張麗平，朱國(guó)強(qiáng)，蘇 丹

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 473000

疼痛是兒科住院患兒常見(jiàn)癥狀，護(hù)士護(hù)理方式在緩解患兒疼痛、改善不良情緒等方面有著舉足輕重的作用。然而，我國(guó)護(hù)士對(duì)疼痛管理的認(rèn)知水平較低，缺乏疼痛評(píng)估工具及護(hù)理記錄統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、疼痛評(píng)估不及時(shí)及疼痛護(hù)理文書(shū)不規(guī)范等現(xiàn)象極為普遍，導(dǎo)致患兒疼痛管理欠佳[1-2]。臨床決策支持系統(tǒng)是針對(duì)臨床非結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化問(wèn)題，利用人工智能原理，以知識(shí)推理和邏輯運(yùn)算為基礎(chǔ)，自動(dòng)完成電子病歷中病人相關(guān)信息數(shù)據(jù)的采集、處理和分析，在合適時(shí)機(jī)以人機(jī)交互的方式向決策者提供有價(jià)值信息的輔助決策系統(tǒng)[3]。2018 年，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在制定的《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》中強(qiáng)調(diào)：“臨床決策支持護(hù)理工作要實(shí)現(xiàn)智能錄入、智能生成、智能提醒、護(hù)理病歷質(zhì)控整改等功能”，臨床決策支持系統(tǒng)作為臨床醫(yī)學(xué)與人工智能結(jié)合的成果受到重視。臨床決策支持系統(tǒng)將臨床決策支持技術(shù)與護(hù)理電子病歷相結(jié)合，可幫助護(hù)士臨床決策并順利開(kāi)展循證實(shí)踐，有效避免醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，提升照護(hù)質(zhì)量，目前，該系統(tǒng)在婦產(chǎn)科護(hù)理管理中應(yīng)用較多[4]，但在兒科疼痛管理中研究極少。本研究將循證疼痛管理的臨床決策支持技術(shù)植入護(hù)理電子病歷，以期構(gòu)建兒科疼痛管理系統(tǒng)，規(guī)范兒科疼痛管理流程，保證患兒疼痛評(píng)估及干預(yù)的及時(shí)性，進(jìn)而提升兒科護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年5 月—12 月我院兒科住院患兒80 例作為對(duì)照組，其中，男40 例，女40 例；年齡1～11（4.66±2.10）歲；疼痛原因：胰腺炎13 例，心肌炎8 例，腦炎4 例，腸系膜淋巴結(jié)炎5 例，面部皮膚膿腫11例，皰疹性咽峽炎12 例，急性中耳炎5 例，閉合性顱腦損傷5 例，急性腸胃炎10 例，其他7 例。選取2021 年5月—12 月我院兒科住院患兒88 例作為疼痛管理組，其中，男46 例，女42 例；年齡1～13（4.82±2.53）歲；疼痛原因：胰腺炎10 例，心肌炎7 例，腦炎5 例，腸系膜淋巴結(jié)炎7 例，面部皮膚膿腫15 例，皰疹性咽峽炎17 例，急性中耳炎7 例，閉合性顱腦損傷4 例，急性腸胃炎12例，其他4 例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)疼痛護(hù)理干預(yù)模式對(duì)疼痛患兒進(jìn)行干預(yù)，基本流程為護(hù)士評(píng)估疼痛程度、護(hù)士將疼痛評(píng)估信息送達(dá)醫(yī)生、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛。疼痛管理組采用以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)對(duì)疼痛患兒進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 確定疼痛管理系統(tǒng)框架

1.2.1.1 理論基礎(chǔ) 以循證疼痛管理理念為指導(dǎo)，將臨床決策支持技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理電子病歷，構(gòu)建兒科疼痛管理系統(tǒng)，指導(dǎo)護(hù)士工作。

1.2.1.2 設(shè)計(jì)思路 臨床決策支持技術(shù)是一種利用人工智能原理，以知識(shí)推理和邏輯運(yùn)算為基礎(chǔ)，自動(dòng)完成電子病歷中病人相關(guān)信息數(shù)據(jù)的采集、處理和分析，并在合適時(shí)機(jī)以人機(jī)交互輔助臨床工作人員決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)，以此構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)主要包括“提示”和“干預(yù)”2 個(gè)部分，“提示”是給臨床工作人員提供患兒相關(guān)信息，以幫助他們更好、更快、更準(zhǔn)確地決策，改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；“干預(yù)”包括警示、分析、方案及指令。

