而對(duì)照組呼吸機(jī)管路折管發(fā)生率為70.0%，試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），可能與試驗(yàn)組使用的俯臥位通氣體位管理墊支撐效果好于軟枕，可在充分保護(hù)管路的同時(shí)為管路提供充足的安置空間有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究試驗(yàn)組使用俯臥位通氣體位管理墊實(shí)施操作，其為海綿材質(zhì)，可以提供良好的身體支撐，方便醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行體位管理，使病人可以更容易達(dá)到治療目標(biāo)并持續(xù)獲益；此外，海綿相對(duì)柔軟，可以更好地預(yù)防壓力性損傷，最大程度上避免因俯臥位通氣治療導(dǎo)致的呼吸機(jī)管路折管。本研究的不足之處在于樣本量有限，僅選取了山東1 所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科病人，今后還需加大樣本量或進(jìn)行多中心前瞻性研究，進(jìn)一步深入研究該新型俯臥位通氣體位管理墊應(yīng)用的遠(yuǎn)期效應(yīng)。