李 曉，李明月，王慶華

濱州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 256603

髖部骨折(hip fracture, HF)是指病人股骨、脛骨及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的一類骨折［1］。全世界每年發(fā)生髖部骨折的老年人達(dá)150 萬例，且在老齡化背景下其數(shù)值將會增加，預(yù)計到2050 年，髖部骨折人數(shù)將增加至650 萬例［2］。髖部骨折已成為影響老年人生活質(zhì)量的主要疾病之一，是導(dǎo)致老年人步行能力障礙的主要原因［3］。髖骨骨折的臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)處疼痛劇烈、患肢關(guān)節(jié)活動受限、站立困難等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致活動能力喪失。手術(shù)是目前老年人髖部骨折的主要治療方式，目的在于減輕疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，且能有效解決骨折及長期臥床所致的壓力性損傷、肌肉萎縮等負(fù)性事件[4］。術(shù)后早期活動可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進康復(fù)，而老年人平衡能力差，可導(dǎo)致其摔倒風(fēng)險增加[5]。平衡訓(xùn)練可以加強病人核心肌群肌力，提高平衡能力，降低因摔倒所致的椎體骨折、二次骨折等并發(fā)癥發(fā)生。本研究探討漸進式平衡訓(xùn)練對老年髖部骨折術(shù)后病人平衡功能和行走能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021 年7 月—2022 年3 月，采用便利抽樣法選取濱州市某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科的老年髖部骨折病人68例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②確診為髖部脆性骨折；③首次骨折；④單側(cè)骨折；⑤接受髖部手術(shù)；⑥病人意識清楚，認(rèn)知功能正常；⑦家屬能固定陪護；⑧能正常使用智能手機；⑨自愿參與研究并簽署知情同意書；⑩出院后能配合訓(xùn)練隨訪，能按時復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或存在其他部位的骨折；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③骨折前已喪失活動能力。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審核委員會審批通過（審批號：202108012）。采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組34 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例（%）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用關(guān)節(jié)外科術(shù)后常規(guī)護理。①鎮(zhèn)痛護理：包括切口冷療、口服鎮(zhèn)痛藥物以及使用自控式鎮(zhèn)痛泵等，旨在保證病人進行康復(fù)訓(xùn)練時視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）＜3 分。②心理護理：注意觀察病人情緒和行為變化；護理操作前做好解釋工作；密切觀察病人術(shù)后病情變化，幫助病人平穩(wěn)度過術(shù)后急性期。③功能鍛煉：術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)病人進行腓腸肌按摩、踝泵運動，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后1～3 d 進行患肢足跟滑動練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練等以鍛煉髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，協(xié)助病人進行體位轉(zhuǎn)移和床旁站立訓(xùn)練；術(shù)后4～7 d 進行患肢拉伸/屈曲、上肢/下肢外展等抗阻鍛煉，初次步行時可借助步行器行走3～5 m，后續(xù)行走時間逐漸增加；術(shù)后8～14 d 在已有鍛煉的基礎(chǔ)上加入平衡訓(xùn)練，如坐立訓(xùn)練等；術(shù)后3～4 周進行患肢髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力抗阻練習(xí)，患肢逐漸負(fù)重，遵醫(yī)囑更換助行器，術(shù)后4 周完全負(fù)重，需注意避免屈髖＞90°、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收過中線、外旋等動作，如有不適癥狀應(yīng)立即停止活動。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上采用漸進式平衡訓(xùn)練方案進行干預(yù)。