1.2.2 組建管理系統(tǒng)小組 小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干、信息科及質(zhì)量控制科人員等，其中，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干主要負(fù)責(zé)前期調(diào)研、提供管理系統(tǒng)建設(shè)思路及信息資料、反饋?zhàn)o(hù)士使用體驗(yàn)并根據(jù)臨床實(shí)際提出具體建設(shè)意見(jiàn)；信息科人員主要負(fù)責(zé)提供硬件及軟件支持；質(zhì)量控制科人員主要負(fù)責(zé)監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)的各個(gè)環(huán)節(jié)，保證信息安全。

1.2.3 設(shè)計(jì)疼痛管理系統(tǒng)

1.2.3.1 構(gòu)建兒科疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù) 以“兒科、患兒、兒童、嬰幼兒”“疼痛、痛覺(jué)、鎮(zhèn)痛、止痛”“疼痛評(píng)估、疼痛管理”為中文檢索詞，以“pediatrics、children、infants”“pain、pain sensation、analgesia、pain relief”“pain assessment、pain management”為英文檢索詞，從萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、OVID-JBI 循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)及各個(gè)國(guó)家疼痛協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索，指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐推薦、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析為限定文獻(xiàn)類型，最終納入指南2 部[5-6]、專家共識(shí)1篇[7]、證據(jù)總結(jié)1 篇[8]。使用“評(píng)估、管理、教育、執(zhí)行”規(guī)范護(hù)理措施表達(dá)，使用“惡化、穩(wěn)定、改善”規(guī)范對(duì)護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)，形成兒科疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)初稿，包括28項(xiàng)護(hù)理措施和2 項(xiàng)對(duì)護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)。通過(guò)2 輪專家函詢對(duì)兒科疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)的合理性及完整性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)函詢專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行修改、完善，形成兒科疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)終稿，包括26 項(xiàng)護(hù)理措施和3項(xiàng)對(duì)護(hù)理結(jié)局的評(píng)價(jià)。

1.2.3.2 進(jìn)行疼痛評(píng)估 構(gòu)建疼痛評(píng)估模塊，模塊會(huì)根據(jù)患兒年齡智能推送疼痛評(píng)估量表，幫助護(hù)士正確選擇評(píng)估量表，包括早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表（PIPP，適用于出生≤28 d 的患兒）[9]、疼痛行為評(píng)估量表（FLACC，適用于出生28 d 至3 歲的患兒）[10]、Wong-Baker 面部表情疼痛量表（適用于＞3～7 歲的患兒）[11]、視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS，適用于＞7 歲的患兒）[12]。完成量表中所有項(xiàng)目測(cè)評(píng)后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算疼痛評(píng)估量表總分，有效避免人為計(jì)算錯(cuò)誤，若尚有未完成項(xiàng)目，系統(tǒng)會(huì)彈出未完成提示。對(duì)于PIPP 評(píng)分為7～＜13 分，F(xiàn)LACC、Wong-Baker 面部表情疼痛量表、VAS 評(píng)分為4～＜7分的患兒，系統(tǒng)將提示疼痛程度達(dá)中度；對(duì)于PIPP 評(píng)分≥13 分，F(xiàn)LACC、Wong-Baker 面部表情疼痛量表、VAS 評(píng)分≥7 分的患兒，系統(tǒng)將提示疼痛程度達(dá)重度?；純禾弁闯潭冗_(dá)中度或重度時(shí)，系統(tǒng)將以危急值形式將信息自動(dòng)推送至醫(yī)生端，以醒目的彈窗及紅色字體提醒醫(yī)生查看。

1.2.4 疼痛管理系統(tǒng)應(yīng)用方法

1.2.4.1 系統(tǒng)進(jìn)入方式 對(duì)于住院期間有疼痛評(píng)估需求的患兒，護(hù)士只需在護(hù)理評(píng)估界面點(diǎn)擊“疼痛”按鈕即可進(jìn)入疼痛管理系統(tǒng)。對(duì)于住院期間需臨時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估的患兒，護(hù)士可直接點(diǎn)擊“專項(xiàng)護(hù)理”“疼痛”進(jìn)入疼痛管理系統(tǒng)。