1.2.2.1 成立髖部骨折平衡訓(xùn)練小組 成立髖部骨折平衡訓(xùn)練小組，研究者任組長，小組成員共7 人，包括主治醫(yī)生1 名、康復(fù)師1 名、主管護師3 名、研究生2 名。研究者本人負(fù)責(zé)研究設(shè)計和構(gòu)建漸進式平衡訓(xùn)練方案；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)確定病人手術(shù)方案及骨折相關(guān)治療；康復(fù)師負(fù)責(zé)檢查評估病人的肌力及關(guān)節(jié)活動情況，指導(dǎo)病人進行活動；主管護師負(fù)責(zé)實施干預(yù)；研究生負(fù)責(zé)收集與分析研究數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 擬訂漸進式平衡訓(xùn)練方案初稿 以“平衡/平衡訓(xùn)練/平衡鍛煉”“跌倒/摔倒”“全髖關(guān)節(jié)置換/髖部骨折”“置換”“康復(fù)/康復(fù)訓(xùn)練/康復(fù)鍛煉”“老年人”“人性照護/人文關(guān)懷/照護”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，以“balance/balance training”“falls”“THA/total hip arthroplasty”“elderly”“aged”“human care/humanistic care”“l(fā)ook after”“hip fracture/HFS”為檢索詞檢索PubMed、the Cochrane Library、澳大利亞美國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫、EMbase、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)官網(wǎng)、OVID數(shù)據(jù)庫。病人生理特性、術(shù)后患肢限制負(fù)重對平衡功能存在影響，故髖部骨折平衡訓(xùn)練小組成員對院內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、康?fù)治療師進行訪談，并進行預(yù)試驗。綜合文獻檢索、專家訪談及預(yù)試驗結(jié)果擬訂漸進式平衡訓(xùn)練方案初稿，在臥位、站立、行走狀態(tài)下完成，項目涵蓋靜態(tài)切換、重心轉(zhuǎn)移、多方向行走、減少支撐面積等多項平衡訓(xùn)練。

1.2.2.3 進行專家咨詢 共納入11 名專家，包括主任醫(yī)師1 名、副主任醫(yī)師2 名、康復(fù)師2 名、護理教育專家2 名、臨床護理專家3 名、統(tǒng)計學(xué)專家1 名，分別來自三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、康復(fù)科和護理學(xué)院，?？乒ぷ髂晗?5～30 年，職稱均為副高級及以上，學(xué)歷均為碩士研究生及以上。研究者以電子郵件形式征集專家對漸進式平衡訓(xùn)練方法、強度、干預(yù)時間等方面的意見，并將其整理匯總。髖部骨折平衡訓(xùn)練小組成員針對專家意見共同討論，對漸進式平衡訓(xùn)練方案初稿進行修改后再次以電子郵件形式邀請專家對修改后方案進行評定，第2 輪專家咨詢后專家意見趨于一致。2 輪專家咨詢專家的主要建議如下：①老年病人由于術(shù)后肌力低、骨質(zhì)疏松、既往病史較多、衰弱等，每日進行3 次橋式運動無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，建議病人每做完1組運動后休息，以免造成跌倒等不良后果。經(jīng)小組討論，修改為病人每日進行2 次橋式運動鍛煉，每次2 組，且每做完1 組運動后休息1～2 min。②因老年病人術(shù)后衰弱等，健肢單腿站立時間無法達(dá)到15 s，故建議縮短站立時間，以免病人對訓(xùn)練產(chǎn)生消極態(tài)度。經(jīng)小組討論，修改為站立10 s 后進行下一組訓(xùn)練。

1.2.2.4 預(yù)試驗 選取20 例病人進行預(yù)試驗。每例病人指定1 名照顧者負(fù)責(zé)全程陪護，對病人及其照顧者進行漸進式平衡訓(xùn)練方案培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為1 周。組建微信群，每日19：00 對病人及其照顧者進行線上培訓(xùn)，小組成員分工培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括老年病人髖部骨折臨床表現(xiàn)；髖部骨折術(shù)后疼痛控制及抗菌敷料的使用；術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理；術(shù)后功能鍛煉時機等。指導(dǎo)病人及其照顧者掌握髖部骨折術(shù)后鍛煉要點和注意事項，評估照顧者與病人的關(guān)系、照顧者對疾病的了解程度及病人需求等。指導(dǎo)病人術(shù)后依據(jù)漸進式平衡訓(xùn)練方案進行訓(xùn)練，病人出院時進入康復(fù)微信群，囑其每周按時拍攝訓(xùn)練視頻上傳至微信群打卡，詳細(xì)記錄病人居家鍛煉感受、對鍛煉強度的耐受程度以及居家鍛煉過程中存在的問題，總結(jié)漸進式平衡訓(xùn)練方案的可行性和有效性，形成最終版老年髖部骨折術(shù)后漸進式平衡訓(xùn)練方案，見表2。