1.2.4.2 護(hù)理執(zhí)行程序 進(jìn)入疼痛管理系統(tǒng)后，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患兒年齡自動(dòng)彈出合適的疼痛評(píng)估量表，并在完成量表測(cè)評(píng)后自動(dòng)計(jì)算疼痛評(píng)估量表總分。疼痛程度為中度的患兒需在1 h 內(nèi)接受護(hù)理干預(yù)，疼痛程度為重度的患兒需在10 min 內(nèi)接受護(hù)理干預(yù)，為保證干預(yù)的及時(shí)性，疼痛管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)有“預(yù)設(shè)prn（必要時(shí)執(zhí)行）”醫(yī)囑，患兒疼痛量表評(píng)分達(dá)到中度疼痛觸發(fā)條件時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑被激活，方便醫(yī)生立即開(kāi)具醫(yī)囑，包括藥物名稱、劑量、給藥頻率及給藥方式等，臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具后，“患兒基本信息”界面會(huì)出現(xiàn)紅色“鎮(zhèn)痛醫(yī)囑”提醒，以便護(hù)士及時(shí)為患兒實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)。

1.2.4.3 不良反應(yīng)觀察 藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)完成后，系統(tǒng)自動(dòng)在1 h 后生成“觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)”提示，提醒護(hù)士對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄，包括頭暈、低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡、呼吸抑制、譫妄、惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、其他。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①患兒疼痛評(píng)估及時(shí)性及醫(yī)囑處理及時(shí)性：患兒入院后30 min 內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估，對(duì)于無(wú)痛或輕度疼痛患兒每天評(píng)估1 次，中度疼痛、重度疼痛患兒根據(jù)給藥途徑2 h（口服或肛門給藥鎮(zhèn)痛）或1 h（靜脈注射或肌內(nèi)注射給藥鎮(zhèn)痛）評(píng)估1 次，若在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成疼痛評(píng)估，則視為疼痛評(píng)估及時(shí)；患兒疼痛達(dá)中度或重度時(shí)，系統(tǒng)將以危急值形式將信息自動(dòng)推送至醫(yī)生端，以醒目的彈窗及紅色字體提醒醫(yī)生查看，醫(yī)生能夠在彈窗出現(xiàn)后的10 min 內(nèi)進(jìn)行處理，視為醫(yī)囑處理及時(shí)[13]。②臨床護(hù)士體驗(yàn)感：于患兒出院時(shí)采用我院自制的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，包括患兒信息完整性、系統(tǒng)質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量及個(gè)人價(jià)值感，每項(xiàng)25 分，共100 分，得分越高表示臨床護(hù)士體驗(yàn)感越好。③護(hù)士落實(shí)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察率：落實(shí)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察率=實(shí)際觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)次數(shù)/應(yīng)觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)次數(shù)（即藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)次數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒疼痛評(píng)估及時(shí)性及醫(yī)囑處理及時(shí)性比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組患兒疼痛評(píng)估及時(shí)性及醫(yī)囑處理及時(shí)性比較

2.2 兩組臨床護(hù)士體驗(yàn)感比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組臨床護(hù)士體驗(yàn)感比較（±s）單位：分

表2 兩組臨床護(hù)士體驗(yàn)感比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組疼痛管理組t 值P人數(shù)20 20患兒信息完整性20.88±2.20 22.36±2.27—2.094 0.043系統(tǒng)質(zhì)量17.05±3.08 22.02±2.86—5.288＜0.001護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量19.94±2.90 23.11±1.78—4.166＜0.001個(gè)人價(jià)值感20.64±3.18 22.89±2.04—2.663 0.011總分78.51±5.60 90.38±6.21—6.348＜0.001

2.3 兩組護(hù)士落實(shí)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察率比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)士落實(shí)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察率比較單位：次（%）

3 討論

在臨床工作中護(hù)士有信息訴求時(shí)更傾向于向同事尋求幫助而非尋求科學(xué)證據(jù)，這可能與護(hù)理人員臨床工作繁重及院內(nèi)信息資源缺乏有關(guān)。先進(jìn)的護(hù)理電子病歷需要將計(jì)算機(jī)信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄，以此為基礎(chǔ)建立的一種護(hù)理工作信息系統(tǒng)不僅可為護(hù)士提供足夠的信息支持，還可提高護(hù)理工作效率，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[14]。而以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)建立的護(hù)理工作信息系統(tǒng)是結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷發(fā)展的成果，也是電子病歷智能化和知識(shí)化發(fā)展的必然趨勢(shì)[13]。目前我國(guó)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)還處于初級(jí)發(fā)展階段。2013年起，我國(guó)開(kāi)始大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息化建設(shè)工作，內(nèi)容涉及腦卒中人群篩查[15]、分級(jí)診療[16]、癥狀管理[17]及風(fēng)險(xiǎn)管理[18]等，疼痛護(hù)理管理的信息化建設(shè)工作起步更晚，在兒科中的應(yīng)用研究較少。本研究將循證疼痛管理的臨床決策支持技術(shù)植入護(hù)理電子病歷中，構(gòu)建兒科疼痛管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)技術(shù)為護(hù)理人員提供患兒信息并對(duì)采集的患兒信息進(jìn)行評(píng)判，指導(dǎo)護(hù)理人員為患兒制訂個(gè)性化、智能化的護(hù)理計(jì)劃等，其設(shè)計(jì)首先需要以循證理論構(gòu)建兒科疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)，系統(tǒng)可根據(jù)患兒年齡智能推送疼痛評(píng)估量表并自動(dòng)計(jì)算疼痛評(píng)估量表評(píng)分，若疼痛評(píng)分提示達(dá)中度或重度水平，將以危急值形式自動(dòng)推送至醫(yī)生端，以醒目彈窗紅色字體提醒醫(yī)生查看，既可避免護(hù)理人員人為計(jì)算錯(cuò)誤，又可提醒醫(yī)生及時(shí)對(duì)中度及重度疼痛患兒實(shí)施干預(yù)，有效提高了兒科疼痛管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患兒疼痛的個(gè)性化管理。此外，本研究構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)設(shè)有臨時(shí)醫(yī)囑預(yù)設(shè)功能，該設(shè)計(jì)的初衷是保證中度及重度疼痛患兒鎮(zhèn)痛處理的及時(shí)性。本研究結(jié)果顯示，疼痛管理組患兒疼痛評(píng)估不及時(shí)率、醫(yī)囑處理不及時(shí)率均低于對(duì)照組，說(shuō)明以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)明顯提高了兒科疼痛管理質(zhì)量。

高質(zhì)量的護(hù)理依賴于全面、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，翔實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的護(hù)理記錄單也是跨學(xué)科交流與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，鑒于臨床護(hù)理人員護(hù)理工作任務(wù)繁重、時(shí)間緊張，不規(guī)范護(hù)理文書(shū)記錄發(fā)生率較高。沈巧等[19]調(diào)查了全國(guó)66 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疼痛管理現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范的疼痛管理記錄占46.97%。本研究以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)可以有效規(guī)范護(hù)理文書(shū)記錄，避免護(hù)理記錄的隨意性，護(hù)士也無(wú)須耗費(fèi)時(shí)間斟酌詞句，既有利于防止護(hù)理文書(shū)記錄內(nèi)容缺失，又有利于保證護(hù)理記錄的一致性，且有利于節(jié)約護(hù)理人員手寫護(hù)理文書(shū)耗費(fèi)的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，疼痛管理組臨床護(hù)士的體驗(yàn)感總分及患兒信息完整性、系統(tǒng)質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量、個(gè)人價(jià)值感維度得分均高于對(duì)照組，提示相較于以往的護(hù)理管理系統(tǒng)，以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)明顯改善了臨床護(hù)士的體驗(yàn)感，與翟越等[20]研究結(jié)果一致。

安全永遠(yuǎn)是臨床用藥的重中之重，鎮(zhèn)痛藥物可引起頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)、耳鳴、變態(tài)反應(yīng)、凝血障礙等不良反應(yīng)，甚至可出現(xiàn)驚厥和昏迷等危及患兒生命安全的不良反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果顯示，疼痛管理組護(hù)士落實(shí)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明相較于以往的護(hù)理管理，以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)完善了對(duì)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察的設(shè)計(jì)，間接提高了藥物鎮(zhèn)痛的安全性。本研究以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)構(gòu)建的疼痛管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)有不良反應(yīng)觀察內(nèi)容，藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)完成后，系統(tǒng)自動(dòng)在1 h 后生成“觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)”提示，提醒護(hù)士進(jìn)行觀察和記錄，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥引起的不良反應(yīng)，對(duì)于不良反應(yīng)嚴(yán)重者可及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，保障藥物鎮(zhèn)痛的安全性。

4 小結(jié)

本研究以循證疼痛管理理念為指導(dǎo)，以臨床決策支持技術(shù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建兒科疼痛管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)的實(shí)施有效降低了疼痛評(píng)估不及時(shí)率及醫(yī)囑處理不及時(shí)率，提高了藥物鎮(zhèn)痛的安全性，有效提高了兒科疼痛管理質(zhì)量，同時(shí)也改善了臨床護(hù)士的體驗(yàn)感。但新系統(tǒng)平臺(tái)的構(gòu)建需要在不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不斷改進(jìn)中逐漸完善，本研究設(shè)計(jì)的臨時(shí)醫(yī)囑預(yù)設(shè)功能并未與藥房端計(jì)算機(jī)互聯(lián)，取藥過(guò)程受限，醫(yī)囑也無(wú)法按時(shí)計(jì)費(fèi)，今后仍需對(duì)該系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中存在的問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化。