表2 老年髖部骨折術(shù)后漸進式平衡訓(xùn)練方案

1.2.2.5 方案實施 每例病人指定1 名照顧者，對老年病人及其照顧者進行漸進式平衡訓(xùn)練方案培訓(xùn)，指導(dǎo)病人依據(jù)方案進行訓(xùn)練。出院時病人加入微信隨訪群，出院后由病人指定照顧者幫助病人每周錄制1 次訓(xùn)練視頻上傳至微信群，并將病人恢復(fù)情況、平衡訓(xùn)練情況反饋給研究人員，遇到問題時由研究人員對其進行針對性指導(dǎo)，如病人存在共性問題，髖部骨折平衡訓(xùn)練小組需針對問題組織討論并形成統(tǒng)一解決方案。研究人員通過微信群對病人及其照顧者進行復(fù)查及其他注意事項提醒。病人在門診復(fù)查時對其進行平衡能力測試，根據(jù)測試結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練方案。病人在家中進行平衡訓(xùn)練時，需有照顧者陪護，可在地板上適當(dāng)鋪設(shè)軟墊，避免病人摔倒導(dǎo)致二次受傷，當(dāng)病人能夠熟練進行相應(yīng)訓(xùn)練后可自行鍛煉，若鍛煉時感到不適立即停止活動，并監(jiān)測心率、血壓和意識變化等。

1.3 評價指標(biāo) ①平衡能力：在術(shù)后1 周、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進行評價，該量表由Berg 在1989 年提出，包含14 項性能任務(wù)，其重測信度為0.97，效度為0.95[6]。量表總分為0～56 分，0～20 分代表病人平衡能力較差，需要輪椅幫助行走；21～40 分代表病人平衡能力處于中等水平，能夠通過手杖等輔助行走；41～56 分表示病人具有良好的平衡能力，能夠獨立行走。②行走能力：在術(shù)后1 周、術(shù)后2 周和術(shù)后4 周時采用起立-步行計時測試進行評價，該方法由Podisadle 等于1989 年提出[7]，包括站立、行走、轉(zhuǎn)身和坐下4 個動作，通常設(shè)置1條3 m 長直線，對病人起身步行所需時間進行檢測。共測量3 次取平均值，所需時間越短代表病人行走能力越好，6 m 步行時長＞20 s 代表病人存在活動問題。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，利用R 語言webpower 包進行樣本量估計，采用Graphpad Prism 軟件作圖。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）進行描述，組間比較采用Shapiro-Wilk 檢驗，球形檢驗結(jié)果P＞0.05 時采用一元方差分析進行檢驗，P≤0.05 時采用多元方差分析進行檢驗；時間效應(yīng)、交互效應(yīng)和組間效應(yīng)采用重復(fù)測量方差分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年髖部骨折手術(shù)病人平衡能力比較 兩組老年髖部骨折手術(shù)病人平衡能力比較結(jié)果見表3。不考慮分組，術(shù)后不同時間BBS 評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明不考慮施加干預(yù)的情況下，隨著時間增加，BBS 評分逐漸提高；不考慮時間，試驗組和對照組BBS 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明不考慮時間效應(yīng)的情況下，試驗組BBS 評分高于對照組；兩組病人不同時間BBS 評分交互效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明施加干預(yù)與時間對BBS 評分存在交互作用。

表3 兩組老年髖部骨折手術(shù)病人平衡能力比較（±s）單位：分

表3 兩組老年髖部骨折手術(shù)病人平衡能力比較（±s）單位：分

注：F 時間=51 315.41，P 時間＜0.01；F 組間=4 660.78，P 組間＜0.01；F 交互=1 536.45，P 交互＜0.01。

組別對照組試驗組F 值P術(shù)后4 周44.02±1.23 51.65±1.59 165.76＜0.01例數(shù)34 34術(shù)后1 周11.80±2.11 24.63±1.77 2 193.13＜0.01術(shù)后2 周21.12±1.96 42.40±2.57 1 200.33＜0.01

2.2 兩組老年髖部骨折術(shù)后病人行走能力情況比較 兩組老年髖部骨折術(shù)后病人行走能力情況比較結(jié)果見表4。不考慮分組，術(shù)后不同時間起立-步行計時測試時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明不考慮施加干預(yù)的情況下，隨著時間延長，起立-步行計時測試時間有不斷降低的趨勢；不考慮時間，試驗組和對照組起立-步行計時測試時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明不考慮時間效應(yīng)的情況下，試驗組起立-步行計時測試時間少于對照組；兩組病人不同時間起立-步行計時測試時間交互效應(yīng)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明施加干預(yù)與時間對起立-步行計時測試時間存在交互作用。

表4 兩組老年髖部骨折術(shù)后病人行走能力情況比較（±s）單位：s

表4 兩組老年髖部骨折術(shù)后病人行走能力情況比較（±s）單位：s

注：F 時間=425.59，P 時間＜0.01；F 組間=137.63，P 組間＜0.01；F 交互=17.724，P 交互＜0.01。

組別對照組試驗組F 值P術(shù)后4 周22.68±5.36 10.25±3.94 165.76＜0.01例數(shù)34 34術(shù)后1 周35.05±2.93 33.60±1.68 2 193.13＜0.01術(shù)后2 周30.40±5.56 21.98±4.89 1 200.33＜0.01

3 討論

3.1 漸進式平衡訓(xùn)練方案可以提高老年髖部骨折術(shù)后病人平衡功能 表3 顯示，采用BBS 對病人術(shù)后1周、2 周、4 周的平衡能力進行評估，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨著時間推移，兩組病人平衡能力逐漸提高，試驗組的恢復(fù)速度快于對照組。對兩組病人干預(yù)后情況進行比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 周，對照組病人平衡能力整體處于中等水平（BBS 均分處于20～40分），部分病人平衡能力已基本恢復(fù)正常，能夠進行一定的日常生活活動，而試驗組病人整體具有良好的平衡能力（BBS 均分處于41～56 分），說明漸進式平衡訓(xùn)練能夠顯著加快病人康復(fù)速度，促使其平衡能力盡快恢復(fù)。術(shù)后4 周，對照組病人和試驗組病人整體均具有良好的平衡能力（BBS 均分處于41～56 分），但兩組比較，試驗組評分仍高于對照組，說明漸進式平衡訓(xùn)練可以提升病人術(shù)后平衡功能。其原因可能是漸進式平衡訓(xùn)練遵循循序漸進原則，方法簡單易掌握，老年人接受程度較好，且其中的髖部訓(xùn)練時間和力度均在老年病人可以承受的范圍之內(nèi)，且每項訓(xùn)練針對不同的平衡肌肉群，有利于恢復(fù)肌群肌肉力量，改善病人術(shù)后平衡能力。漸進式平衡訓(xùn)練方案從核心肌力開始訓(xùn)練，逐漸過渡到平衡訓(xùn)練，再追蹤到居家訓(xùn)練，注重病人及家屬的心理變化，突出照護者的重要性及敏感性。我國現(xiàn)有的康復(fù)體系及康復(fù)機制顯示，盡管能夠借助機體所具有的康復(fù)能力或通過鍛煉等手段改善病人的平衡能力，但其整體恢復(fù)速度較慢[8]，本研究中試驗組通過漸進式平衡訓(xùn)練方法對病人進行術(shù)后干預(yù)，能夠加快病人平衡能力恢復(fù)速度，促進其心理健康及身體健康。已有研究結(jié)果顯示，將常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練聯(lián)合使用，可以增強病人平衡能力，但已有研究未做到循序漸進和個性化[9]。

3.2 漸進式平衡訓(xùn)練方案可以提高老年髖部骨折術(shù)后病人的行走能力 表4 顯示，采用起立-步行計時測試對病人術(shù)后1 周、2 周、4 周的行走能力進行評估，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究顯示，隨著時間延長，試驗組起立-步行計時測試時間下降幅度大于對照組。提示漸進式平衡訓(xùn)練可以提高老年病人的行走能力。原因可能為漸進式平衡訓(xùn)練方案嚴(yán)格按照循序漸進的原則，科學(xué)、合理地指導(dǎo)病人進行鍛煉，核心肌力訓(xùn)練，如坐位訓(xùn)練、足尖/足跟抬起訓(xùn)練等是在為病人下床做準(zhǔn)備，從而使病人實現(xiàn)安全離床。離床后，屈膝半蹲訓(xùn)練、健肢單腿站立和行走訓(xùn)練等可以鍛煉病人平衡能力[10]，提高病人日常穩(wěn)定行走的技巧，增加病人離床的自信心[11]，提高病人進行功能鍛煉的依從性。有學(xué)者將構(gòu)建的漸進式平衡訓(xùn)練方案應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，結(jié)果顯示可以有效改善病人活動能力［12］，與本研究結(jié)果相似。

4 小結(jié)

本研究將漸進式平衡訓(xùn)練方案應(yīng)用于老年髖部骨折術(shù)后病人，引導(dǎo)病人循序漸進地進行核心肌群及平衡功能訓(xùn)練，并積極進行康復(fù)訓(xùn)練，提高了病人平衡能力和行走能力。